Stenóza karotidy: Co je příčinou zúžení krkavice a jak se projevuje?

Zúžení krční tepny, čili krkavice, je rizikové z pohledu snížení a omezení prokrvení mozku. Zhoršené zásobení krví může vést k ischemii mozku – cévní mozkové příhodě.

Zúžení krkavice = stenóza karotidy.

Cévní mozková příhoda (CMP) patří mezi závažná onemocnění a řadí se na přední příčky v příčinách úmrtnosti spolu se srdečními a nádorovými onemocněními.

Z celkového počtu mozkových příhod je přibližně 85 % ischemického základu. Na zbývajících 15 % se podílí krvácení.

Ischemie mozkové tkáně = nedokrvení.

Nedokrvení mozku se projeví jako zhoršení neurologických funkcí – neurologický deficit. Přes poruchu zraku, řeči či mobility až po krátkodobou ztrátu vědomí – kolaps a bezvědomí.

Zajímavé:
85 % ischemická cévní mozková příhoda.
Nejčastější příčinou je ateroskleróza tepen.
15–20 % CMP kvůli zúžení krčních tepen.
90–95 % stenóz krkavice zapříčiní ateroskleróza.

V krátkosti o krkavici a prokrvení mozku

Mozek jako centrum nervové soustavy, myšlení a řízení musí být bez přestávky zásobený krví. Přesněji kyslíkem a energetickou složkou, kterou tvoří cukr.

Bez kyslíku a glukózy není mozek schopen vykonávat svou funkci.

Co potřebuje mozek pro svůj chod, uvádí tabulka

Krev je do mozku přiváděna dvěma hlavními tepnami, které jsou párové, tedy na pravé i levé straně těla. Jsou to...

Krční a páteřní tepna.

Arteria carotis – krční tepna. 
Arteria vertebralis – páteřní tepna. 

Krční a páteřní tepna se dále větví na menší tepny a tepénky. Společně vytvářejí cévní okruh, který má zajistit neustálé prokrvení mozku.

Okruh hlavních mozkových tepen se označuje jako Willisův okruh.

Po spotřebování živin a kyslíku je následně krev z mozku odváděna systémem žil. A to do párové vnitřní hrdelní žíly – vena jugularis interna.

Krkavice

Párová tepna, která vede krev do hlavy a zčásti i do krku. Má úsek, který se nachází v hrudníku, a vrchní kraniální část v krku směřuje do hlavy.

Krční tepny jsou dvě, a tedy pravá a levá.

Krční tepny jsou pulsující a oboustranně dobře hmatatelné na straně od průdušnice a štítné chrupavky.

Pravá vychází z truncus brachiocephalicus (plecovohlavový kmen), který vystupuje z aorty. Následně směřuje do krku.

Levá vystupuje přímo z aorty, přesněji z oblouku (arcus aortae), a směřuje nahoru do krku.

Hlavní krkavice se označuje jako:
arteria carotis communis dextra = pravá společná krkavice, 
arteria carotis communis sinistra = levá společná krkavice. 
Zkratka ACC.

Společná krkavice směřuje krkem přibližně po horní okraj štítné žlázy. V tomto místě se dělí na dvě větve. Do tohoto momentu nemá žádné jiné větve.

Krční tepna je uložena v krčním nervově-cévním svazku. Ten obsahuje cévy, jak tepnu, tak i žílu, plus bloudivý nerv a jiné nervy krku.

Společná karotida má dvě větve:

1. arteria carotis externa – vnější krční tepna ACE
   • dále se rozděluje na menší tepny, které zásobují zčásti krk a hlavu, orgány a svaly, například:
     • štítnou žlázu
     • hrtan
     • svaly krku
     • zčásti svaly šíje
     • dutinu ústní
     • obličejové svaly
     • hltan
     • a jiné oblasti, svaly a orgány hlavy mimo zásobení vnitřní krkavice
2. arteria carotis interna – vnitřní krkavice ACI
   • zásobuje
     • očnice
     • oční koule
     • oční víčka
     • hřbet nosu
     • středoušní dutiny
     • část mozkové pleny
     • hypofýzu
     • mozek

Plus.

V krkavici se nacházejí důležité tlakové receptory (presoreceptory či baroreceptory), na jejichž základě se reguluje krevní tlak. Jde o shluk nervových receptorů.

Místo je označené jako karotický sinus – sinus caroticus. Nachází se v blízkosti větvení společné krční tepny na vnitřní a vnější.

