Astma bronchiale: Co je astma, proč vzniká záchvat a co pomáhá?

Bronchiální astma (lat. asthma brochiale) nebo průduškové astma, zastarale také záducha, je chronické zánětlivé onemocnění, difuzně postihující dolní cesty dýchací – průdušnici, průdušky i průdušinky.

Primárně je podmíněno zánětlivým procesem s následnou přecitlivělou odpovědí dýchacích cest na různé nespecifické stimuly.

Zánětlivý proces se dostavuje jako "přirozená" reakce na neznámou látku a způsobuje otok na povrchu sliznice průdušek.
Podílejí se na něm hlavně mastocyty, eozinofily, neutrofily, T-lymfocyty, makrofágy a epitelové buňky.
Jejich působením začnou malé slizniční žlázky produkovat zvýšené množství hlenu, což podněcuje již zmíněnou hyperreaktivní odpověď.

Hyperreaktivita průdušek (bronchů) vede k jejich reverzibilnímu spasmu, tedy zúžení.
Takto zúžené průdušky představují obstrukci v dýchacích cestách, nejsou volně průchodné jako dříve, znemožňují dýchání (ventilaci), snižují okysličení (oxygenaci), a tím způsobují dušení.

U vnímavých jedinců (astmatiků) způsobuje tento zánět typické rekurentní záchvaty dušnosti – astmatický záchvat – jako reakci na různé stimuly.
Mezi takové stimuly patří například alergen, prašné prostředí, chemikálie, stres, rozčílení, chlad, zda zvýšená fyzická námaha.

Dochází ke spasmu průdušek, a následkem toho k pocitu nedostatku vzduchu, poruchám dýchání, pískavým zvukům hlavně při výdechu, kašli a k poruchám oxygenace.

Vznik astmatického záchvatu v klidu není také ničím neobvyklým, mnohdy k němu dochází i během spánku, nejčastěji nad ránem.

Výskyt astmatu v populaci

Astma kvůli jeho vysoké prevalenci řadíme mezi civilizační choroby.

Postihuje celkem více než 300 milionů lidí, přičemž nejvyšší výskyt je v západní Evropě a Austrálii.

V České republice jím trpí až 10 % dospělých a 5 % až 15 % dětí.

Vyskytuje se ve stejné míře u mužů i žen, i když v dětském období převažuje mužské pohlaví, ale věkem se výskyt u obou pohlaví vyrovnává.

Až 50 % případů tohoto onemocnění u dospělých lidí spouští jiné alergické onemocnění a jiné virové onemocnění dýchacích cest u dětí.
Velkou roli hraje i genetika bez ohledu na věk či pohlaví.

Na vzniku onemocnění se pravděpodobně podílí více rizikových faktorů současně.

K jeho vzniku vedou hlavně poruchy imunitního systému, které jsou nejednou podmíněny i častými respiračními onemocněními pozorovanými převážně v dětském věku, zejména do 2 let života dítěte.
Nejčastěji se jedná o virové onemocnění, mohou být i bakteriální.

Tabulka s nejčastějšími viry, které významně ovlivňují vznik astmatu:

U většiny pacientů s astmatem pozorujeme výskyt tohoto onemocnění v rodině, tedy roli zde hraje i genetická predispozice.
V rodinné anamnéze bývá často přítomno nejen astma, ale i jiné alergie, a také jimi může trpět i sám pacient.

Alergie, stejně jako astma samotné, jsou poruchy imunitního systému, kdy organismus nesprávně vyhodnotí určitou látku jako nežádoucí, resp. škodlivou, a začíná proti ní bojovat.
Reaguje na ni přirozenou zánětlivou odpovědí s tvorbou specifických protilátek.

Významnou kapitolu genetických predispozic tvoří atopická onemocnění a ekzémy.
Právě ty vedou ke zvýšené tvorbě IgE protilátek, k níž dochází při kontaktu s alergenem, a pacienti s atopií tedy bývají náchylnější ke vzniku astmatu.

Výše uvedené faktory způsobují spolu s genetikou včasnou senzibilizaci vedoucí k zánětu, který se manifestuje hyperreaktivitou bronchů s následnou přestavbou dýchacích cest.

Rizikové faktory, které se podílejí na vzniku astmatického záchvatu

Astma a jeho projevy významně ovlivňují kvalitu života pacienta.
Důvodem jsou astmatické záchvaty, které bývají podmíněné rizikovými faktory.

