Co je to otrava krve – sepse? Jaké má projevy, jak probíhá?

Sepse nebo i otrava krve se považuje za závažné onemocnění, resp. za závažnou chorobnou komplikaci s vysokou úmrtností.

Je nutno podotknout, že primárně je sepse systémovou, zánětlivou reakcí organismu na infekci, tedy se jedná o přirozený obranný mechanismus těla, který za určitých okolností vede k poškození a selhání orgánů.

Vzniknout může i po zdánlivě nezávažné infekci, například oděrka na prstu, kousnutí zvířetem, stoupnutí na rezavý hřebík, přičemž rána se může infikovat i sekundárními způsoby.

Zajímavé:
Syndrom systémové, zánětlivé reakce – SIRS (systemic inflammatory response syndrome) - je zánětlivá odpověď organismu na různé inzulty.
Rozdělujeme je do dvou základních kategorií, a to inzulty infekčního a neinfekčního původu.
Inzulty neinfekčního původu (popáleniny, vážné úrazy, embolie plodovou vodou) vyvolávají SIRS, ne však sepsi.
Inzulty infekčního původu (viry, bakterie, riketsie, kvasinky, paraziti) zapříčiňující septický stav, který je podkategorií SIRS.

Incidence sepse a míra úmrtnosti

Otrava krve postihuje až 30 milionů lidí ročně po celém světě. Její incidence každým rokem narůstá z důvodu bakteriální rezistence k antibiotické léčbě.

Převážně se jedná o pacienty ve věku nad 65 let, pacienty s poruchami imunity, či jinými závažnými diagnózami (cukrovka, onkologická onemocnění), případně o pacienty hospitalizované v nemocnici – nozokomiální – nemocniční nákaza.

Úmrtnost na sepsi je vysoká, přičemž závisí na několika faktorech:

• 15 % u mladých zdravých jedinců
• 28 % u pacientů, kteří dostali sepsi během hospitalizace v nemocnici
• 40 % až 60 % u pacientů se sepsí a rozvojem septického šoku
• téměř 100 % u rizikových pacientů (poruchy imunity, závažné onkologické onemocnění)

Úmrtnost na sepsi je pravděpodobně mnohem větší, avšak někdy se jako příčina smrti uvádí základní onemocnění, proto mohou být konečná čísla zkreslená.

Mortalita závisí v první řadě na příčině vzniku septického stavu (infekční agens), na včasné diagnostice a včasném zahájení léčby, na věku pacienta a jeho celkovém zdravotním stavu.

Definice sepse, septického stavu

Sepse, septický stav, septikémie, lidově i otrava krve, je život ohrožující orgánová dysfunkce, která je způsobena nepřiměřenou odpovědí lidského imunitního systému na infekci.

Zjednodušeně řečeno jde o závažnou obrannou odpověď organismu na přítomnost mikroorganismů, nebo odpověď organismu na invazi mikroorganismů do orgánů a systémů, které jsou za normálních okolností sterilní.

Je doprovázena nadměrnou aktivací zánětlivých mechanismů s typickými zánětlivými projevy.

Zajímavé:
Pojem sepse je odvozen z řeckého slova sepsis, sepo, což znamená hnít.
Název popisuje reálné pochody v těle, které jsou sepsí vyvolány (odumírání tkáně – nekróza).

Patofyziologie sepse

Za zdroj sepse považujeme jakékoli septické (hnisavé) ložisko, kdekoli v těle.
Může se jednat například o hnisavý absces či infekce v břišní dutině, infikovanou operační ránu, zánětlivý proces na plicích, urologické nebo gynekologické infekce a jiné.

Mikroorganismy, které se v ložisku nacházejí, mají různý původ.
Nejčastěji se jedná o bakterie (stafylokoky, streptokoky, escherichie), častým původcem jsou také kvasinkové infekce (candida).
Méně často jsou to viry, riketsie, parazity.