Zvýšení tlaku v daném místě způsobí pokles tlaku krve, snížení srdeční frekvence až zastavení srdeční činnosti a při trvání nad 3 sekundy i kolaps a ztrátu vědomí.

Mechanické podráždění můžeme způsobit i zvenčí.

A to například při:
Přílišném utažení kravaty,
těsným límcem,
při záklonu hlavy (mytí vlasů v kadeřnickém umyvadle),
prudkém otočení hlavy (rotaci) a záklonu.
Stisknutí krčních tepen na obou stranách krku je proto velmi nebezpečné.

Chcete vědět více o zúžení krčních tepen?
Co je jejich příčinou?
Jak se projevuje?
Jaký má průběh?
Zda se dá léčit?
Čtěte s námi dál.

Co je to zúžení krkavice?

Stenóza krkavice čili její zúžení je postižení cévy, které je odpovědné za snížení prokrvení mozku krví.

Jde o stav zúžení vnitřní krkavice – a. carotis interna.

Zmenšení průsvitu tepny a nerovnost cévní stěny jsou základem narušení proudění krve. Zhoršení proudění krve vede k tvorbě krevních sraženin.

Krevní sraženina znovu zmenšuje prostor pro proudění krve do mozku. Zároveň je rizikovým faktorem vzniku embolie.

Krevní sraženina, vytvořená na nerovném povrchu cévy, se odtrhne a putuje v krevním řečišti. Následně ucpe menší mozkovou tepnu.

Ucpání způsobí nedokrvení mozkové tkáně. To zapříčiní poruchu funkce mozku.

Embolie krevní sraženinou způsobí embolickou ischemickou cévní mozkovou příhodu.

Dle místa a rozsahu dochází k neurologickým potížím, které se mohou projevit jako porucha zraku, slepota na jedno oko, zhoršení řeči a mobility, dokonce porucha vědomí.

Nedokrvení mozku může být dočasné či trvalé. Pokud jde o trvalé přerušení prokrvení, mluvíme o mrtvici.

Mrtvice = ischemická CMP.

Dočasná forma je taková, při níž se vyskytují příznaky, avšak ty do několika hodin ustupují. Označuje se jako tranzitorní ischemická ataka, nebo také přechodná ischemická ataka, zkratkou TIA.

Příčinou stenózy karotid je nejčastěji ateroskleróza. Nicméně, na vzniku cévního zúžení se podílejí také jiné mechanismy a problémy.

Nejčastěji ateroskleróza

Ateroskleróza je pomalu, dlouhodobě progredující onemocnění tepen. Na základě kornatění tepen nastává zmenšení vnitřního prostoru cévy.

Průsvit tepny, a tedy prostor pro proudění krve, se postupem času zmenšuje.

To má za následek snížení množství krve, které je daným zúžením schopné protéci. Plus, překážka v proudění krve vytváří podmínky pro vznik sraženin.

Proces kornatění tepen začíná již v raném mládí. Dlouho však probíhá nepozorovaně. Většinou se nástup obtíží objeví ve středním věku či ve stáří.

Do stěny tepny se ukládají látky, které tam za normálních okolností nejsou. Jde zejména o tukové a jiné komponenty krve.

Ve zkratce se dá dlouhodobý děj popsat jako:

1. narušení funkčnosti endotelu – vnitřní výstelky cévy
2. hromadění lipidů – tuku
3. formování lipidového jádra
4. tvorba fibrózní čepičky
5. přidružení zánětlivého procesu
6. tvorba jizvy
7. změna proudění krve
8. ukládání krevních destiček

To ale není vše.

Zúžení cévy + ztráta elasticity cév = zhoršená schopnost regulace krevního tlaku.

Kromě mechanického zúžení je změněna cévní stěna příčinou spuštění biochemické kaskády a zánětu, která je za tvorbou krevní sraženiny na cévní stěně.

Normální stav = krev proudí v zdravých cévách nerušeně, nenaráží a nevíří se.

Ale...

Patologický = chorobný stav. Narušená a zúžená cévní stěna vytváří v toku krve překážku.

Krev se víří.

Změny v toku krve podporují tvorbu krevní sraženiny.

Nasedající krevní sraženina – trombus – zase zmenšuje prostor v cévní stěně. To znovu negativně ovlivňuje proudění krve.

Mechanismus zúžení + zhoršení proudění + formování trombu = začarovaný kruh.

Trombus částečně nebo úplně ucpává cévu.

