Puerperální (poporodní) infekce: Proč vznikají a jaké jsou jejich příznaky?

Puerperální infekce se objevují u žen po porodu. Jsou způsobeny bakteriemi infikujícími dělohu a okolní orgány během prvních 6 týdnů.

Infekce může vzniknout také po spontánním nebo umělém potratu.

Poporodní infekce postihují genitálie ženy a jejich okolí. Projevují se zvýšením teploty nad 38 °C.

V dnešní době jsou spíše vzácné než časté, a to díky dezinfekci a lepší hygieně během porodu a po něm.

Pravděpodobnost poporodní infekce závisí na typu porodu:

Vaginální porod představuje přibližně 1–3% riziko.

Po narození dítěte nebo po potratu je děložní hrdlo rozšířené. To usnadňuje vzestup bakterií a jejich vniknutí z pochvy do dělohy. Bakterie se mohou dostat také malým poraněním způsobeným porodem v porodních cestách.

Plánovaný císařský řez provedený před začátkem porodu ohrožuje 5–15 % žen.

K infekci rány po císařském řezu dochází u 3 až 5 % žen. Do rány se dostanou bakterie, které způsobují infekci.

Císařský řez provedený po začátku porodu, kdy byl nutný akutní porod operací, představuje nejvyšší riziko ze všech ostatních, a to 15 až 20 %.

Rizikové faktory jsou následující:

• vaginální infekce
• prodloužený porod
• předčasný odtok plodové vody
• zánět plodových obalů
• nitroděložní monitorování plodu
• porodní poranění
• porod císařským řezem
• nadměrné poporodní krvácení
• opakovaná vaginální vyšetření během porodu
• ponechání části placenty v děloze po porodu

Další rizikové faktory nezávislé na porodu jsou:

• anémie
• obezita
• podvýživa
• nízký věk žen a dívek v pubertě, nezávisle na délce porodu
• infekce močových cest
• HIV

Puerperální sepse, lidově nazývaná poporodní otrava krve, je jedním z nejznámějších onemocnění šestinedělí způsobených infekcí.

Jedná se o velmi nepříjemnou a pro matku nebezpečnou infekci. Je jednou z hlavních příčin úmrtí žen po porodu na celém světě.

Klasifikace poporodních zánětů podle lokalizace

Vulva a pochva

• Puerperální ulcus se objevuje při obtížném hojení poranění pochvy a perinea, někdy ve formě vředu. Jedná se o defekt sliznice vzniklý rozpadem tkáně. Postihuje hlubší vrstvy a je spojen se zánětem.

Děloha

• Endometritida je infekce děložní sliznice. Nejčastěji vzniká v místě odloučení placenty, po předčasném protržení plodových obalů, ale také po císařském řezu.
• Myometritida je zánět, který se rozšířil do děložní svaloviny.
• Parametritida je infekce v okolí dělohy. Nejčastěji se objevuje po poranění děložního hrdla s rozšířením infekce do okolí, například mezi konečník a pochvu.

Vaječníky a vejcovody

• Adnexitida je zánět postihující vejcovody a vaječníky.

Peritoneum

• Pelveoperitonitida je zánět pánevní pobřišnice. Často následuje po zánětu vaječníků a vejcovodů.
• Difuzní peritonitida znamená, že se infekce rozšířila a zánět postihl celou pobřišnici. V důsledku zánětu může být v dutině břišní hnis.

Puerperální septická pánevní tromboflebitida

Vyskytuje se poměrně vzácně. Spočívá v přetrvávající horečce a zánětu v pánevní oblasti, který nereaguje na antibiotickou léčbu. Následkem zánětu dochází k zánětu žil, který je doprovázen tvorbou krevních sraženin.

Puerperální tromboflebitida ovariálních žil

Je velmi vzácná. Dochází při ní k zánětu povrchových žil s tvorbou krevních sraženin v žilách vaječníku.

Puerperální sepse a porodnický septický šok

Patří mezi velmi závažná onemocnění s ohrožením života ženy.

Sepse znamená otravu krve. Vzniká při náhlém masivním osídlení mikroby a jejich toxickém působení na krevní oběh.

Toxický vliv působí na tkáně, které jsou následně nedostatečně prokrveny. To vede k poškození buněk nebo odumření tkání.

Poporodní sepse je častým důsledkem nelegálních potratů.

Příčinou poporodních infekcí je nedostatečná hygiena nebo dezinfekce během porodu, po porodu nebo po potratu.

Infekce se šíří dvěma způsoby, buď porodními cestami směrem k vaječníkům do pobřišnice, nebo lymfatickou či krevní cestou do celého těla.

Infekce po císařském řezu jsou častější než po spontánních porodech.

