Nepravidelný srdeční tep a poruchy srdečního rytmu: Jaké jsou příčiny? Rozlišení a projevy

Charakteristika

Poruchy srdečního rytmu se odborně nazývají arytmie nebo také dysrytmie.

Existuje velké množství různých možných arytmií. Některé jsou spojeny s pravidelnou, jiné s nepravidelnou srdeční akcí.

Normální srdeční frekvence je 72 tepů za minutu (rozmezí je od 60 do 100/min).

Základní klinické rozdělení arytmií:

• Bradyarytmie - pomalá srdeční frekvence pod 50 až 60 tepů za minutu
• Tachyarytmie - srdeční frekvence je vyšší než 100/minutu

V pozadí vzniku arytmií může být porucha tvorby, ale také porucha vedení vzruchu. Někdy se také jedná o kombinaci obou těchto poruch.

Trocha anatomie a fyziologie - převodní systém srdce

Převodní systém srdce je soubor specializovaných částí myokardu (srdečního svalu), které zajišťují vznik a šíření samotného vzruchu. Myokard tedy ke své rytmické činnosti nepotřebuje nervy. Ty za normálních okolností pouze ovlivňují (zrychlují nebo zpomalují) činnost srdce.

Převodní systém se svou strukturou příliš neliší od ostatních částí myokardu.

Zahrnuje následující části:

• Nodus sinoatrialis (sinoatriální uzel) - sinusový uzel, základní útvar umístěný v pravé síni, udává rytmus srdce
• Nodus atrioventricularis (atrioventrikulární uzel) - nachází se v přepážce (septu) srdce.
• Spojení z nodus sinoatrialis - do atrioventrikulárního uzlu
• Fasciculus atrioventricularis - svazek, který prochází z nodus atrioventricularis do komorového septa, kde se dělí na pravé a levé rameno
• Ramena se dále dělí na tzv. Purkyňova vlákna, která pokračují do myokardu až k vlastním buňkám

Za normálních okolností se vzruch průběžně vytváří v sinoatriálním uzlu. Šíří se převodním systémem k buňkám pracovního myokardu, což vede ke kontrakci. Takto se zjednodušeně vysvětluje činnost srdce.

Rozdělení arytmií

Některé z výše uvedených arytmií jsou s pravidelným rytmem, jiné s nepravidelným rytmem.

Bradyarytmie (spojené s pomalou srdeční akcí) se dělí na:

• Sinusovou bradykardii - existuje základní pravidelný rytmus s frekvencí menší než 60/min
• Syndrom chorého sinu (sick sinus syndrom) - trvalá nebo přerušovaná sinusová bradykardie nebo blokáda sinoatriálního uzlu
• Syndrom karotických síní - při dráždění karotických síní
• Maligní vazovagální synkopa
• Poruchy AV vedení - AV blokáda I., II. a III. stupně

Extrasystoly (předčasné stahy) se dělí na:

• Síňové - původ v síních
• Junkční - vznikající v tzv. junkční oblasti převodního systému
• Komorové - vznikající v komorovém myokardu

Tachyarytmie (spojené s rychlou srdeční akcí) se dělí na:

• Supraventrikulární tachyarytmie - patří sem fibrilace síní (AF/FiA), flutter síní (AFL) nebo AV reentry tachykardie (AVRT)
• Komorové tachyarytmie - patří sem komorová tachykardie (VT/KT), ale také komorová fibrilace (VF)
• Zrychlený idioventrikulární rytmus (AIVR)
• Parasystolie

Příčiny

Arytmie mohou vznikat v důsledku:

1. Změny vnitřního prostředí (změna hladiny elektrolytů, např. hypokalémie - snížená hladina draslíku v krvi)
2. Poruchy hormonální rovnováhy (tyreotoxikóza)
3. Účinku některých léků (tricyklická antidepresiva, ...)
4. Strukturálního poškození srdce - stavy po infarktu, chlopenní vady...

Arytmie mohou výjimečně vznikat i u zcela zdravých jedinců (bez poškození srdce). Arytmie jsou však častěji projevem srdečního onemocnění. Proto je velmi důležité odhalit strukturální poškození srdce, pokud je přítomno. Od toho se odvíjí i cílená léčba arytmie.