+

Aterosklerotický plát nacházející se ve stěně cévy může prasknout. To vyvolá okamžitou reakci nasedání krevních destiček a jiných komponentů srážení krve.

Formuje se trombus. V tomto okamžiku nastává akutní forma.

Obě, ať už dlouhodobá nebo náhle vzniklá, jsou rizikové i z pohledu odtržení trombu.

Krevní sraženina se uvolní z cévní stěny. Následně putuje krví. Označuje se již jako embolus.

Embolus ucpáním menší tepny v mozku způsobí embolii. Nedokrvení části za ucpáním, okluzí, čili uzavřením tepny, není prokrvená, což způsobuje její ischemii, infarkt nebo jinak řečeno mrtvici.

Rozvíjí se ischemická cévní mozková příhoda = známý je také pojem mozkový infarkt.

Proces aterosklerózy nastává kdekoliv v lidském organismu. A to na více místech současně. Většinou není postižena pouze jedna céva.

Výzkum prokázal skutečnost, že:
Současně jsou postižena minimálně dvě či tři cévní řečiště.
Srdeční tepny a tepny dolních končetin.
V menším poměru cévy mozku a dolních končetin,
nebo tepny všech tří systémů.
Platí to zejména u lidí nad 62 let.

Podle toho, kterou část zasahuje, se projeví i jako například:

• ischemická choroba srdeční
• akutní forma = infarkt myokardu
• cévní mozková příhoda
• porucha zraku až slepota
• nedokrvení a infarkt ledviny
• u mužů erektilní dysfunkce – impotence
• postižení cév dolních končetin

Tabulka uvádí nejčastější příčiny zúžení tepny

Při rozvoji onemocnění se uvádějí některé rizikové faktory. A protože jde přednostně o aterosklerotický podnět, tak jsou pro oba problémy společné.

Rizikové faktory aterosklerózy a stenózy krční tepny:

• vysoký krevní tlak – hypertenze
• kouření
• alkoholismus
• vysoký příjem soli ve stravě
• nadměrné množství tuků v potravě
• nedostatek pohybu a sedavý způsob života
• genetická predispozice a dědičnost
• cukrovka
• porucha metabolismu tuků – vysoký cholesterol a krevních tuků
• nadváha a obezita
• poruchy srážení krve
• srdečně-cévní onemocnění
• autoimunitní poruchy
• infekční onemocnění
• zánět cév
• úraz
• vysoký věk, hlavně nad 75 let
• mužské pohlaví a ženy po menopauze
• stres, dlouhodobá psychická zátěž
• nedostatek antioxidantů

Příznaky zúžení krční tepny se rozvíjejí v závislosti na místě a rozsahu postižení mozku. Nejzávažnějším stavem je nedokrvení mozku. A to může probíhat ve více formách.

Možností je více...

Vyskytuje se například krátká epizoda. Během jejího trvání se přidruží projevy nedokrvení, a to poruchou neurologických funkcí.

Trvání je v minutách do hodiny až dvou. Během 24 hodin potíže zcela ustoupí.

Taková dočasně trvající epizoda se označuje jako:

TIA – Tranzitorní – přechodná ischemická ataka.

Případně jde o vícečetné krátce trvající epizody s neurologickým deficitem během několika hodin až dní.

Tento typ TIA se v odborných kruzích označuje jako:
Crescendo TIA = 2 a více epizod během hodin až týdne.

Důležitější je pamatovat si:
Po prodělání přechodného nedokrvení stoupá riziko rozvoje cévní mozkové příhody.

Další významný pojem je:

Stroke in evolution. Označuje postup neurologického deficitu během 24 hodin.
A...
LIM = úplný mozkový infarkt a přetrvávání neurologických obtíží během 5 dní.

Stroke = mrtvice v anglickém jazyce
a evolution = vývoj.
LIM = ložisková ischemie mozku – lokální nedostatek krve a metabolických substrátů z důvodu nedostatečného tepenného zásobení.

Významné je zhodnocení neurologického deficitu a jeho klasifikace.

Klasifikace pro určení stadia:

• I. stadium – asymptomatická stenóza – bez projevů
• II. stadium – přechodný stav nedokrvení = TIA
• III. stádium – LIM v akutní fázi, stroke in evolution
• IV. stadium – úplná LIM s přetrvávajícím neurologickým deficitem

Tabulka uvádí hlavní příznaky neurologického deficitu

Rozvoj obtíží je akutní – náhlý.
Důležité je včasné rozpoznání CMP,
diagnostika
a
včasná léčba.
Jinak hrozí nevratné poškození mozku.

