Co je vzteklina? Jak se šíří a projevuje u člověka? + Očkování

Vzteklina je jednou z infekčních nemocí, které postihují nervový systém. Patří mezi tzv. antropozoonózy. To znamená, že se na člověka přenáší infekční cestou z nakaženého zvířete.

Onemocnění je způsobeno virem, který patří mezi tzv. lyssaviry. Virus vztekliny je rozšířen všude na světě. Výskyt je hlášen z více než 150 zemí všech kontinentů. Jedinou výjimkou je Antarktida.

Ve středověku byla tato nemoc považována za posedlost démonem nebo za nemoc způsobenou vesmírnými jevy. Její infekční povahu objasnil až Georg Gottfried Zinke v roce 1804, když pomocí slin přenesl nemoc z nemocného psa na zdravého.
Největší objev učinil Louis Pasteur v 19. století. Prokázal virového původce nemoci a byl jedním ze dvou tvůrců první účinné vakcíny proti vzteklině.

Na vzteklinu ročně umírá přibližně 60 000 lidí, především v rozvojových zemích Afriky a Asie. Až 40 % všech případů vztekliny tvoří děti mladší 15 let.

Nejtypičtějším způsobem přenosu je pokousání psem, zejména ve venkovských oblastech.

Vzteklina = latinsky rabies.

Podle WHO (Světové zdravotnické organizace) je výskyt vztekliny v Evropě za posledních 10 let (2010–2019) stabilní. V roce 2019 WHO označila země jako Rusko a Moldavsko za endemické pro vzteklinu psů a Turecko za endemické pro vzteklinu lidí.

Virus vztekliny patří do rodiny lyssavirů. Je charakteristický svou tzv. ekologickou asociací, tj. má tendenci náležet pouze určitému druhu savců. Tito savci pak působí jako přenašeči viru na člověka.

Naprostá většina případů nákazy člověka je způsobena pokousáním infikovaným psem.

Z volně žijících zvířat jsou nejčastějšími hostiteli vlci, lišky, potkani, křečci, tchoři, veverky, kočky, králíci a skot.

Ke specifickému způsobu nákazy patří kousnutí netopýrem. V poslední době se jedná o velmi častý způsob přenosu. Virus vztekliny získaný právě po kousnutí netopýrem je vysoce infekční. Velmi rychle se množí v místě vstupu, tj. v ráně po kousnutí.

Vzácnými cestami přenosu jsou například transplantace orgánů, nejčastěji po transplantaci rohovky. Nákazy byly popsány také po požití infikovaného masa, přes poraněnou kůži nebo sliznice, vdechnutím aerosolů v laboratoři nebo dokonce pobytem v jeskyni s vysokým počtem netopýrů, kteří byli nakaženi virem vztekliny.

Jedná se o neurotropní virus, který postihuje nervy a šíří se jimi.

Jakmile se dostane do těla, rychle se množí v místě inokulace (kousnutí, vdechnutí, rohovka). Šíří se podél dlouhých výběžků nervových buněk, tzv. axonů. Šíří se oběma směry a vysokou rychlostí, která dosahuje až 3 mm/hod.

Na své cestě do centrálního nervového systému (mozku a míchy) se virus váže na nervosvalové ploténky v příčně pruhovaných svalech (svalech ovládaných vůlí), ale také na jemná nervová zakončení v kůži, rohovce a slinných žlázách.

Virus se zaměřuje na míchu a mozek, kde způsobuje závažné onemocnění zvané encefalomyelitida. Jedná se o pokročilé stadium onemocnění, které může skončit nekrózou (odumřením) nervových buněk.

Virus se množí v míše, hipokampu, mozkovém kmeni, mozečku. Odtud se odstředivým přenosem šíří prakticky do všech inervovaných orgánů těla.

Příznaky vztekliny se po nakažení nemusí vždy objevit. Pokud se však objeví, je vzteklina téměř vždy smrtelná.

Mezi příznaky první fáze onemocnění patří

• horečka
• malátnost
• bolest hlavy
• nevolnost
• bolest v krku
• zánět horních cest dýchacích
• úzkost a podrážděnost

Postupem času se začnou objevovat o něco závažnější a specifičtější příznaky

• citlivost na vítr, silné světlo a hluk
• přecitlivělost na bolest, teplo a chlad
• nepřirozeně rozšířené oční zornice
• zmatenost
• změny chování a osobnosti
• svědění a brnění v místech, kde virus pronikl do těla

