Šokový stav: Co je medicínský výraz šok, jaké má příčiny, typy a fáze?

Slovo šok většinou používáme v jeho hovorové formě, když jím označujeme situaci při akutní stresové reakci. V medicíně má nicméně úplně jiný význam a nevyjadřuje duševní rozpoložení člověka.

Nejčastěji vás zajímá:
Co v medicíně znamená výraz šok?
Co může být jeho příčinou?
Jaké typy a fáze šoku známe?
Jak se projevuje?

Šok označuje celkovou reakci organismu, která nastává na základě několika příčin. Šokový stav zasahuje různé tělesné systémy a projevem jsou různorodé symptomy. Ohrožuje člověka na zdraví a životě.

Co je to šok? Jak zní jeho definice?

Při hledání definice šoku můžeme narazit na několik forem. Jejich podstata je stejná, obměňuje se pouze způsob vyjádření.

Šok je...

1.

... nepoměr mezi potřebou a dodávkou kyslíku i živin pro organismus.

2.

... život ohrožující stav, jehož základem je porucha prokrvení buněk, tkání a orgánů. V případě, že se včas neléčí, dochází k postupnému selhávání funkce orgánů a orgánových systémů. Postihuje životně důležité orgány, jako je mozek, srdce či ledviny a plíce.

3.

... akutní (náhlá) nebo i subakutní změna makrocirkulace a mikrocirkulace, která se projeví sníženým prokrvením tkání a orgánů. V buňkách je nedostatečné množství kyslíku a živin. Hromadí se v nich toxické produkty metabolismu – metabolity.

Hypoxie – odborné označení pro nedostatek kyslíku v buňkách, tkáních či orgánech.

Následně přechází do poruchy funkce samotných buněk, orgánů a nakonec i celých orgánových systémů. V případě prodlení léčby přechází do nezvratné (ireverzibilní) fáze. Dochází k poškození mozku, srdce, ledvin a dalších orgánů.

Konečným vyvrcholením je smrt postiženého.

4.

... závažný dynamický stav, při kterém přívod kyslíku do tkání životně důležitých orgánů nestačí jejich momentálnímu energetickému nároku.

Nastává kyslíkový dluh a rozvíjí se metabolická acidóza.

Jeho příčinou je nepoměr mezi velikostí cévního řečiště a množstvím krve, tedy tekutin v krevním oběhu.

3 fáze šoku

O šoku se tvrdí, že je to dynamický stav. A to proto, že prochází několika fázemi. Toto rozdělení je důležité zejména z pohledu léčby.

Šok má tři fáze, které se označují jako kompenzovaný šok, dekompenzovaný šok a ireverzibilní (nezvratný) šok. Přechod z jedné fáze do druhé probíhá dynamicky a rychlost závisí na několika faktorech.

Rychlost rozvoje šoku závisí na:

1. stavu organismu v době akutní změny
2. věku
3. přidružených onemocněních
4. imunitě
5. koagulaci
6. CNS (centrálním nervovém systému)
7. psychice
8. rozsahu vyvolávající příčiny
9. době vlivu vyvolávající příčiny
10. přítomnosti negativních faktorů, jako například únava či podchlazení organismu

Jednotlivé fáze šoku uvádí tabulka

Nekróza, tedy odumření buněk = buněčná smrt.
Pokud buněčná smrt postihne určitý počet buněk životně důležitých orgánů, nepomůže ani odstranění základní příčiny šoku. 
To je podstata ireverzibilní fáze šoku.

Šok vzniká na podkladě nepoměru mezi dodávkou a potřebou kyslíku i živin.

Zároveň z důvodu poruchy odvodu toxických látek, které vznikají při metabolismu, a narušené funkce buněk.

Příčiny vzniku šoku mohou být rozličné.

1. Důvodem může být ztráta tekutin z krevního oběhu.

Nastává tak kvůli krvácení, popálení významného rozsahu či těžké dehydrataci. Obecně se označuje jako hypovolemický šok.

2. Druhou příčinou může být snížení výkonnosti a porucha funkce srdce.

Což je také kardiogenní šok. Ten může nastat při poruše srdečního rytmu nebo jako důsledek infarktu srdečního svalu. Jiným subtypem je i obstrukční šok, který vzniká na základě tamponády perikardu.

3. Třetí hlavní kategorií je zvětšení cévního řečiště.

Zjednodušeně, při nadměrném roztažení cév. Označuje se jako distribuční šok. Nastává například při anafylaxi, jako anafylaktický šok, nebo při těžké sepsi.

Sepse, septický stav, septikémie (lidově otrava krve) je závažná infekce, při které se patogeny krve rozsévají do celého organismu.

Riziko vzniku šoku nastává i při potížích, jako jsou:

• diabetické kóma – hyperglykemické kóma, ale i hypoglykemické kóma
• porucha funkce štítné žlázy
• selhání ledvin
• akutní selhání jater
• dekompenzace cirhózy jater
• intoxikace
• rozsáhlé úrazy
• dlouhý operační zákrok

Rozdělení šoku podle vyvolávající příčiny

Šok se rozděluje podle příčiny vzniku.