Elektrolyty a srdeční funkce

Draselné ionty (K+) významně ovlivňují membránové potenciály, zatímco vápenaté ionty (Ca2+) hrají roli při aktivaci svalové kontrakce. Je tedy zřejmé, že koncentrace těchto dvou iontů v krvi i v extracelulární tekutině (v okolí buněk) má pro činnost srdce zásadní význam.

Příliš mnoho draslíku (hyperkalémie) vede ke zpomalení srdeční frekvence, dokonce k roztažení celého srdce. Zároveň může vysoká koncentrace tohoto minerálu vést k nepravidelnému rytmu nebo dokonce k srdeční zástavě.

Nadbytek vápenatých iontů má na srdce opačný účinek než zvýšená koncentrace draslíku. Přímým působením Ca2+ vznikají tzv. spastické stahy (nepřirozené stahy srdečního svalu). Naopak nedostatek vápníku (hypokalcemie) vede k srdeční slabosti.

Projevy

Bradyarytmie se nejčastěji projevují synkopou, tj. náhlou ztrátou vědomí v důsledku změn krevního tlaku. Právě arytmie vede ke snížení krevního tlaku. Může se také vyskytnout stav, kdy pacient pociťuje slabost, pocit na omdlení nebo závratě. Jinak je přítomna únava a námahová dušnost.

Tachyarytmie může být odhalena občasným bušením srdce, pocitem rychlého bušení. Někdy je spojené se svíráním na hrudi. Jindy je přítomna bolest srdce nebo dušnost.

Subjektivní vnímání arytmie však není příliš diagnostické a u jednotlivých pacientů se liší. Nepodává informaci o možné závažnosti probíhající arytmie.

Někteří pacienti mylně interpretují bolest páteře jako možnou dysrytmii. Někdy však může bolest vyzařující z hrudní páteře do hrudní kosti imitovat srdeční onemocnění. Také Tietzeho syndrom (bolestivé zduření žeberních chrupavek) může imitovat arytmii.

Diagnostika

Základem správné a přesné diagnózy je anamnéza. Hledáme subjektivní příznaky, které pacient pociťoval nebo stále pociťuje. Zjišťujeme také, zda došlo k náhlému nástupu obtíží.

Lékař také zjišťuje, zda se v anamnéze vyskytlo nějaké srdeční onemocnění nebo zda se pacient s takovým onemocněním léčil. Může se jednat o infarkt myokardu v anamnéze nebo o chlopenní vadu v anamnéze apod.

Následné fyzikální vyšetření lékařem nám může říci, zda arytmie nemohla být způsobena např. poruchou štítné žlázy (zvětšení štítné žlázy). Fonendoskop může odhalit některé chlopenní vady apod.

Hodnocení pulzu pohmatem patří k základním vyšetřením. Z pohmatu pulzu na zápěstí může lékař zjistit nejen sílu, rychlost, ale i případnou nepravidelnost srdeční akce.

Díky vyšetření krve můžeme zjistit změny elektrolytů (minerálů v krvi), které mohou také vést k dysrytmii.

Zlatým standardem v diagnostice arytmie je EKG (elektrokardiografie). Díky této diagnostické metodě může lékař zjistit poruchy rytmu, ať už pravidelné, nebo nepravidelné. V některých případech se používá také EKG při zátěži nebo Holterovo monitorování srdeční akce.

CT angiografie nebo echokardiografie se používá k odhalení strukturálních změn srdce, které mohou vést k dysrytmiím.

Prevence a léčba

Základním preventivním opatřením proti vzniku jakékoli arytmie je správná životospráva. Do správné životosprávy patří pravidelný spánek, vhodná strava a fyzická aktivita.

V některých případech souvisí ochrana před obezitou se změnou stravování a také se zařazením sportu, zejména aerobní aktivity.

Vhodná je strava s nízkým obsahem nasycených mastných kyselin a nízkým obsahem cukrů. Taková strava zabraňuje rozvoji aterosklerózy, která může vést k infarktu myokardu. Doporučuje se také dostatečný příjem vlákniny a antioxidantů v podobě ovoce a zeleniny.

