Léčba adenomu hypofýzy: Léky, či operace?

Léčebný management vyžaduje spolupráci více specialistů, a to neurochirurga, otorinolaryngologa (ORL), endokrinologa a radiačního onkologa.

Efektivní léčba spočívá buď v neurochirurgické operaci, medikaci a radiačním ozáření tumoru, nebo v kombinaci těchto metodik. Cílem terapie je odstranit nádor a vrátit hormony těla opět do rovnováhy.

Operační léčba

Neurochirurgický zákrok je potřebný zejména v situacích, kdy nádor hypofýzy tlačí na zrakové nervy, nebo jde-li o funkční adenom, který produkuje velké množství určitých hormonů.

Využívají se dva hlavní neurochirurgické přístupy.

Endoskopický transnazální transsfenoidální přístup

Tumor se odstraňuje velmi speciální metodou, kdy není třeba provést kraniotomii, tedy otevřít lebku pacienta. K nádoru se přistupuje přes nos a dutiny.

Výhodou této operace je, že se při operaci nepoškodí jiná část mozku. Jizva je tak malá, že ji téměř není vidět.

Omezením tohoto výkonu jsou příliš velké adenomy nebo přerůstání do okolních mozkových struktur.

Klasický otevřený transkraniální přístup (kraniotomie)

Nádor se chirurgicky odstraní skrz otvor v lebce. Výkon je o něco rizikovější, ale je jediným řešením při gigantických adenomech nebo při jiné zdravotní kontraindikaci transfenoidálního přístupu.

Ozařování

Radiační terapie je založena na ozáření tumoru vysoce energetickým zdrojem radioaktivního záření. Obvykle se využívá po operaci pro stabilizování lůžka po odstranění tumoru nebo jako samostatná léčebná modalita.

Také se využívá u recidivujících tumorů, které po chirurgickém odstranění znovu narostou.

Terapeutický účinek a komplikace této formy léčby nejsou okamžité. Trvá roky, než se projeví.

Mezi metody radiační terapie patří:

• Stereotaktická radiochirurgie

Jedná se o jednorázovou aplikaci tenkého radioaktivního paprsku s velmi vysokou energií. Pomocí zobrazovacích technik se přesně určí velikost, tvar a objem tumoru, který má být ozářen.

Preciznost takového "řezu" je velmi vysoká, na 1 mm přesná. Výhodou je, že okolní zdravé tkáně jsou chráněny před zářením. Do nádoru je vyslána vysoká účinná dávka záření, která zastaví jeho růst.

K této terapii se využívá speciální technika, a to lineární urychlovač, cyberknife nebo gammanůž, které jsou dostupné jen na některých specializovaných pracovištích.

• Externí radioterapie

Externí radioterapie také využívá radioaktivní záření z lineárního urychlovače, avšak ozařování probíhá v sériích a po menších dávkách.

Kompletní série ošetření trvá několik týdnů. Podává se buď ambulantně, nebo během hospitalizace.

Nevýhodou je, že při takovém typu ozáření mohou být zasaženy okolní orgány, zdravé buňky hypofýzy a mozková tkáň či nervy v blízkosti tumoru.

• Radiační terapie s modulovanou intenzitou (IMRT)

Při tomto typu ozařování se paprsky speciálně tvarují, tak aby zasáhly co nejvíce tkáně nádoru a ušetřily okolní zdravé buňky.

Kromě úhlu vyzařovaných paprsků je přizpůsobena i dávka, tedy energie a síla, kterou se tumor ozáří. Výhodou je chránění okolních orgánů.

• Terapie protonovým paprskem

Při tomto typu ozařování se využívají kladně nabité ionty, tedy protony. Jejich výhodou je, že po zasažení cíle rychle ztrácejí svou energii. Tkáň za nádorem tím pádem není zasažena silným zářením.

Tato metoda terapie ještě není běžně dostupná. Obvykle jsou pacienti posíláni na specializovaná protonová pracoviště.

Medikace

Cílem medikace (tedy léčby léky) je blokování zvýšené sekrece určitých hormonů, nebo při jejich absenci jejich nahrazení. Některé typy nádorů se po vhodné léčbě mohou zmenšit.

Léčba prolaktinomu

Prolaktinom je vůbec nejčastější tumor hypofýzy. Normální hladiny prolaktinu se pohybují v rozmezí 5–20 ng/ml. Při prolaktinomu jsou hodnoty zvýšeny až na 150 ng/ml, ale mohou být až extrémně zvýšeny na 10 000 ng/ml.

Produkci prolaktinu blokuje další hormon, a to dopamin. Proto se k léčbě prolaktinomu využívají látky s podobným účinkem jako dopamin, a to kabergolin a bromokriptin. Po nasazení léčby se dokonce nádor zmenší až zmizí.

Případné nežádoucí účinky nejsou závažné a většinou zahrnují ospalost, závratě, nevolnost, ucpaný nos, zvracení, průjem nebo zácpu, zmatenost a depresi.

Léčba nadprodukce ACTH (Cushingova nemoc)

Při nadprodukci ACTH je v těle podporována sekrece hormonu kortizol. Přípravek, který kontroluje nadměrnou sekreci kortizolu z nadledvin, je např. ketokonazola nebo osilodrostat.

Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří poruchy srdečního rytmu.

Léčba nadprodukce růstového hormonu (STH)

K léčbě adenomu vylučujícího STH jsou dostupné až tři typy léků.

Prvním typem je analog somatostatinu, například oktreotid. Jeho efekt spočívá ve snížení produkce růstového hormonu a také může nádor zmenšit. Aplikuje se injekčně, jednou za měsíc.

Existuje také perorální přípravek oktreotidu, který má podobnou účinnost. V některých zemích zatím není dostupný.

Vedlejší účinky jsou nevolnost, zvracení, průjem, bolest žaludku, závratě či bolesti hlavy. Léčba někdy podporuje tvorbu žlučníkových kamenů a také může zhoršit diabetes mellitus.

Druhým typem léčby jsou antagonisté somatostaninových receptorů. To v praxi znamená, že jsou blokovány účinky, které má hormon na buňky těla. Takovým preparátem je pegvisomant. Jeho závažným vedlejším účinkem je poškození jater.

Třetím možným lékem jsou agonisté dopaminu, podobně jako při terapii prolaktinomu.

Substituce hormonů hypofýzy

Někdy samotný růst adenomu může způsobit sníženou produkci hormonů nebo je hladina hormonů nízká jako následek neurochirurgického zákroku či radioterapie.

Tehdy se tyto hormony hradí v podobě léků. Např. jako substituce vazopresinu (ADH) při útlaku neurohypofýzy se používá desmopresin.

Watch and wait metoda

U nefunkčních nebo malých tumorů lékaři zvolí tuto metodu pozorování a vyčkávání.

Samozřejmě pacient podstupuje pravidelné MRI kontroly a je sledován u endokrinologa.