Jde o negativní faktory, resp. spouštěče zánětlivé reakce, které jsou do jisté míry ovlivnitelné způsobem života pacienta, ty ostatní nemocný ovlivnit nemůže.

Nejčastější alergické rizikové faktory vzniku astmatického záchvatu:

• znečištěné životní prostředí/ovzduší
• prašné pracovní/domácí prostředí
• přírodní alergeny (pyly, trávy, roztoči, mikroorganismy, zvířecí srst)
• zlozvyky (kouření, drogy)
• chemikálie (barvy, dezinfekční prostředky, parfémy)
• farmaka
• potravinové alergeny

Nejčastější nealergické rizikové faktory vzniku astmatického záchvatu:

• stresující faktory
• rozčílení
• nadměrná fyzická zátěž
• fyzikální faktory (chlad)
• změny počasí

Projevy astmatu a astmatického záchvatu se manifestují ve dvou základních rovinách.
První rovina představuje symptomy specifické pro dýchací systém, do druhé roviny patří všechny ostatní celkové příznaky.

Jelikož jde o onemocnění respiračního systému, jsou pro něj typické hlavně problémy s dýcháním.

Tabulka s typickými projevy astmatu bronchiale:

V úvodu onemocnění, resp. při lehkém astmatu, pozorujeme záchvaty suchého kašle, které se objevují stále častěji.

Jsou evokované zvýšenou fyzickou námahou, často vznikají po emocionálním vypětí.
Později kašel přichází i v klidu, nejčastěji je to pozdě v noci, typické jsou záchvaty kašle a dušnost nad ránem.

Přítomny jsou i poruchy dýchání, zadýchávání se, menší fyzická výkonnost, nutnost ukončit nějakou aktivitu pro dušnost.
Dýchání je zrychlené a objektivně namáhavé, subjektivně má pacient pocit nedostatku vzduchu a pociťuje dechovou tíseň.

Při namáhavém dýchání bývají přítomny pískavé zvuky při dýchání, které jsou slyšitelné na dálku, a typicky se objevují při výdechu (exspirium).
Právě výdech je pro astmatika problémem, protože vytlačit vzduch z plic přes zúžené průdušky není jednoduché a doprovází to nepříjemný pocit dušení.
Specifický vznik tohoto pískotu v souvislosti se ztíženým výdechem nazýváme exspirační stridor.

Pískoty a vrzoty na plicích jsou častým nálezem při auskultačním poslechu hrudníku.

Zajímavé:
Paradoxně pro pacienta mohou být auskultační pískoty a vrzoty dobrým znamením, protože při těžkém astmatickém záchvatu, kdy není schopen vydechnout všechen vzduch z plic, se vzduch hromadí a pískavé zvuky zanikají.
Tomuto stavu říkáme tzv. tichý hrudník, a signalizuje nám závažný stav spojený s ohrožením života.

Špatně kompenzované astma a hromadění vzduchu v plicích má za následek inspirační postavení hrudníku, za současného používání inspiračních svalů.

Takový hrudník je trvale v postavení nádechu, tedy jako by byl pacient stále nadechnut.
Můžeme ho vidět u pacienta během akutního záchvatu.

Intenzita projevů astmatu závisí na stupni onemocnění

Je potřeba brát na vědomí, že u každého astmatika mohou být symptomy různé, co se týče jejich intenzity.
Odvíjí se to od stupně obstrukce dýchacích cest, tedy od stupně astmatu.

Tabulka se stupni astmatu bronchiale:

Diagnózu astmatu zakládáme na přítomnosti pozitivní anamnézy (rodinný výskyt onemocnění, informace o evokujících faktorech), typické symptomatologie (dušnost, dusivý kašel, exspirační stridor, přítomnost zapojení pomocných svalů při dýchání, inspirační postavení hrudníku), kterou podporuje převážně noční a brzký ranní výskyt projevů s typickým záchvatovitým průběhem.

Avšak podložená diagnóza se opírá o funkční vyšetření plic (důkaz obstrukce dýchacích cest a hyperreaktivity bronchů).
Využívá se na to spirometrie a bronchomotorické testy.

Doplňkovým vyšetřením je alergologické vyšetření (kožní prick test, vyšetření specifických IgE - protilátek), a stále častěji využívána inflamometrie (měření oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu).