Pohyb je klíčem k lepší pohyblivosti končetin a páteře, ke zlepšení vitální kapacity plic a k posílení celého kardiovaskulárního systému.

Vhodné jsou aerobní sportovní aktivity, které spalují tuky. Pokud to zdravotní stav a tělesná konstituce dovolí, je vhodné zařadit do každodenních aktivit běh a plavání.

Preventivní vliv na myokard může mít i oxygenoterapie, tedy léčebné dýchání vzduchu s vyšší koncentrací kyslíku. Vhodné jsou proto i lázeňské pobyty v horském prostředí spojené s procházkami.

Důležité je naučit se zvládat stres. K tomuto účelu lze využít psychoterapii nebo autogenní trénink.

Léčba dysrytmií se dělí na farmakologickou a nefarmakologickou.

Při pomalé srdeční akci se lékař přiklání k léčbě atropinem nebo jinými léky. Tyto léky nejen zrychlují, ale také upravují srdeční akci.

Pro tachyarytmie existuje řada léků ze skupiny antiarytmik. Dělí se do čtyř tříd, které různým způsobem zasahují do terapie konkrétní arytmie. Mezi tyto přípravky patří například prokainamid, fenytoin, metoprolol, amiodaron, verapamil.

Zvláštní postavení mají digoxin a adenosin. Digoxin se používá ke kontrole komorových reakcí při fibrilaci síní a adenosin při léčbě záchvatu supraventrikulární tachykardie.

Z nefarmakologické léčby arytmií hrají roli tzv. vagové manévry. U některých arytmií pomáhá náhlé podráždění bloudivého nervu.

Doporučuje se Valsavův manévr nebo masáž krčních dutin. Jedná se tedy o přístupy, které fyzicky provádí lékař, bez medikace. Manévry se provádějí vleže u pacienta.

Elektrická defibrilace neboli kardioverze vede k obnovení normálního srdečního rytmu elektrickým výbojem z externího defibrilátoru.

Používá se také metoda implantace implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) do podklíčkové krajiny. Při komorové tachyarytmii se přístroj aktivuje. Při fibrilaci komor přístroj automaticky spustí defibrilační výboj o vyšší frekvenci.

Další léčebnou metodou používanou při léčbě bradyarytmií je kardiostimulace. Používá se k vyvolání kontrakce srdečního svalu pomocí elektrických impulsů nadprahové intenzity. Může být dočasná nebo trvalá.

Katetrová ablace se používá k léčbě celého spektra arytmií. Používá se radiofrekvenční proud, který lékaři umožní zničit substrát dysrytmie.

Provádí se také chirurgická ablace. Chirurgická ablace spočívá v chirurgickém odstranění substrátu arytmie poté, co byl přesně lokalizován pomocí intraoperačního mapování.

Pro pacienty s arytmií je vhodná také balneoterapie, tj. léčba prostřednictvím lázní. Pacient však musí být dlouhodobě kompenzován a stabilizován. Může být zařazen do rehabilitačního plánu v kombinaci s vodoléčbou nebo plynovou injekční terapií.

Antiarytmika se obvykle užívají doživotně.

Domácí léčba

Fytoterapie má své přednosti v domácí léčbě.

Z dostupných bylin je v přírodě běžný hloh, který má vazodilatační účinky. Zlepšuje průtok krve myokardem až o 80 %. Medvědí česnek a jmelí mohou mít rovněž příznivé účinky při poruchách rytmu.

Kozlík lékařský by mohl najít uplatnění při potížích s nepravidelným srdečním rytmem. Měsíček lékařský je účinný při záchvatech tachykardie.

O kombinaci těchto bylin společně s antiarytmiky i dalšími léky, které pacient užívá, je vhodné se poradit s kardiologem.

Nepravidelný srdeční tep je typ arytmie, při které srdeční sval nepracuje pravidelně. Může být pomalý, rychlý nebo spojený s extrasystolou. Dysrytmie lze léčit.