Tabulka uvádí rozdělení – typy šoku

Šok je generalizovaná (celotělová) reakce. Účastní se při něm několik tělesných systémů. Změny nastupují postupně přes kompenzační fázi po fázi dekompenzace.

V případě zpoždění léčby nebo jejího selhání až po nezvratnou (ireverzibilní) fázi. V tomto okamžiku nastane selhání funkce orgánů a celých systémů a jejich poškození. Končí smrtí.

Šok má obecné projevy:

• neklid, úzkost
• slabost, únavu až ospalost
• závratě
• porucha vidění
• nevolnost, pocit na zvracení (nauzea) až zvracení
• bledost pokožky
• studená kůže
• nadměrné pocení – lepkavý a studený pot
• zrychlení srdeční frekvence, tepu
• puls je rychlý a špatně hmatatelný – mělký až nitkovitý
• zrychlené dýchání
• pocit ztíženého dýchání
• porucha vědomí v pozdější fázi (bezvědomí)

Tabulka uvádí rozdělení příznaků šoku podle orgánového systému

Rozdělení šoku podle klinické závažnosti

Šok se z tohoto pohledu rozděluje na lehký, středně těžký, těžký a terminální šok.

1. Lehký šok

Člověk je malátný, unavený, celkově skleslý. Zatím je při vědomí. Přidává se bledost, pocit chladu, pocit sucha v ústech a žízně.

Kůže je na dotek studená, vlhká – zpocená.

Zrychluje se srdeční činnost, kterou můžeme pozorovat jako zrychlený puls – přibližně 90–100 pulsů za minutu. Zatím je krevní tlak nad hranicí 100 mmHg.

Při krvácení může jít o ztrátu krve v rozsahu 1000–1200 ml = 20–25 % objemu kolující krve.

2. Středně těžký šok

Zhoršuje se psychický stav, člověk je apatický, nemá zájem o okolí.

Kůže je velmi bledá. Typicky se vyskytuje studený lepkavý pot.

Zvyšuje se tepová frekvence, a to na 110–120 pulsů za minutu (tachykardie). A v této fázi už klesá i krevní tlak. Jeho hodnota je nižší než 100 mmHg, což se označuje jako hypotenze.

Přibližná ztráta krve může odhadovat na 1500–1700 ml krve = 30–35 % objemu cirkulující krve.

3. Těžký šok

Zhoršuje se duševní stav člověka. Je výrazně slabý a apatický. Přidružuje se nauzea (pocit na zvracení) až zvracení.

Kůže má šedý odstín, přidružuje se cyanóza (modré zbarvení kůže). Můžeme ji zaznamenat na prstech, rtech, ale i na uších a konečku nosu.

Puls stoupá nad 120–160 za minutu. Krevní tlak naopak klesá pod 80 mmHg.

Krevní ztráty v tomto případě můžeme odhadovat i na 2000 mililitrů.

4. Terminální šok

Je poslední fází projevu šoku. Člověk je bezprostředně ohrožen na životě.

Přítomna je porucha vědomí – bezvědomí, kóma.

Kůže má mramorovou kresbu. Nenahmatáme puls a krevní tlak už v tuto chvíli nenaměříme – je neměřitelný.

Nepravidelné dýchání až lapavé dechy jsou znakem blížícího se konce.

Krevní ztráty v této fázi jsou odhadované nad 2500 mililitrů (50 % objemu cirkulující krve).

Při šoku je velmi důležitá včasná diagnostika a jeho léčba. Odvíjí se od toho konečný stav postiženého, tedy jeho prognóza.

Při opožděné léčbě hrozí prohloubení šoku do jeho nezvratné podoby a do terminálního stádia, tedy hrozba smrti člověka.

Při diagnostice se využívá:

• anamnéza, tedy zjišťování přítomnosti bolesti (například na hrudníku, břicha), subjektivní vnímání kvality dýchání, začátku obtíží
• klinický obraz (tedy to, jak se potíže projevují)
• fyzikální vyšetření – krevní tlak, puls, frekvence dýchání, saturace krve kyslíkem a jiné
• odběr krve a moči na laboratorní vyšetření
  • krevní obraz, hemokoagulace, mineralogram, zánětlivé markery, ABR (acidobazická rovnováha), biochemie
• zobrazovací metody
  • EKG, ECHO, RTG, CT, MRI, sonografie
  • při srdečních potížích i koronarografie

Šokový index

Při šoku se můžeme setkat s počítáním takzvaného šokového indexu.

Poměr mezi systolickým tlakem (STK) a frekvencí pulsu (P):

1. Normální stav = 1,5 
   • což je výsledek poměru
   • 60 P za minutu: 120 sTK
   • 60:120 = 1,5 
2. Rozvinutý šok = 1,0
   • 100 P za minutu: 100 sTK
   • 100:100 = 1
3. Těžký šok = 2,0
   • 120 P za minutu: 60 sTK
   • 120:60 = 2,0

Průběh šoku a výskyt obtíží je podmíněn druhem šoku.

Hypovolemický šok

Charakterizuje ho snížení venózního návratu.

Označuje se také jako studený šok.

