Plicní embolie: Proč vzniká, jak se projevuje, zjišťuje a léčí?

Plicní embolie je akutní, čili náhle vznikající stav, při kterém nastává ucpání plicních tepen. Nejčastější příčinou ucpání cévy je tromboembolická choroba. Trombus, čili krevní sraženina, se uvolní, vzniká embolus. Ten pochází zejména z cév dolních končetin a pánve.

Tromboembolická nemoc (TEN) vzniká hlavně jako následek imobilizace člověka nebo jedné dolní končetiny.

Rizikem jsou zejména pooperační stavy. Například po výměně kyčelního či kolenního kloubu, ale i při znehybnění dolní končetiny dlahou, sádrou při zlomenině.

Samozřejmě, existují i jiná onemocnění, která mohou být původcem trombózy, a to například flebotrombóza dolních končetin. Kromě krevní sraženiny bývá uzávěr cév způsoben i jiným materiálem.

Překážku v plicních cévách může způsobit:

• krevní sraženina, trombus, po uvolnění embolu
• vzduch
• tuk
• plodová voda
• nádor

Embolie plic je třetím nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním. A to po hypertenzi a ischemické chorobě srdeční (ICHS). Stejně je také velkým rizikovým faktorem i příčinou nemocnosti a smrti. Uvádí se, že úmrtnost neléčené plicní embolizace je až 30 %.

Včasná diagnóza a rychlá léčba toto procento snižuje na 2 až 8 %.

V minulosti se uvádělo rozdělení plicní embolie na základě rozsahu uzávěru cévy. V dnešní době se určuje plicní embolie podle rizika časné mortality. Obě dělení uvádíme v tabulce.

Nejčastěji vás zajímá:
Co je to, proč vzniká a jak se projevuje?
Jak se dá zjistit a vyléčit?
Jaké má komplikace a čím ohrožuje člověka?
Tyto a jiné zajímavé informace jsou uvedeny v článku...

Rozdělení plicní embolie v tabulce

Tromboembolická nemoc, co to je?

Tromboembolická nemoc (TEN) je chorobný proces, který vzniká přítomností trombu nebo embolie v cévách. Má dvě podjednotky, a to plicní embolii a trombózu hlubokých žil. Trombóza hlubokých žil vzniká v horních či dolních končetinách nebo v pánvi.

Nejčastější příčinou embolizace je právě hluboká žilní trombóza dolních končetin. Jinou oblastí je trombóza cév pánve, ledvin, nebo v průběhu dolní duté žíly. Krevní sraženina, čili embolus, může způsobit i uzávěr cév v břišní dutině či v horní končetině.

Závažný stav je cévní mozková příhoda.

Plicní embolie je život ohrožující stav. Přičemž její nejčastější příčinou je hluboká trombóza dolních končetin. Embolus, který se vytvoří v cévách dolních končetin, cestuje v krevním řečišti a ucpává plicní tepny neboli větve arterie pulmonale, označuje se také jako plicnice.

Trombus má nejfrekventovanější původ v cévách dolních končetin.

Vytvořit se může i v cévách horních končetin, či dokonce i v pravé části srdce. Krevní sraženina se vytváří i ve změněné cévě, jako se stává při křečových žilách.

Příčina vzniku embolizace do plicnice je především tromboembolická nemoc.

Ta zastupuje až 85 % případů embolizace. Nicméně, existují i jiné materiály, které mohou být za uzavřením průsvitu cévy. A to je tuková tkáň, vzduch, plodová voda nebo nádorové buňky.

Při trombóze, a tedy také při embolii do plic, se uvádějí predisponující faktory, které jsou zejména při jejich vzájemné kombinaci příčinou vzniku obtíží. Označují se také jako Virchowova trias. Odhalení přítomnosti rizikových faktorů je klíčové v následných preventivních opatřeních.

Kromě toho existují společné rizikové faktory vzniku embolie do plic. Ty mohou být vrozené či získané.

Trombóza vzniká jako součinnost více faktorů, označují se také jako Virchowova trias:

• změna koagulačního mechanismu, čili srážení krve
• porušení vnitřní sliznice cév – endotelu
• zpomalení proudění krve 
  • změna cévy jako při varixech, zánětu
  • při srdeční arytmii
• součinný je i momentální stav fibrinolytického systému

Rizikové faktory, které jsou nejčastější příčinou vzniku tromboembolické nemoci, v tabulce

Krevní sraženina, trombembolus, nebo jiný materiál putuje cévami, dokud nevytvoří překážku v proudění krve, tedy obstrukci v plicním řečišti. Vznik obtíží a obraz masivní plicní embolie u zdravého člověka utváří zavření 50 % plicních cév.

