Co je adenom hypofýzy, jaké má příčiny, příznaky, diagnostiku?

Hypofýza je malá žláza ve tvaru fazole, která se nachází na bázi mozku za nosní dutinou. Anatomicky se nachází těsně za křížením očních nervů (tzv. chiazma optikum), v prohlubni klínové kosti zvané turecké sedlo (sella turcica).

Tato charakteristická poloha hypofýzy podmiňuje vznik některých klinických příznaků při jejím zvětšování.

Žláza má dvě části, přední část (adenohypofýzu) a zadní segment (neurohypofýzu).

V adenohypofýze se nacházejí buňky, které produkují hormony, a to somatotropin, prolaktin, thyreotropní hormon, folikuly stimulující hormon, luteinizační hormon a adrenokortikotropní hormon.

Neurohypofýza neprodukuje hormony, ale obsahuje granula. V těch se skladují některé hormony, které produkuje hypothalamus. Jsou to oxytocin a antidiuretický hormon.

Přestože je to malá žláza, je to nadřízený orgán pro všechny ostatní endokrinní orgány těla.

Hormony, které produkuje, pomáhají regulovat důležité funkce. Jsou to:

• somatotropin – růstový hormon, zvyšuje proteosyntézu, mobilizuje energii z tukové tkáně a zvyšuje výdej glykogenu z jater jako další efektivní zdroj energie
• prolaktin – stimuluje růst mléčné žlázy a produkci mateřského mléka
• thyreotropní hormon – stimuluje sekreci hormonů štítné žlázy, a to trijodtyroninu a tyroxinufolikuly stimulující hormon – hormon podporuje růst folikulů ve vaječnících u žen a tvorbu spermií u mužů
• luteinizační hormon – stimuluje produkci estrogenů a progesteronu, čímž u žen spouští ovulaci, u mužů stimuluje produkci testosteronu
• adrenokortikotropní hormon – ovlivňuje vylučování hormonů z kůry nadledvin, konkrétně glukokortikoidů, tedy kortizolu

Adenom hypofýzy je nádor, který vychází z přední části podvěsku, tedy z adenohypofýzy. Je to benigní "výrůstek", tedy nádor, který není maligní. Nešíří se metastázováním ani nepřerůstá přes další struktury.

Může však růst expanzivně a tlačit na své okolí, z čehož plynou jeho příznaky.

Adenomy hypofýzy tvoří asi 80 % nádorů vyskytujících se v tureckém sedle. Zbytek tvoří kraniofaryngeomy, meningiomy, germinativní nádory a cysty.

Podle velikosti se dělí na mikroadenomy, které mají do 10 mm, a na makroadenomy, které dosahují velikosti více než 1 cm.

Podle toho, zda adenom produkuje hormony, se dělí na:

• funkční adenomy, které vykazují hormonální aktivitu některého z hormonu hypofýzy
• afunkční adenomy, jsou hormonálně němé, a tedy nevylučují žádný hormon

Výskyt adenomů hypofýzy je poměrně častý, odhaduje se 20–40 nových případů na 100 000 obyvatel.

Z pacientů tvoří větší část ženy. Vrchol výskytu je ve 30.–40. roce života.

U žen se častěji vyskytuje funkční mikroadenon, který produkuje prolaktin nebo kortikotropní hormon. U mužů jsou častěji větší adenomy, makroadenomy s velkou produkcí hormonů - např. také prolaktinu.

U mladších pacientů pod 30 let je větší riziko agresivnějšího tumoru, který může i po léčbě znovu narůst.

Adenom hypofýzy se může vyskytnout sporadicky tak, že u náhodné osoby začne nekontrolovatelný růst buněk adenohypofýzy. Proč začnou tyto buňky nekontrolovatelně růst, zatím není známo.

Dlouhodobým sledováním a studiem se však zjistil zvýšený výskyt v rodinách, což může předpovědět jistou genetickou predispozici pro vznik adenomu hypofýzy.

Existuje několik familiárních dědičných syndromů, u kterých je zvýšené riziko výskytu adenomu hypofýzy.