Znamená to, že je sníženo množství přitékající krve z tělního oběhu zpět do srdce. Na základě toho se zvyšuje srdeční činnost.

Dochází přitom k navýšení na dvou úrovních, a to zrychlení frekvence (tachykardie) plus navýšení síly kontrakce (inotropie). Navíc se zvyšuje vaskulární (cévní) rezistence – z důvodu vazokonstrikce.

Úkolem tohoto mechanismu je zachovat prokrvení životně důležitých orgánů, jako je mozek a srdce.

Pro centralizaci oběhu se zúží cévy (vazokonstrikce), zrychluje se frekvence. Významná hypotenze se dostavuje při ztrátě přibližně 20 % objemu cirkulující tekutiny. Zpomalení srdeční činnosti (bradykardie) je znakem pozdního stádia.

Kardiogenní šok

Vzniká na základě sníženého prokrvení tkání a orgánů. Příčinou je snížení schopnosti srdce přečerpávat (pumpovat) krev.

Snižuje se minutový výdej srdeční.

V krevním oběhu je dostatek krve.

Přítomný je nízký krevní tlak, snížený srdeční výdej, taktéž se přidružuje tachykardie. Z důvodu periferní vazokonstrikce (zúžení cév) v okrajových orgánech a tkáních se snižuje tvorba močii. Kůže je bledá, studená, zpocená, přítomna je i svalová slabost a změna psychiky.

Až 75 % je následkem akutního infarktu myokardu.
Na základě dekompenzace ischemické choroby srdce. 
Jiným příkladem je srdeční selhání. 

Distribuční šok

Při této formě šoku se nevyskytuje vazokonstrikce (zúžení cév), ale naopak vazodilatace (tj. rozšíření cévního řečiště).

I v tomto případě je množství cirkulující krve zachováno.

Přítomna je spíše teplá kůže.

Teplá kůže a zvýšená tělesná teplota je při septickém šoku způsobena infekcí, patogenními organismy.

Při sepsi se přidávají i příznaky jako:

• horečka
• horká kůže
• růžová kůže
• třes – zimnice
• nauzea (pocit na zvracení)
• zvracení
• zvýšený počet leukocytů
• neklid až dezorientace
• hyperglykémie (zvýšený cukr v krvi) nebo hypoglykémie (nízký cukr v krvi)

Sepse je systémová zánětlivá odpověď organismu (SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome) na různé podněty. Příkladem je bakteriální infekce, ale i pankreatitida. Většinou se rozvine u starých lidí a u lidí s přidruženými onemocněními.

Tento druh šoku se označuje také jako teplý šok.

Ze začátku je zachována dobrá funkce srdce.

Později, z důvodu vyplavování toxických látek, se funkce srdce zhoršuje. Nastává acidóza (přesun pH vnitřního prostředí směrem ke kyselému), hypoxemie (snížení okysličení krve), hypoxie (nízké okysličení tkání).

Syndrom toxického šoku

Způsobuje ho zlatý stafylokok nebo i streptokoková infekce. Známé jsou infekce ze 70.–80. let z důvodu používání vaginálních tamponů při menstruaci.

Mezi jiné příčiny se řadí infekce operačních ran, různé abscesy, infikování popálenin, konjunktivitida.

Probíhá za přítomnosti příznaků, jako je:

• horečka
• nízký krevní tlak
• zvracení
• průjem
• bolest svalů
• snížení funkce ledvin
• změny psychiky, apatie, zmatenost
• kožní výsev – exantém
• zarudnutí spojivek
• povlak na jazyku

Anafylaktický šok

Z distribučních forem nejrychleji probíhá anafylaktický šok. Přibližně do 30 minut od kontaktu s alergenem.

Jako nejtěžší forma alergie. Například po aplikaci léků, potravin či poštípání hmyzem.

Těžkosti nastupují velmi rychle.

Vyskytuje se při něm:

• závažné rozšíření cév (vazodilatace)
• otoky kvůli zvýšené cévní propustnosti
• kožní projevy, jako je kopřivka – kopřivka, zarudnutí
• bledost až cyanóza
• nízký krevní tlak, pro snížený srdeční výdej
• rýma
• nevolnost až zvracení
• bolest břicha – křeče
• zúžení dýchacích cest (bronchospasmus)
• v konečném stádiu i selhání oběhu, plicní edém

Neurogenní šok

Neurogenní šok probíhá za přítomnosti triády symptomů. Je to hypotenze (nízký krevní tlak), bradykardie (snížení srdeční frekvence) a hypotermie (snížení tělesné teploty). Přítomna je vazodilatace (rozšíření krevního řečiště).

Příčinou může být vagotonie neboli dráždění nervus vagus (bloudivého nervu), hluboká celková anestezie, přehnané emoce (strach), poškození mozku či nedokrvení míchy.

Odlišný je spinální šok, který vzniká při poranění míchy.

Při spinálním šoku je zvýšená stimulace sympatiku. Projevuje se náhlým vysokým krevním tlakem s vysokou či nízkou frekvencí srdce. Vysoký krevní tlak střídá pokles krevního tlaku, a to i dlouhodobě.