Zajímavé:
Schopnost vyvolat sepsi má kterýkoli mikroorganismus, avšak míra schopnosti je dána reaktivitou jejich povrchových struktur (enzymy, toxiny).
V praxi to znamená, že některé mikroorganismy jsou pro nás nebezpečnější, co se týče vzniku otravy krve.
Mezi takové patří například grampozitivní stafylokoky a enterokoky, a gramnegativní E. Coli, Enterrobacter, Klebsiella.

Otrava krve je způsobena opakovaným, případně trvalým vyplavováním mikroorganismů ze zdroje infekce do krve – tzv. bakteriémie, a následně do celého těla.

Co se děje s naším imunitním systémem při infekci?

• imunitní systém je schopen rozpoznat molekulární struktury těchto mikroorganismů
• po jejich rozpoznání se spouští přirozená obranná reakce, tedy zánětlivá odpověď s tvorbou mediátorů, prozánětlivých a protizánětlivých látek
• aktivují se specifické bílkoviny, které regulují srážení krve

Co se děje s naším imunitním systémem při sepsi?

• dochází k poruše regulace zánětlivého procesu prostřednictvím signálních látek
• dochází k poškození cévních stěn, přičemž ty ztrácejí schopnost regulovat napětí ve stěně, a tedy i krevní tlak
• specifické bílkoviny ovlivňující srážlivost jsou v nadměrném počtu (koagulační, fibrinolytické, komplementové)
• vzniká patologicky zvýšená koagulační aktivita - tzv. diseminovaná intravaskulární koagulopatie - DIC s tvorbou sraženin
• dysfunkcí mikrocirkulace dochází k poškození srdečního svalu
• dochází k poškození plic, přičemž vzniká tzv. ARDS (acute respiratory distress syndrome), který vede až k selhání plic
• postupně dochází k selhávání ostatních orgánů v těle (ledviny, játra, střevo), tzv. MODS (multiple varhany dysfunction syndromu)

Jak se sepse projevuje?

Sepse se v úvodu projevuje nespecifickými příznaky infekce (horečka, třes, nízký krevní tlak, závratě, pocení, slabost). Proto jsou pro diagnostiku klíčové laboratorní výsledky odběrů krve.

Projevy začínají být zřejmé, až když dojde k poruše funkce orgánů a na základě výsledků vyšetření krve v laboratořích.

Projevy a stadia septického stavu, septický šok

Septický stav má tři stadia.

1. stadium – sepse je velmi důležitá z hlediska přežití pacienta. Pokud se stanoví diagnóza v prvním stadiu, a je podána správná antibiotická léčba, pacient má velkou šanci na přežití.

2. stadium – těžká sepse, je kritické a šance na život se snižuje o téměř 50 %.

Poslední...

3. stadium – septický šok znamená úmrtnost téměř 100% (šok dále dělíme na lehký, teplý a studený).

Obecné informace o šokovém stavu.

Stadia sepse

Průběh sepse a progrese stavu do septického šoku

Po invazi mikroorganismů lidské tělo s těmito patogeny bojuje, čili dochází k přirozené obranné reakci, a to k zánětu.

1. Nepřiměřené a nadměrné reakci na infekci říkáme lehká sepse.
2. Projevuje slabostí, únavou, zvýšenou teplotou těla, třesavkou, zimnicí, pocením, zrychleným dýcháním.
3. Prohlubováním předchozích symptomů, hlavně zrychlené akce srdce a zrychlením dýchání, dochází k těžké sepsi.
4. Nezvládnutí boje s infekcí progreduje do časného stadia septického šoku, který se manifestuje vazodilatací (rozšířením krevních cév), poklesem krevního tlaku, jehož kompenzací je zrychlená akce srdce, aby byla krev co nejdříve dodána do životně důležitých orgánů.
5. Stadium časného šoku se rychle rozvíjí do těžkého septického šoku – teplý šok –, kdy jsou přítomny výrazné projevy dysfunkce orgánů.
6. Typickým příznakem je například snížená tvorba moči způsobená dysfunkcí ledvin, až úplná anurie (zástava tvorby moči), případně změna mentálního stavu pacienta z důvodu zvýšené permeability (propustnosti) krevních cév.
7. Posledním stadiem těžkého septického šoku je tzv. studený šok, kdy v důsledku hypoperfuze (snížení průtoku krve cévami), a tedy celkovým snížením objemu krve v cévách dochází ke zhoršení prokrvení srdce a metabolické acidóze (překyselení).
   Kůže pacienta je studená, lepkavá, objektivně mapovitá, akce srdce je vysoká, tlak výrazně nízký, až neměřitelný, pulzy jsou slabě hmatatelné, pacient je dezorientovaný, ztrácí vědomí, nastává smrt.