Nejčastější infekcí je nozokomiální infekce, která je také známá jako nemocniční infekce. Jedná se o infekci vzniklou v souvislosti s přijetím do nemocnice.

Infekční agens může pocházet také z vaginální nebo střevní flóry.

Nejčastějšími původci infekcí jsou:

• Grampozitivní streptokoky
• Enterokoky
• Stafylokoky
• Peptokoky
• Klostridie
• E. coli
• Klepsiella
• Virus herpes simplex

Vstupním místem infekce může být místo odloučení placenty, trauma, nástřih perinea nebo poranění děložního hrdla během porodu.

Puerperální sepse a porodnický septický šok se často vyskytují u nelegálních potratů.

Příčinou sepse mohou být také infekce močových cest, infekce ran a mastitida.

Prevence poporodní infekce

V prevenci poporodní infekce je důležité udržování hygieny a sterility během porodu.

Po porodu je nutné:

• dodržování hygieny
• častá výměna vložek
• mytí rukou před a po výměně vložky
• časté a včasné kojení novorozence
• dostatek pohybu
• pravidelné vyprazdňování

U rizikových pacientů se preventivně podávají antibiotika. Riziko nastává při odtoku plodové vody 12 hodin před porodem nebo 6 hodin před porodem a následném zvýšení teploty, při prodlouženém porodu, při velké krevní ztrátě, při diabetes melitus.

Antibiotika se podávají preventivně, aby se předešlo následnému riziku vzniku infekce, když:

• pozitivní vaginální a rektální stěry
• při porodu před 37. týdnem těhotenství
• odtoku plodové vody trvajícím déle než 18 hodin

Než se objeví první příznaky, může uplynout několik dní. Ne vždy jsou patrné okamžitě během hospitalizace a rozvíjejí se až po propuštění.

Příznaky závisí na tom, kdy infekce vznikla, kam se dostala a o jaký druh zánětu se jedná. Zda se jedná o lokální infekci, nebo až o sepsi, která se přesunula do celého těla.

Mezi příznaky poporodní infekce patří

• Špatně se hojící poporodní rány
• Zanícená kůže s otokem a hnisem
• Citlivost rány v místě císařského řezu
• Svědění v oblasti rány
• Horečky, bolest v podbřišku
• Zapáchající lochie (poporodní výtok z dělohy) nebo zapáchající vaginální výtok, který může obsahovat krev
• Bledost
• Bolest hlavy
• Bolesti břicha a pánve
• Ztráta chuti k jídlu
• Zvýšená srdeční frekvence
• Pocit nevolnosti a nepohodlí
• V případě infekce močových cest je typické časté močení, bolest a štípání při močení

Příznaky u specifických poporodních zánětů

Endometritida – zánět děložní sliznice

• Zvýšení teploty nad 38 °C nebo více
• Zvýšený počet leukocytů v krevním obraze
• CRP – zánětlivé parametry
• Bolest v podbřišku
• Citlivost dělohy
• Zapáchající očistky a krvácení
• Stěr z očistek vyjde pozitivní
• Bolest dělohy, kterou lze lokalizovat podle části, kde se zánět nachází

Myometritida, myometritida – zánět svalů dělohy

• Zhoršení příznaků endometritidy
• Zimnice, třesavka
• Očistky obsahující hnis
• Bolest v celé děloze
• Celkové zhoršení zdravotního stavu

Parametritida, parametritida – zánět děložních vazů

• Zimnice, třesavka
• Vysoké teploty
• Zvýšený počet leukocytů v krvi
• Vzestup CRP – zánětlivých parametrů
• Bolesti v podbřišku, které vystřelují do stehen, křeče
• Časté nucení na močení
• Celkové zhoršení stavu

Adnexitida – zánět vejcovodu a vaječníku

• Zvýšení teploty
• Třes
• Zimnice
• Zvýšený puls
• Subileózní stav – bolest a křeče v břiše vyskytující se při částečném narušení střevní pasáže
• Při odběru krve jsou zvýšené hodnoty leukocytů a CRP, což ukazuje na probíhající zánět

Pelveoperitonitida – zánět pánevní pobřišnice

• Vysoký vzestup tělesné teploty
• Zimnice, třesavka
• Zvýšený puls
• Zvracení
• Porucha pohybu střev
• Příznaky peritonitidy
• Bolest při vaginálním vyšetření
• Dislokace Douglasova prostoru – prostoru mezi dělohou a konečníkem
• Zvýšené zánětlivé parametry z odběru krve

Difuzní peritonitida – zánětem je postižena celá pobřišnice

• Bolest břicha
• Příznaky peritonitidy
• Horečka
• Zvýšený puls
• Paralytický ileus – střevní neprůchodnost způsobená ochrnutím svalstva střevní stěny:
  • bolest břicha
  • zácpa
  • zvracení
  • nevolnost
  • nafouklé břicho
• Zhoršení celého stavu
• Hippokratova tvář – obličej je propadlý s vystouplými lícními kostmi, špičatým nosem a studeným potem na čele

Puerperální septická pánevní tromboflebitida – přetrvávající zánět vede k infekci žilní stěny s následnou tvorbou krevních sraženin.