Embolus vytvoří překážku v povodí arterie pulmonalis. Podle rozsahu a omezení proudění krve dochází k narušení plicní cirkulace. Zhoršená plicní cirkulace je následkem snížení venózního návratu do levého srdce.

Krev se v nižší míře vrací z pravé strany krevního oběhu do levého srdce, což způsobuje snížený tlak ve velkém oběhu. Ale i zvýšený tlak v pulmonální arterii (plicní hypertenze) a v pravém srdci. Ten je příčinou přetížení pravého srdce.

Pokud je rozsah embolizace velký, jako například při obstrukci kmene arterie pulmonalis, člověk náhle umírá. V případě, že se vyskytují u osoby opakované, ale malé embolizace, nastává chronické přetížení pravého srdce, plicní hypertenze, a později i dilatace pravé komory.

K embolizaci dochází převážně z důvodu hluboké žilní trombózy dolních končetin. Ta se může mít proximální nebo distální formu. Přičemž proximální je lokalizovaná nad kolenem, a to zejména z femorální (44,1 %) a iliakálně-femorální trombózy (13,5 %). Celkově se v případě neléčení dá očekávat 50% riziko embolie.

Distální, tedy z cév holeně, je například trombóza v oblasti lýtka. Při této formě uvádí, pokud nedojde k včasné léčbě, riziko od 5–25 %. Asi v 5,1 % případů je zdrojem embolizace pravé srdce.

U až 33,9 % případů, u kterých proběhla pitva, nebyl objasněn zdroj embolizace.

Krevní sraženina naléhá na stěnu cévy a některé tromby na ní drží lépe. Jiné jsou nestabilní a ve většině případů se po mechanickém tlaku uvolňují do krevního řečiště. Příkladem zvýšeného tlaku je kašel, tlačení na stolici, čili defekace, ale i zvracení. Nebo i rychlé postavení se.

Příznaky plicní embolie jsou závislé na rozsahu postižení krevního řečiště.

Při uzavření cévy dochází k narušení průtoku krve v postižené části plic. Kromě toho může nastat i infarkt plicní tkáně, a to tehdy, pokud je poškozené cévní zásobení plic (méně než 10 % případů).

V některých případech může probíhat i asymptomaticky, celkový klinický obraz však závisí na několika faktorech:

• rozsah obstrukce
• velikost embolie
• čas vývoje
• stav srdečně cévního systému

Typicky se při plicní embolii vyskytují příznaky, jako je dušnost, zrychlená dechová frekvence, přidružit se může bolest na hrudi. Zároveň stoupá i srdeční frekvence. Mezi ostatní přidružené příznaky, které mohou vést k diagnóze patří kašel, vykašlávání krve a také kolaps.

Tabulka uvádí procentuální zastoupení typických příznaků při plicní embolii

Při masivní plicní embolii dochází k narušení hemodynamiky, zvyšuje se krevní tlak v plicích. Ten je zátěží pro pravé srdce. Pravé srdce selhává. Následkem sníženého návratu krve do levého srdce klesá krevní tlak ve velkém oběhu. Výsledkem bývá kardiogenní šok. Rizikem při porušeném zásobení srdce krví je vznik infarktu srdečního svalu.

Při masivní formě plicní embolie se přidružují i příznaky jako:

• zvýšené pocení
• bledost
• snížený krevní tlak
• tachykardie
• poruchy rytmu – cválavý rytmus
• plicní hypertenze
• akutní dilatace pravé komory
• zvýšený centrální žilní návrat, ten je vidět na zvýšené náplni krčních žil
• porucha vědomí, kolaps

Neléčená masivní plicní embolie je vysokým rizikem úmrtí.
Léčená embolie má 20procentní riziko úmrtí.
Náhlá smrt nastává přibližně v 10 % případů.

V rámci jiných příznaků může nastat zmodrání pokožky – cyanóza. Ta může být přítomna nejdříve na periferii, ale v dalším průběhu i centrálně, čili zmodrají rty i sliznice. Člověk může mít strach ze smrti, což se odborně označuje jako horror mortis.