Mezi nejčastější patří následující:

• Familiárně izolované adenomy hypofýzy (FIPA) - Jedná se o mutaci AIP genu, při které se vyskytují dědičné adenomy hypofýzy.
• Mnohočetná endokrinní neoplazie typu I. (MEN1) - Dědičný syndrom s mutací MEN1 genu, který se projevuje vznikem endokrinních tumorů. Kromě hypofýzy mohou být postižena i příštítná tělíska, slinivka a jiné žlázy.
• Mnohočetná endokrinní neoplazie typu II. (MEN2) - Mutace RAT genu se projeví vývojem medulárního karcinomu štítné žlázy, feochromocytomem, hyperfunkcí příštítných tělísek a adenomem hypofýzy.
• Mnohočetná endokrinní neoplazie typu IV. - Nazývaný také jako MEN1-like syndrom, tedy syndrom podobný MEN1, ale bez mutace MEN1 genu.
• Carney complex – Syndrom se širokým spektrem symptomů, které kromě adenomu hypofýzy zahrnují charakteristické skvrny na kůži, nádory prsou a varlat, nádory štítné žlázy, myxom srdce či kostí.
• Tuberózní skleróza – Mutace genu TSC1 a TSC2 zahrnuje syndrom charakterizovaný tvorbou hamartomů, epilepsií, mentální retardací a adenomem hypofýzy.

Ne vždy se adenom hypofýzy projeví viditelnými nebo citelnými příznaky. Někdy jsou zcela náhodně zjištěny při zobrazovacím vyšetření, jako je MRI nebo CT, které je zrealizováno z úplně jiného důvodu.

Funkční adenomy hypofýzy, které produkují hormony, mohou vyvolávat symptomy v závislosti na hormonu, který produkují.

Příznaky nádorů hypofýzy, které jsou afunkční (netvoří hormony), souvisí s jejich expanzivním růstem. Ten vytváří tlak na okolní struktury nacházející se v těsné blízkosti hypofýzy.

Příznaky z útlaku způsobují makroadenomy, nádory větší než 10 mm. Typickým příznakem pro růst makroadenomu je tzv. bitemporální hemianopsie, tedy výpadek periferního zorného pole na obou očích.

Je to způsobeno útlakem chiasmy optikum, ve které se kříží zrakové nervy vedoucí informace z okrajových polovin sítnice.

Pokud makroadenom zasáhne kavernózní splavy, může se přidružit paréza okohybných svalů z poškození okohybných nervů.

Někdy může dojít ke pituitární apoplexii, což je akutní krvácení z adenomu. Při něm se může vyskytnout postižení všech okohybných nervů. Stav se nazývá oftalmoplegie. Kromě toho dochází k poruše zraku, bolestem hlavy a poruše vědomí.

Pokud makroadenom dosahuje velkých rozměrů, může se vyvinout tzv. obstrukční hydrocefalus. Vzniká nahromaděním likvoru, který nemůže volně cirkulovat přes likvorové cesty, neboť v nich makroadenom vytvořil překážku.

Afunkční makroadenom může dokonce způsobit i hypofunkci hypofýzy, tedy její sníženou činnost. Tlak na samotnou adenohypofýzu způsobí, že přestane vylučovat své hormony, zejména růstový hormon.

Může se jednat o absenci jednoho hormonu nebo více. Pokud je snížena produkce všech hormonů hypofýzy, stav se nazývá panhipopituitarismus.

Absence důležitých hormonů se projeví jako:

• Nevolnost a zvracení
• Slabost
• Pocit chladu
• Porucha menstruačního cyklu nebo úplné vynechání menstruace
• Sexuální dysfunkce
• Zvýšená produkce moči a časté močení
• Hubnutí nebo přibírání
• Nadměrná aktivita a excitace

Funkční nádory hypofýzy způsobují hyperfunkci adenohypofýzy, a tedy nadprodukci jejích hormonů.

Podle toho, z jakých buněk je adenom tvořen, bude i vylučovat hormony. Může se jednat o jeden hormon a příznaky z jeho nadprodukce, nebo o kombinaci více hormonů.

Prolaktinom

Nejčastěji se vyskytuje tumor, který produkuje prolaktin. Nazývá se prolaktinom.

Nadprodukce hormonu prolaktinu z adenomu hypofýzy způsobuje snížení normálních hladin pohlavních hormonů. U žen jde o snížení estrogenu a u mužů o sníženou sekreci testosteronu.

Proto se u mužů a u žen vyskytují odlišné příznaky prolaktinomu.

U žen jsou přítomny následující příznaky:

• Nepravidelný menstruační cyklus
• Vynechání menstruačního krvácení
• Mléčný výtok z prsou

U mužů způsobuje zvýšený prolaktin tzv. mužský hypogonadismus. Příznaky zahrnují:

• Erektilní dysfunkce
• Snížený počet spermií (azoospermie)
• Ztráta libida
• Růst prsou (gynekomastie)

Nádor vylučující adrenokortikotropní hormon (ACTH)

Adenom produkuje nadměrné množství hormonu adrenokortikotropin (ACTH), který stimuluje kůru nadledviny. Ta začne s extrémní produkcí hormonu kortizol.

Pokud se v těle nachází příliš mnoho kortizolu, projeví se to souborem symptomů, které mají společný název Cushingův syndrom.