Zajímavé:
Výskyt kolapsů pro specifickou polohu hlavy.
V leže při sledování televize, v kadeřnickém křesle při mytí hlavy, v zubařském křesle.
Dochází k zaškrcení průsvitu cévy a k částečnému až úplnému omezení průtoku krve krkavicí.

Stav se označuje také jako kinking.

Časné rozpoznání cévní mozkové příhody je klíčové pro diagnostiku a management včasné léčby. Jejím úkolem je zkrátit časový úsek mozkové ischemie.

Čím kratší dobu trvá nedostatečné prokrvení, tím menší bude neurologický deficit.

Prognóza samozřejmě závisí na několika vlastnostech.

+

Odhalení zúžení krční tepny má význam při prevenci rozvoje CMP.

Z praktického pohledu se dělí na asymptomatickou a symptomatickou ACI.

Asymptomatická forma bývá odhalena většinou náhodně při jiném vyšetření. Jelikož se ještě neprojevuje, tak lékař nediagnostikuje zúžení ACI cíleně.

Opakem je...

Symptomatická forma.

Při rozvoji příznaků, které vedou k diagnóze cévní mozkové příhody, se provádí diferenciální diagnostika. Úkolem je tedy přesné určení pramene symptomů.

Důležitá je anamnéza odebraná od postiženého. Pokud nelze zjistit, tak od příbuzného či svědka události.

Následuje fyzikální vyšetření, které zahrnuje zejména měření krevního tlaku a tepové frekvence, pravidelnosti srdeční činnosti a subjektivní a objektivní zhodnocení dýchání.

A své místo má i orientační neurologické vyšetření.

Důležité je také auskultační vyšetření karotid a přítomnost šelestu nad krčními tepnami. Ten odhalí problematický tok krve kolem překážky.

Na tyto základní vyšetřovací metody nasedají ty zobrazovací.

Jejich úkolem je zjistit případné AS (aterosklerotické) změny ACI či ACC jednostranně či dvoustranně – oboustranně. Plus stav prokrvení mozku a srdeční činnosti.

Zobrazovací metody:

• úplným základem a první volbou při podezření na CMP je CT a Angio CT – angiografie
• následovat může MRI – magnetická rezonance
• pro odhalení zúžení krkavice se provádí ultrasonografie karotid
  • čili SONO cév krku
  • zlatý standard při diagnostice stenózy ACC a ACI
  • duplexní USG, Doppler
• DSA – digitální substrakční angiografie
• doplní se ECHO – čili ultrazvuk srdce
• EKG

V rozhodovacím procesu pro následný management a léčbu pacienta rozhoduje i stupeň stenózy ACI:

• lehká stenóza do 50 %
• střední stenóza 50–69 %
• těžká stenóza 70–95 %
• preokluzivní stenóza 96–99 %
• okluze ACI 100 % - úplné ucpání ACI

Průběh stenózy krční arterie je dlouhodobý a progresivní proces. Postupem času postupuje a zhoršuje se.

Dlouhodobý = chronický.

Kornatění tepen nastupuje již v mladém věku. V tu chvíli se ještě neprojevuje.

V tomto období se označuje jako asymptomatická stenóza ACI.

Pokud však zúžení cévy dosáhne určitého stavu, nastupují obtíže spojené s nedostatečným prokrvením dané oblasti těla, orgánu či tkáně a svalu. V daném případě mozku.

V tomto okamžiku už jde o symptomatickou stenózu ACI.

V případě, že dojde k poškození aterosklerotického plátu, na poškozenou cévní stěnu nasedají krevní destičky. Ty také zužují prostor v cévě pro proudění krve.

Nebo ucpou cévu zcela = okluze cévy.

Možným stavem, který se může rozvinout z vytvořené krevní sraženiny, je již zmíněná embolie. Vzniká jako komplikace trombózy, kdy se sraženina odtrhne z cévní stěny.

Embolus se zachytí v cévě s užším průsvitem. A za oblastí ucpání nastává ischemie.

Nedokrvení části mozku může být dočasné. Tehdy potíže v průběhu hodin odezní. Může se opakovat více epizod za sebou.

Nebo přetrvává. Bez včasné léčby nastává trvalé poškození ischemické části mozku.

Obě se vyznačují prudkým nástupem symptomů.