Přidružit se může také škytavka, čili singultus. Postižený může pociťovat tíhu na žaludku, zvrací. Při chronickém typu jsou i otoky dolních končetin či zvýšená únavnost a celková slabost člověka. Kolaps může být prvním příznakem onemocnění. Při tom může člověku odejít samovolně moč a stolice.

Submasivní embolie má méně závažné potíže. Ale i tato se vyznačuje dušností či bolestí za hrudní kostí. Při tomto typu nejsou přítomny známky šoku. Uzávěr cév je méně než 50 %.

Jinou formou je sukcesivní plicní embolie, která je typická opakováním embolizace menších sraženin. Označuje se také jako recidivující forma. Její výskyt se uvádí asi 29 %. Velmi často se zaměňuje za jiné onemocnění plic nebo srdce.

Příznaky plicní embolie na jednom místě:

• náhle vzniklá dušnost
• bolest na hrudi
• kašel
• vykašlávání krve
• bledost
• pocení
• strach ze smrti
• upadnutí do mdlob
• zrychlené dýchání
• zvýšený puls
• snížený krevní tlak
• kardiogenní šok
• cyanóza
• zmatenost
• hluboká žilní trombóza DK
• horečka nad 38,5 °C

Diagnostika embolie plic je usnadněna typickým průběhem. Ten ale není přítomen v každém případě. Někdy dojde i k diagnostickým omylům a embolie se zaměňuje s jiným onemocněním. A to například s bronchopneumonií, infarktem myokardu či se srdečním selháním.

Podezření na diagnózu musí padnout při výskytu obtíží spolu s přítomnou flebotrombózou a pozitivitě zvýšených D-dimerů (více než 500 jednotek). Samozřejmě, při vyšetření se odebírá anamnéza a sleduje se klinický průběh. Přičemž onemocnění v některých případech může mít téměř asymptomatický průběh. Na druhou stranu, prvním příznakem onemocnění může být náhlá smrt.

Mezi základní vyšetřovací metody se řadí angiopulmografie, při níž se do cévy zavede katétr. Následně se podává kontrastní látka. Vyšetření odhalí výpadek prokrvení cév, velikost, tvar a počet embolie. Dále je to CT, Angio CT, spirálové CT. Použít lze i perfuzní scintigrafie, ventilační perfuzní scan nebo RTG hrudníku.

Při vyšetřování se provádí i EKG. Na EKG jsou známky přetížení pravého srdce, tachykardie, ovšem, až 18 % pacientů s embolizací do plicnice má normální EKG. EKG je důležité i pro vyloučení infarktu srdečního svalu.

Doplňuje se ECHO, USG, přesněji duplexní ultrazvuk žil dolních končetin. Odebírá se i krev na laboratorní vyšetření, kde se hodnotí krevní plyny, ale i ostatní základní krevní vyšetření. Při diagnostice musí vyloučit jiné onemocnění, jako je například infarkt srdce, astma, pneumotorax, bronchopneumonie, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN).

Průběh plicní embolizace může být různý. Záleží to na velikosti embolu a rozsahu uzavření cévního řečiště. Může mít lehký či typický průběh. Vyskytují se ale i asymptomatické formy.

Nicméně masivní plicní embolie má závažný průběh s přítomností narušení hemodynamiky a s kardiogenním šokem.

Zajímavé informace:
Uvádí se výskyt u přibližně 0,5–1/100 000 obyvatel Evropy.
Neléčená tromboembolie má vysoké riziko opakování (recidivy).
Včasná antikoagulační léčba snižuje riziko úmrtí na toto onemocnění až o 75 %.

V případě neléčení může skončit smrtí. Člověk může upadnout do mdlob, kdy má krátkodobou poruchu vědomí. Nejzávažnějším průběhem je náhlá smrt, a to i jako první příznak akutní masivní plicní embolie u dosud zdravého člověka.

Mezi dlouhodobé projevy patří chronická tromboembolická plicní hypertenze, cor pulmonale, dilatace, čili rozšíření pravého srdce. Závažné jsou i opakované plicní embolie. Těžší průběh má onemocnění u lidí, kteří jsou dlouhodobě léčeni kvůli jinému srdečnímu či plicnímu onemocnění.