Podezření vzniká, když pánevní infekce přetrvává i po 5 dnech intenzivního podávání antibiotik. Mnohdy se podává trojkombinace antibiotik. Diagnóza se upřesní až po provedení CT nebo magnetické rezonance.

Příznaky jako u endomyometritidy nebo ohraničené peritonitidy.

• horečka
• bolest a napětí v podbřišku, pánvi nebo v okolí konečníku
• vaginální krvácení
• vaginální výtok
• únava
• nadýmání
• zácpa

Puerperální tromboflebitida ovariálních žil je velmi vzácná. Při zánětu ovariálních žil se začnou tvořit krevní sraženiny, které ucpou cévy. Tkáň tak není dostatečně prokrvena.

Trombus může ucpat přímo vaječníkovou žílu a způsobit její poškození nebo odumření. Případně může putovat dále krevním řečištěm do těla.

Příznaky nastupují 3 až 5 dní po císařském řezu.

• Horečka
• Nevolnost a zvracení
• Subileus – porucha střevní pasáže
• Bolest v podbřišku na pravé straně

Prevencí je vaginální stěr. Provádí ve 34.–36. týdnu těhotenství, aby se infekce zachytila včas. Pokud je infekce potvrzena, podávají se antibiotika, aby se zabránilo následným poporodním infekcím.

Vyšetření ke stanovení diagnózy

• Od ženy je získána anamnéza, která poskytuje mnoho vodítek
• Důležité informace, jako např.:
  • doba porodu nebo potratu
  • zda se jednalo o porod císařským řezem, nebo spontánní porod
  • jaké bylo gestační stáří plodu
  • jak porod probíhal
  • případné komplikace během těhotenství a porodu
• Následuje gynekologické vyšetření s pozorováním lochie nebo nadměrného vaginálního krvácení
• Provádějí se krevní testy a laboratorní vyšetření. Odběr krve na sedimentaci, krevní obraz ke sledování počtu bílých krvinek, zánětlivých parametrů, jaterních testů, kreatininu, močoviny, hodnot krevních iontů, hemokoagulace a vyšetření moči
• Stěr z rány a kultivace lochie
• Sledování pooperační rány po císařském řezu
• Sonografické vyšetření břicha a pánve
• Rentgenové vyšetření plic
• Případně CT, MRI
• EKG

Průběh závisí na typu infekce, místě zánětu a imunitě organismu.

Po porodu císařským řezem je riziko infekce 10–30krát vyšší než při normálním porodu.

Forma průběhu

• Akutní forma se rozvíjí během 3–7 dnů. Často se projevuje septickou horečkou, záchvaty zimnice, zvýšeným pulsem, nízkým krevním tlakem, namodralým zbarvením prstů a při postižení jater mírným zežloutnutím kůže a očního bělma.
• Chronická forma se objevuje pomalu. Někdy trvá 3 až 6 týdnů.

Pokud se v ráně objeví hnis, musí se rána otevřít a hnis z ní vypustit.

Při větším zánětu a postižení vrstvy, která chrání sval, je nutný chirurgický zákrok s následnými výplachy dvakrát až třikrát denně. Pokud se neléčí, mohou se hnisavá ložiska vytvořit v plicích, játrech, sliznicích, ledvinách a mozku.

Septický šok je nejzávažnější komplikací po porodu.

Projevuje se vysokými teplotami nad 38 °C, nízkým krevním tlakem a hodnotami z vysokých zánětlivých markerů při odběru krve.

Zhoršující se zánět může způsobit plicní edém (otok plic) s vysokým rizikem plicní embolie (ucpání plicních sklípků krevní sraženinou) a srdeční zástavy.

Syndrom toxického šoku způsobený zlatým stafylokokem (Staphylococcus aureus).

Průběh onemocnění je rychlý. Začíná nástupem vysoké horečky, poklesem krevního tlaku, vysokým pulsem nad 160 za minutu, vodnatým průjmem, bolestí svalů až po selhání ledvin.

Na co si ještě musíte dát pozor?

Pokud u matky došlo k puerperální infekci, vyžaduje novorozenec také lékařskou péči a sledování pro podezření na sepsi (otravu krve).

Předčasné protržení plodových obalů, horečka vyskytující se u matky během porodu, chorioamnionitida (infekce obalů obklopujících plod a infekce plodové vody) jsou vysokým rizikem pro novorozeneckou sepsi.