Cirhóza jater: co znamenají „ztvrdlá“ játra a jak se projevují?

Cirhóza je ireverzibilní (nezvratné) stadium chronického onemocnění jater s poruchou funkce jater.

V jaterní tkáni zvané parenchym nacházíme fibrózu (zmnožení vazivové tkáně) a regenerační uzlíky. Původní jaterní buňky odumírají a jsou nahrazovány vazivovou tkání.

Cirhóza jater je způsobena dlouhodobým působením procesů, které poškozují jaterní buňky zvané hepatocyty. Játra podléhají remodelaci a selhávají důležité funkce organismu.

Cirhóza jater je příčinou přibližně 2 % úmrtí v Evropě. Úmrtnost na cirhózu jater je dvakrát vyšší u mužů než u žen.

Játra jsou ústředním orgánem lidského metabolismu

Játra zajišťují mnoho životně důležitých funkcí různých systémů těla.

Podílejí se na metabolismu vnitřně produkovaných (endogenních) nebo zvenčí přijatých (exogenních) látek.

Jsou největší žlázou v těle, která reguluje a propojuje mnoho klíčových metabolických procesů.

Játra se nacházejí pod pravým žeberním obloukem.

Jsou jedním z největších orgánů. Dosahují hmotnosti přibližně 1200-1500 g u ženy a 1400-1800 g u muže.

Játra se dělí na dva laloky - větší pravý a menší levý.

Jedinečné uspořádání jaterních laloků s krevními cévami, žlučovým systémem a lymfatickými cévami tvoří funkční celek.

Z krve, která prochází játry, se zachycují živiny a vychytávají se škodlivé látky.

Uspořádání jaterních buněk do jednotlivých listů a rafiček zajišťuje maximální kontaktní plochu hepatocytů s krevním oběhem.

Funkce jater:

• regulace metabolismu cukrů, tuků a bílkovin
• produkce žluči
• detoxikace látek
• produkce bílkovin a faktorů důležitých pro srážení krve
• imunita
• zásobní orgán pro mnoho látek, např. glykogen, tuk, vápník, železo a vitaminy rozpustné v tucích (A, D, E a K)
• zásobárna energie

Cirhóza - změna vnitřní architektury jater

Játra jsou orgán, který má obrovskou regenerační (obnovovací) schopnost.

Játra se dokáží dlouhodobě bránit a regenerovat, ale ve stadiu jaterní cirhózy je tkáň nevratně poškozena.

Často se ptáte, zda lze cirhózu vyléčit a játra budou opět taková, jaká byla před poškozením. Tkáň je v tomto stadiu nevratně poškozena.

Při cirhóze není jaterní tkáň schopna zajišťovat potřebné funkce a dochází k tzv. portální hypertenzi.

To znamená, že v portální žíle je trvale zvýšený krevní tlak. Portální žíla přivádí krev do jater z břišních orgánů za zvýšeného odporu.

Mýtus: Mám nemocný jeden orgán, nemůžu se cítit tak špatně...

Čištění krve od produktů metabolismu a různých škodlivých zplodin je při cirhóze jater nedostatečné.

Dochází k omezené produkci důležitých látek bílkovinné povahy.

V těle je narušena srážlivost krve, hojení ran a imunologické procesy.

Selhávají zásobní funkce, metabolismus a tvorba žluči.

Chybí látky zvané nosiče pro vazbu hormonů nebo vitaminů, které se tvoří v játrech.

Je narušen metabolismus sacharidů a u cirhotiků často nacházíme poruchu glukózové tolerance.

Při cirhóze již játra nestačí být zásobárnou a čističkou organismu.

Nejčastější příčinou cirhózy je alkoholismus. Alkoholická cirhóza jater je ale jen jednou z několika forem.

Jaterní cirhóza může být příčinou několika onemocnění:

• zneužívání alkoholu (nadměrná konzumace alkoholu)
• žloutenka (chronická hepatitida B a C)
• nealkoholická steatohepatitida
• autoimunitní onemocnění
• genetická onemocnění
• metabolická onemocnění (např. Wilsonova choroba, hemochromatóza, porfyrie, nedostatek α1-antitrypsinu atd.)
• onemocnění žlučových cest (související se žlučí)
• toxické léze
• nejasná etiologie

Alkohol a cirhóza

Neoznačujte ihned cirhotika za alkoholika!

Chronické zneužívání alkoholu je bohužel velmi rozšířené a jen málo alkoholiků s touto závislostí bojuje.

Alkoholismus je nejčastější příčinou jaterní cirhózy.

Nadměrná konzumace alkoholu poškozuje orgány do té míry, že dochází k nevratným změnám. Tyto změny způsobují selhání jater.

Občasné časté zneužívání alkoholu je ve společnosti velmi časté.