Průběh astmatu závisí na stupni onemocnění (stupně obstrukce dýchacích cest), odpovědnosti a edukaci pacienta, ale také od odpovědi organismu na podávanou léčbu.

Informovaností pacienta o jeho diagnóze a možných rizicích, dodržováním preventivních opatření a aktuálními léčebnými možnostmi lze toto onemocnění držet pod kontrolou, což zvyšuje kvalitu života pacienta.

+ o podkladech vzniku...

Astma vznikne obvykle na podkladě nějaké alergie, například při alergii na pyl, trávu, roztoče, zvířecí srst nebo jiný alergen.
Ten se většinou dostává do organismu vdechnutím do plic, avšak může to být i jinou cestou.

V případě inhalace alergenu, což bývá u astmatiků nejčastěji, dochází k astmatickému záchvatu v poměrně krátkém čase.

V případě jiných příčin, jako jsou inhalace škodlivin (kouření, znečištěné ovzduší), jde o proces dlouhodobý, a astmatický záchvat vzniká pomaleji v delším časovém rozpětí.

Akutní stavy u astmatiků se globálně nazývají i exacerbace. Exacerbace, tedy astmatické záchvaty a akutní astma, jsou epizody progresivního zhoršení symptomů onemocnění.

Je pro ně typické nejen zhoršení potíží, ale také pokles exspiračního (vydechovaného) průtoku vzduchu, pokles plicních funkcí, a někdy až respirační insuficience (selhávání).

Akutní stavy vyskytující se u astmatiků:

1. Astmatický záchvat tedy vzniká na podkladě určitého stimulu, nejčastěji po inhalaci alergenu.

• Organismus se vůči tomuto alergenu brání, čímž dochází k zánětu a hyperreaktivitě dolních dýchacích cest s hypersekrecí hlenu.
• To se projevuje akutním a náhle vzniklým záchvatovitým zúžením průdušek, tedy spasmem bronchiálního svalstva.
• Navenek se stav projevuje náhlým vznikem dušnosti se zapojováním pomocných dýchacích svalů,
• kašlem,
• spastickými zvukovými fenomény
• a poruchou okysličení.
• Zvýšená svalová činnost pomocných dýchacích svalů je kompenzačním mechanismem, který pacientovi na jedné straně pomáhá s výdechem,
• avšak na druhé straně může paradoxně způsobit snížení okysličení tkání, protože pracující svaly spotřebují mnohem více kyslíku, než svou prací dodávají.

2. Nejzávažnějším stavem, který může u astmatika vzniknout, je tzv. status asthmaticus.

• Jde o těžký astmatický záchvat, který je buď od začátku provázen závažnou bronchiální obstrukcí, případně začne jako běžný astmatický záchvat,
• stupňuje se v průběhu minut
• a nereaguje na podávanou léčbu.
• Pacienta přímo ohrožuje na životě,
• přičemž mu hrozí smrt následkem udušení.
• V nejhorších případech, kdy nezabírá ani terapie podávaná lékařem ve zdravotnickém zařízení, je nutná umělá plicní ventilace a následná terapie na udržování základních životních funkcí.

Astma u dětí, jak ho rozpoznat?

Běžné infekce dýchacích cest u dětí jsou důvodem návštěvy dětského lékaře až v 50 % případů.

Toto číslo nelze podceňovat, protože právě respirační onemocnění jsou nejčastějším spouštěčem astmatu u dětí, a to až v 85 %. Způsobují je přednostně viry.

Nejčastější viry u dětí spouštějící astma:

• respirační syncytiální virus – RSV
• lidský rhinovirus – HRV
• lidský metapneumovirus - hMPV
• lidský boca virus - hBoV
• adenoviry
• virus chřipky

Neléčené, podceněné nebo špatně léčené virové infekce v dětství jsou taktéž úzce spojeny i s výskytem astmatu ve starším věku.
Zbývajících 15 % patří genetické predispozici, tedy dědičnosti u predisponovaných jedinců, a ostatním faktorům.

Nejčastější příčiny astmatu u dětí:

• 80 % virové infekce dýchacích cest
• 15 % genetická predispozice
• 5% ostatní infekce dýchacích cest

U nejmenších dětí je diagnostikovat astma velmi těžké, do tří let téměř nemožné.