Příznaky druhé fáze vztekliny jsou závažnější a typické pro tuto infekci

• zmatenost a nadměrná aktivita
• zvýšená úzkost a strach pacienta, které se střídají s melancholií
• nekoordinované pohyby očí
• asymetrické rozšiřování a zužování zornic, laterálně asymetrické
• bolestivá rohovka
• ochablé svalstvo v okolí skusu, např. na obličeji
• inkontinence moči a stolice nebo naopak zácpa
• arytmie způsobená postižením důležitých mozkových center
• zvýšená dechová frekvence střídající se s dušností
• diabetes insipidus – syndrom nadměrného vylučování moči spojený s neustálou žízní
• zvýšené slinění
• nadměrné pocení
• piloerekce – vzpřímené ochlupení
• fotofobie – přecitlivělost na světlo
• priapismus – bolestivá spontánní erekce bez sexuálního podnětu
• spontánní ejakulace

Velmi charakteristickým projevem vztekliny u lidí je hydrofobie. Pacient není schopen polykat tekutiny v důsledku křečí svalů hrdla, které jsou zodpovědné za polykání a dýchání. Náhlá křeč těchto svalů může způsobit dušení a nakonec smrt pacienta.

Příznaky ve třetí, závěrečné fázi

• horečka je téměř vždy přítomna a nereaguje na antipyretika
• ochrnutí téměř všech svalů
• polykání je možné, ale s velkými obtížemi
• otupělost až ztuhlost celého těla
• kóma
• selhání periferních nervů

Smrt je způsobena udušením v důsledku úplného ochrnutí dýchacích svalů.

Příznaky neklasické formy

• myoklonus – nepravidelné záškuby svalů končetin
• hemiparéza – ochrnutí poloviny těla
• rotační závratě
• záchvaty
• halucinace
• přerušovaná noční agitovanost

Diagnóza vztekliny je založena především na klinickém podezření na tuto infekci.

Nejprve se posuzují epidemiologická kritéria a expozice nebo pokousání zvířetem v endemické oblasti vztekliny.

Po tomto zvážení a vyslovení podezření na infekci vzteklinou začíná náročné diagnostické vyšetření.

Existuje několik moderních laboratorních metodik, které mohou potvrdit přítomnost viru.

Za zlatý standard v diagnostice vztekliny je považován test na přímé fluorescenční protilátky (DFA). Přímý rychlý imunohistochemický test (dRIT) je drahý, ale velmi účinný. Je stejně spolehlivý jako DFA, pokud jde o specifičnost a citlivost.

Polymerázovou řetězovou reakci (RT-PCR) pro detekci RNA viru lze použít k vyšetření slin, vlasů nebo kůže obsahující vlasové folikuly, likvoru a moči.

Neurozobrazovací metody, zejména magnetická rezonance (MRI) a elektroencefalogram (EEG), jsou zvláště užitečné při diferenciální diagnostice jiných onemocnění způsobujících encefalitidu. Můžeme také posoudit rozsah postižení mozku, přítomnost otoku nebo edému mozku či krvácení do mozku.

Snímky magnetické rezonance u pacientů se vzteklinou se mohou navzájem lišit. Neexistuje žádný definitivní nález, který by potvrdil postižení mozkové tkáně vzteklinou. To je způsobeno souběžnými patologickými procesy, ke kterým dochází v důsledku globálního zánětu mozku. Mohou se vyskytnout komplikace, jako je hypoxie, šok, krvácení a další, které změní obraz magnetické rezonance po dobu trvání onemocnění.

Jak nemoc postupuje a dosahuje stadia kómatu, virus vyvolává poškození neuronů. Poškození může být viditelné jako luminální léze v mozkové tkáni. Kromě toho dochází k závažnému narušení hematoencefalické bariéry.

Nebyly zjištěny žádné rozdíly v neurozobrazovacích vyšetřeních mezi vzteklinou způsobenou pokousáním psem a netopýrem.

Změny EEG jsou nespecifické. V současné době nemají jasný diagnostický význam.

Ve většině nemocnic je k dispozici moderní diagnostické vybavení, jako je magnetická rezonance a EEG. Přesto zůstává nejdůležitějším bodem v diagnostice včasné rozpoznání klinických příznaků a podrobná anamnéza poranění nebo kontaktu se zvířetem.

Definitivní diagnóza vztekliny se stanoví ante mortem, tj. po smrti pacienta na pitevním stole. To zahrnuje přímé nebo nepřímé potvrzení přítomnosti viru ve slinách, séru, likvoru a z biopsie kůže na krku.

Virus vztekliny můžeme také zjistit post mortem ve vzorcích mozkové tkáně, které se prohlížejí pod elektronovým mikroskopem. Viditelná jsou takzvaná Negriho tělíska. Jedná se o charakteristická tělíska, která se tvoří v cytoplazmě hostitelské buňky během infekce.