Diagnostika a léčba

V diagnostice hrají klíčovou roli laboratorní parametry, a to hlavně v době, kdy jsou projevy sepse v počátečním stádiu.

Právě tehdy může být symptomatologie podceněna a léčba nedostatečná. Anamnéza upřesňuje pouze možný způsob infikování, a je tedy doplňujícím údajem.

Laboratorní parametry důležité v diagnostice septického stavu

V diagnostice sepse mají laboratorní parametry velký význam. Na jejich základě se stanovuje konečná diagnostika a zahajuje správná léčba.

Laboratorní výsledky nám neodkrývají pouze diagnózu, ale také jejího původce.

Jeho identifikace je nutná pro nasazení co nejúčinnější antibiotické terapie, případně její kombinace. Při rychlém zahájení antibiotické léčby je možný výrazný pozitivní zvrat ve stavu pacienta.

Laboratorní parametry sepse:

• kyslík – snížení okysličení krve
• glukóza – zvýšení cukru v krvi nad normální hodnoty – nad 6,6 mmol/l u nediabetika
• bílé krvinky – více než 12 000/mm3, méně než 4000/mm3, nebo výskyt nezralých bílých krvinek v séru více než 10 %
• trombocyty – pokles krevních destiček pod 100 000/ml
• poruchy srážlivosti krve – INR více než 1,5 sec nebo aPTT více 60 sec.
• kreatinin a urea – zvýšení nad normální hodnoty
• bilirubin – zvýšená koncentrace žlutého barviva v krvi
• natrium – snížená koncentrace sodíku v krvi
• kalium – zvýšená koncentrace draslíku v krvi
• tyroxinu a tyroninu – snížení hladiny hormonů štítné žlázy v krvi
• laktát – vzestup koncentrace kyseliny mléčné v krvi
• ostatní – vzestup koncentrace specifických proteinů a mediátorů v krvi (C-reaktivní protein, prokalcitonin, interleukin 6, presepsin)

Možnosti léčby septického pacienta

Léčba septického pacienta spočívá ve čtyřech základních pilířích.

Nejdůležitějším pilířem je zahájení antimikrobiální terapie (většinou antibiotické). Neméně důležitá je hemodynamická, respirační a metabolická podpora a léčba.

1. antibiotická léčba – léčba antibiotiky nebo jinými antimikrobiálními léky by měla být zahájena co nejdříve. V případě identifikovaného patogenu (druh bakterie) začíná cílená. V případě, že ještě nejsou k dispozici laboratorní výsledky, se doporučuje nespecifická antibiotická léčba širokospektrými antibiotiky. V závažných případech se podává dvou a více - kombinace těchto léčiv.
2. hemodynamická podpora (podpora krevního oběhu) - v léčbě sepse a septického šoku je velmi důležitá tekutinová terapie, čili léčba hypovolemie a šoku, kdy je v krevním řečišti nedostatečný objem krve. Standardně se podávají krystaloidní roztoky nejméně 30 ml/kg během prvních 3 hodin, a následně dávky infuzních roztoků závisí na hemodynamice. Vhodné jsou také udržovací dávky tekutin (kontinuální podávání přes injektomat/infuzní pumpu). Při nedostatečné tekutinové terapii, resp. při slabé odezvě na tekutinovou léčbu, se ta doplňuje o vazopresory ke zvýšení krevního tlaku a zachování perfuze. Z ionotropních látek je to například dobutamin, dopamin, adrenalin.
3. respirační podpora – nedostatečné prokrvení orgánů a orgánových systémů neznamená jen nedostatek živin, ale také kyslíku. Orgány na nedostatek kyslíku reagují poměrně rychle, a to ischemií, odmíráním a poruchou funkce. Respirační podpora v sobě zahrnuje jednak hemodynamickou podporu tekutinami a léky, ale také podávání/inhalaci kyslíku. V závažných případech je nutná intubace a umělá plicní ventilace z důvodu selhání dýchání.
4. metabolická podpora – úprava metabolismu je důležitá při metabolickém rozvratu, na který nám poukazují opět laboratorní výsledky. Na jejich základě se sleduje vnitřní prostředí a upravují se jednotlivé parametry.