Důvodem jsou právě výše zmíněná a zároveň velmi častá virová onemocnění dýchacích cest, která způsobují klinické projevy nápadně podobné právě astmatu bronchiale, a také problém s provedením některých diagnostických metod.

V tomto věku má téměř každé dítě alespoň jednu epizodu ztíženého dýchání s kašlem a na dálku slyšitelnými pískoty za sebou, avšak ve většině případů je způsobena právě viry horních cest dýchacích, které jsou pro ně typické.

Pokud ale existuje u dítěte pozitivní rodinná anamnéza a zároveň má typické projevy astmatu, které se častokrát opakují (dušnost a záchvaty kašle hlavně v noci a po zátěži bez zvýšené teploty, slyšitelné pískavé zvuky při nádechu), je třeba provést potřebná diagnostická vyšetření.

Astma bronchiale jako onemocnění bývá diagnostikována nejdříve v předškolním věku, a to kolem 5. až 6. roku.

Právě v tomto období se počet virových onemocnění horních cest dýchacích snižuje na polovinu, a časté epizody dušnosti se stridorem tak mohou a nemusí poukazovat na astma.

U dětí existuje velké množství fenotypů exspiračních stridorů, a proto je nutná diferenciální diagnostika. Konečnou diagnózu stanovuje pouze lékař na základě dalších odborných vyšetření, která reálně dokazují patofyziologii tohoto onemocnění.

U dětí školního věku a adolescentů mívá astma typický průběh stejně jako u dospělých. V tomto období už má většina dětských pacientů diagnózu stanovenou, a zpravidla mají nastavenou léčbu.

Je bronchiální astma v těhotenství problém?

Těhotenství je období, během kterého musí být budoucí maminka nanejvýš opatrná, a to nejen kvůli sobě, ale hlavně kvůli svému dítěti.
Těhotné ženy musí změnit spoustu věcí jako například stravovací návyky, životní styl nebo zapomenout na své zlozvyky.

Největším problémem bývají medikamenty, jejichž užívání je v těhotenství značně omezené, ale pro matku nejednou životně důležité. Mnohé léky totiž procházejí placentou a poškozují plod.

Avšak v léčbě astmatu se terapie nijak zásadně neliší oproti netěhotným ženám.

Výskyt bronchiálního astmatu u těhotných žen představuje 4–12 % z celkového počtu, přičemž během těhotenství může být jeho průběh jiný.
U jedné třetiny bývá průběh stejný, u druhé třetiny se zlepšuje, u poslední třetiny může být horší.
Dobrou zprávou je, že většina léků používaných k léčbě se zdá být pro dítě bezpečných.

Pokud je astma správně kontrolováno a léčeno, obvykle nehrozí žádná rizika pro matku ani pro plod.
Nebyly prokázány žádné abnormality ani malformace plodu u ženy astmatičky, která během těhotenství užívala své léky.

Je potřeba myslet na to, že lékař u ženských pacientek obzvláště ve fertilním věku (v rozmezí 15 až 49 let) volí léky s delší klinickou praxí a s pozitivními výsledky v těhotenství.
V případě, že na zvládnutí onemocnění postačuje jeden lék, není nutné léky zbytečně kombinovat.

Právě naopak, problém může nastat v důsledku nekontrolovaného, neléčeného nebo špatně léčeného astmatu.
Někdy matky s dobrým úmyslem, avšak špatnou informovaností, přestanou svévolně užívat naordinované léky, což často vede k nežádoucím komplikacím.

Hlavním důvodem těchto zdravotních komplikací bývá nedostatečná oxygenace zapříčiněná primárním onemocněním, což způsobuje nedostatečné okysličení placenty a plodu.

Jaké komplikace mohou nastat po vysazení léčby astmatu u těhotné?

• zhoršení klinického stavu matky
• častější exacerbace astmatických záchvatů
• předčasný porod
• nízká porodní hmotnost dítěte
• vyšší riziko úmrtí dítěte během porodu
• nutnost provedení porodu sekcí

Budoucí maminky by kromě léků na astma měly své onemocnění kompenzovat i nefarmakologicky, a tudíž se zbytečně nevystavovat negativním faktorům, které spouštějí astmatický záchvat a nutí je užívat krátkodobá bronchodilatancia ve formě sprejů.

Mezi takové spouštěče patří například stres, rozčílení, námaha či alergeny.