Inkubační doba, tj. doba mezi kousnutím a prvním příznakem, je v průměru 20–90 dní. Ve vzácných případech může být až 1–6 let nebo i déle.

Čím delší je inkubační doba vztekliny, tím závažnější budou příznaky.

Délka inkubační doby závisí především na místě vstupu viru a na množství přeneseného viru. Důležité je také místo kousnutí.

Pokud je poranění blízko CNS, například na krku, obličeji nebo jinde na hlavě, inkubační doba se výrazně zkracuje.

Vzteklina má typický průběh ve 3 fázích:

1. První, prodromální stadium

Prodromální stadium trvá přibližně 2 až 10 dní.

Příznaky nejsou specifické. Připomínají běžnou virózu nebo chřipku.

2. Druhé stadium, excitační fáze onemocnění

Vyskytuje se u 80 % nakažených.

V této fázi jsou výrazné akutní neurologické příznaky způsobené probíhající encefalitidou, tj. akutním zánětem mozku.

Zánět postihuje mozkovou kůru, bazální ganglia a mozkový kmen. Příznaky tohoto stadia trvají několik dní až týden.

3. Třetí stadium, paralytická fáze vztekliny

Toto stadium je charakterizováno slabým ochrnutím svalů.

Existuje také tzv. tichá forma třetího stadia vztekliny. V tomto případě přichází paralýza bez předchozí excitační fáze.

V této fázi jsou nervy demyelinizované. Ztrácejí své pouzdro, a tím i svou funkci. Dochází také k úplné ztrátě axonů.

Úplná paralýza postihuje pouze 20 % případů.

4. Neklasická forma vztekliny

Zdá se, že je častější po kousnutí netopýrem. Může se ale vyskytnout i po kousnutí psem.

Je charakterizována neuropatickou bolestí spojenou s radikulární bolestí. Přítomny jsou senzorické nebo motorické deficity.

Postižený může nekoordinovaně pohybovat končetinami, zejména tou, kde byl pokousán.

Podle přehledu světové literatury přežilo symptomatickou infekci vzteklinou po 6 měsících pouze 28 pacientů. U naprosté většiny z nich se však projevily závažné neurologické následky.

Prevence

V současné době neexistuje účinná léčba vztekliny. Proto hraje v prevenci úmrtí lidí na vzteklinu klíčovou roli prevence.

Princip účinné prevence je postaven na třech hlavních pilířích:

• informovanost o nemoci a vzdělávání ohrožených osob
• zdraví psů a kontrola volně žijících zvířat
• očkování ohrožené populace

Pro lokalizaci a eradikaci ohnisek vztekliny u volně žijících zvířat je nezbytný screening nákazy vzteklinou a vytvoření aktuálních epidemiologických map.

Důležitý je dozor a veterinární kontrola, zejména toulavých psů a koček. U domácích zvířat by mělo být dosaženo 70 % vakcinace, aby se zabránilo zavlečení vztekliny z "divočiny" do domácích obydlí v blízkosti lidí.

Postexpoziční profylaxe

Pro co nejlepší šanci na uzdravení musí být pacientovi co nejdříve po kousnutí podána první dávka postexpoziční vakcíny.

Případy, kdy se pacienty podařilo zachránit po nakažení vzteklinou, jsou velmi vzácné. Doposud jsou známy pouze tři takové případy.

Patří mezi ně šestiletý chlapec z Ohia, patnáctiletá dívka z Wisconsinu a osmiletá dívka z Kalifornie.

Tito pacienti se nakazili po kousnutí netopýrem. V jednom případě šlo o škrábnutí od nakažené kočky.

O vynález postexpozičního očkování se zasloužil známý francouzský lékař. V roce 1885 provedl Louis Pasteur ve spolupráci s Pierrem Paulem Emilem Rouxem první pokus o postexpoziční očkování, který měl úspěšný výsledek.

Od té doby se k dosažení postexpoziční profylaxe používají inaktivované vakcíny vyrobené na buněčných kulturách.

U dospělých se vakcína podává intramuskulární injekcí do deltového svalu ramene. U dětí starších 2 let se aplikuje do anterolaterální oblasti stehna.

Očkování se podává celkem v pěti dávkách, a to v den kousnutí, dále 3., 7., 14. a 30. den po kousnutí.

Osoby s trvalým rizikem vztekliny by měly podstoupit aktivní imunizaci, a to ještě před nakažením. Jedná se o osoby pracující se zvířaty, žijící v endemických oblastech nebo do nich cestující. Měly by si také nechat každých 6 měsíců změřit titr protilátek a nechat se přeočkovat, pokud titr protilátek klesne pod 0,5 IU/ml.