Septické stavy u dětí

Septické stavy u dětí jsou velmi závažnou a samostatnou kapitolou. Děti jsou jednou z nejrizikovějších skupin vzniku sepse.

Týká se to hlavně těch nejmenších a nejzranitelnějších, a to novorozenců. U větších dětí probíhá sepse podobně jako u dospělých.

TIP:
Dítě není miniatura dospělého! V čem spočívají rozdíly?

Sepse je pro novorozence život ohrožujícím stavem

U novorozených dětí není imunita ještě vyvinuta, a proto jsou náchylnější ke vzniku infekce. Proto se s ní neumějí vypořádat tak jako dospělí, hlavně pokud se jedná o sepsi.

Rozdělení sepse u novorozenců:

Při časné sepsi novorozence dochází k nakažení děťátka nejčastěji od nemocné matky (krevní cestou) nebo z infikované plodové vody. Méně často je to při poranění a zanesení infekce během porodu – iatrogenní poškození. K tomu však dochází zřídka, zpravidla jen při komplikovaném porodu – porod koncem pánevním, při omotání pupečníku kolem krku.

Pozdní sepse s porodem nijak nesouvisí. Děťátko se infikuje až následně, a to buď od nemocného příbuzného, jiného novorozence na oddělení, od personálu, při katetrizaci pupečníku, při nešetrném odsávání, při zavádění intravenózní kanyly.

Projevy sepse u novorozence:

• paradoxně snížená teplota
• bledost až šedé zbarvení kůže
• mramorovité mapy na těle novorozence
• zrychlené dýchání
• krátkodobá zástava dýchání – apnoické pauzy – zástava dýchání
• nezájem – apatie – spavost – poruchy vědomí
• zažívací potíže
• poruchy vylučování (snížená tvorba moči)
• změny v laboratorních parametrech

Septické stavy u větších dětí

U větších dětí probíhá sepse a šok podobně jako u dospělých.

U dětí do tří let života se však některé aspekty prolínají spíše s novorozeneckým obdobím.

Novorozenci a děti do tří let mají společné závažné dýchací potíže při této diagnóze. Takové malé dětičky jsou velmi náchylné k nedostatku kyslíku, který je při sepsi a šoku zapříčiněn hypoperfuzí, a většinou na selhání dýchání i umírají.

U malých dětí je proto nejdůležitější zachování dýchání a dostatečné okysličení organizmu.

Zajímavé:
Akutní syndrom respirační tísně dítěte (acute respiratory distress syndrome – ARDS), známý také jako syndrom dechové tísně dítěte se vyskytuje při septickém šoku dětí poměrně často, a jde o závažnou komplikaci.
Projevuje se zrychleným nebo zpomaleným dýcháním, gruntingem (patologické fenomény při dýchání slyšitelné bez fonendoskopu), zatahováním při dýchání (zapojování pomocných dýchacích svalů), alárním souhybem (pohyby hrudníku a břicha při dýchání) a cyanózou (modré zbarvení koncových částí).

Další zajímavé zdroje:

• uniba.sk - Systémová zánětlivá odpověď - SIRS
• solen.cz - Sepse z pohledu klinické mikrobiologie
• upjs.sk - Patofyziologie septického šoku
• aimcasopis.sk - Pohled na nová doporučení pro diagnostiku a léčbu sepse
• detskanemocnica.sk - Terapie těžké sepse a septického šoku
• solen.sk - nová definice ARDS