Mezi tyto příznaky patří:

• Centripetální typ obezity, to je hromadění tuku kolem pupku a horní části zad
• Měsíčkovitý obličej, neboli výrazné zaoblení obličeje
• Svalová atrofie a slabost
• Vysoký krevní tlak
• Zvýšená hladina cukru v krvi
• Akné
• Řídnutí kostí
• Zvýšená tvorba modřin
• Četné strie na kůži
• Úzkost, podrážděnost nebo deprese

Nádor vylučující růstový hormon (STH)

Takový nádor produkuje nadbytek růstového hormonu. Pokud je nemoc přítomna v dospělosti, po ukončení růstu, stav se nazývá akromegalie.

Pokud se růstový hormon vylučuje ještě v dětském nebo adolescentním věku, před ukončením růstu, nemoc má název gigantismus.

Příznaky akromegalie:

• Zhrublé rysy obličeje
• Zvětšené ruce a nohy
• Nadměrné pocení
• Vysoká hladina cukru v krvi
• Zvětšené srdce a onemocnění srdce
• Bolest kloubů
• Problémy s chrupem
• Zvýšené tělesné ochlupení

Děti a dospívající rostou příliš rychle a dosahují extrémní výšky.

Nádor vylučující hormon stimulující štítnou žlázu (TSH)

Adenom, který nadměrně produkuje hormon stimulující štítnou žlázu, je příčinou zvýšené činnosti štítné žlázy. Ta vytváří příliš mnoho hormonu tyroxinu. Tento stav se nazývá hypertyreóza.

Tyroxin je hormon, který ovlivňuje zejména metabolismus. Při jeho nadbytku bude proto metabolismus urychlen.

Příznaky hypertyreózy jsou následující:

• Úbytek hmotnosti
• Tachykardie (rychlý srdeční tep)
• Arytmie
• Nervozita a podrážděnost
• Průjem, způsobený hyperaktivitou střev
• Zvýšené pocení

Příznaky z útlaku neurohypofýzy

I když adenom nepostihuje zadní segment hypofýzy (neurohypofýzu), u gigantických adenomů může docházet k útlaku této části, a tedy i k poruše její funkce.

V neurohypofýze se nevytvářejí hormony. Slouží jako zásobník hormonů, které se vytvoří v jádrech hypothalamu.

Z hypotalamu jsou pomocí axonálního transportu dopraveny přes stopku (infundibulum) do neurohypofýzy, kde jsou uloženy v granulích. Z neurohypofýzy jsou hormony secernovány do krevního oběhu.

Při útlaku neurohypofýzy dochází k poruše vylučování antidiuretického hormonu, tzv. vazopresinu. Tento hormon je zodpovědný za správné hospodaření s vodou a obsahem solí v těle. Jeho nedostatek se projeví jako diabetes insipidus.

Příznaky nedostatku vazopresinu:

• Polyurie je vylučování velkého množství moči, která je však hypotonická, tedy obsahuje málo solí.
• Polydipsie je stav kdy osoba vypije nadměrné množství tekutin z důvodu neutuchající žízně.
• Pokud pacient nepije dostatečné množství vody, dochází k dehydrataci, která může být až smrtelná.

Diagnostika adenomu hypofýzy zahrnuje anamnézu potíží a charakteristický klinický obraz, buď z útlaku mozkových struktur, nebo z nadprodukce hormonů hypofýzy.

Někdy tyto tumory zůstávají nediagnostikované, protože jejich příznaky jsou podobné mnoha dalším onemocněním. Naopak velký počet adenomů se zjistí jako náhodný nález při zobrazovacím vyšetření MRI, které bylo provedeno z jiných příčin.

Z krevních odběrů a analýzy moči se mohou zjistit odchylky, které svědčí pro nadprodukci nebo nedostatek hormonů.

Nejdůležitějším diagnostickým testem je MRI mozku, případně CT sken mozku. Zobrazí zvětšenou hypofýzu nebo její nehomogenní obraz, který svědčí o růstu benigního tumoru.

Kromě toho se vyšetření využívá k posouzení lokalizace a velikosti nádoru před operací nebo ozařováním.

Při očním vyšetření může být diagnostikována porucha periferního vidění, která je způsobena tlakem tumoru na zkřížení zrakových nervů.

Celkový hormonální profil posoudí endokrinolog nebo u žen gynekolog.

Průběh onemocnění závisí na typu adenomu. Někteří pacienti žijí roky s adenomem hypofýzy, o kterém ani netuší, protože nezpůsobuje žádné symptomy nebo potíže.

Pokud je však adenom příčinou závažných obtíží, omezuje život pacienta nebo jej přímo ohrožuje, přistupuje se k okamžité léčbě tumoru. Léčba jeho růst buď zastaví, nebo se nádor zmenší či odstraní.