Největším problémem alkoholika je považovat jeho častou frekvenci a velké množství za normální.

Alkoholismus má psychické i fyzické důsledky poškození organismu.

Alarmující skutečností je posouvání věkové hranice alkoholismu a stoupající výskyt u mladých žen a mladistvých.

Dopad této závislosti na člověka, jeho rodinu a blízké okolí je závažný, zejména u dětí.

Přejídání a cirhóza

Nadváha a obezita jsou závažným problémem na celém světě.

Při nadměrném příjmu energie se zvýšené množství tuku ukládá v játrech a poškozuje je.

Játra jsou jedním z prvních orgánů, ve kterých se ukládá nadbytečný tuk. Následují samozřejmě další místa, jako je břicho nebo podkoží.

U některých lidí existuje dědičná predispozice k rychlejšímu ztučnění jater (steatóze).

Ukládání tuku v játrech a jejich poškození závisí na řadě dalších faktorů. Všechny je neznáme.

Vymlouvat se na to, že se nemůžete ubránit přejídání a příčinou vašich obtíží je genetika, vám játra nevyléčí!

Po dlouhou dobu může být onemocnění asymptomatické. Podle projevů onemocnění rozlišujeme stadium kompenzované až dekompenzované jaterní cirhózy.

Pacient s jaterní cirhózou je často vyhublý, dominuje mu velké břicho a tenké končetiny.

• nažloutlé zbarvení kůže, skléry a sliznic (ikterus)
• otoky končetin, ascites (volná tekutina v dutině břišní)
• hemoragické projevy
• únava a celková slabost
• rychlý pocit plnosti po jídle
• zažívací potíže
• nadýmání
• nevolnost
• nucení na zvracení
• nepříjemné pocity pod pravým hrudním košem
• bolesti břicha
• zvětšená játra (hepatomegalie)
• zvětšená slezina (splenomegalie)
• změny stolice
• změny barvy moči a močení
• poruchy menstruačního cyklu
• gynekomastie a ztráta ochlupení u mužů
• kožní projevy zvané pavoučí znaménka
• úbytek hmotnosti
• úbytek svalové hmoty, podvýživa
• rty a jazyk mohou být výrazně červené
• varixy jícnu
• zpomalené reakce při encefalopatii (postižení mozku), poruchy vědomí
• flapping tremor (klidový, nepravidelný třes, někdy třes v zápěstí)
• poruchy spánku
• zvýšená srdeční frekvence (tachykardie)

Pacienti pociťují sníženou výkonnost a únavu po malé aktivitě.

Často pozorují otoky nohou, zejména večer, a noční pomočování (nykturii).

Někdy může být prvním příznakem zvracení krve.

Velmi častými projevy jsou žluté zbarvení kůže a sliznic (ikterus), otoky, zvětšení břicha, zvýrazněná cévní kresba na břiše, úbytek hmotnosti.

Muži si stěžují na pokles libida a potence. U žen se vyskytuje nepravidelný menstruační cyklus nebo jeho absence (ammonorrhoea).

Lze nalézt hemoragické projevy různého charakteru a stupně.

Na kůži často nacházíme drobná krvácení velikosti špendlíkové hlavičky (petechie), ale také různě velké modřiny (hematomy).

Pacienti častěji pozorují krvácení z nosu, dásní, gynekologické krvácení atd.

U některých cirhotiků se objevuje takzvaná Dupuytrenova kontraktura, která přináší postupné stahování a svrašťování kůže na dlani až k deformaci prstů.

Dalšími příznaky jsou strnulé prsty, změny na nehtech (bílé nehty) nebo zarudnutí dlaně zvané palmární erytém.

Břišní stěna je oslabená, takže se mohou častěji vyskytovat kýly.

Komplikace a rizika cirhózy:

• krvácení (časté krvácení do trávicího traktu)
• poruchy srážlivosti krve
• získaný imunodeficit (snížená celková imunita a zvýšená náchylnost k infekcím, těžký průběh infekcí)
• zánětlivé komplikace
• poškození ledvin až selhání ledvin v rámci tzv. hepatorenálního syndromu
• ascites (zvýšení množství volné tekutiny v dutině břišní)
• poškození mozku
• hepatocelulární karcinom (zhoubný nádor jater)
• snížení kostní hmoty
• metabolické poruchy
• endokrinní poruchy
• poškození plic
• smrtelné infekce (způsobující smrt)
• žlučové kameny (cholelitiáza)

Onemocnění může být diagnostikováno náhodně v rámci preventivní prohlídky.

Naopak pacient přichází k lékaři se závažnými zdravotními problémy ve stadiu cirhózy.

Obvodní lékař pacienta klinicky vyšetří a odebere anamnézu.

Po rozhovoru a vyšetření pacienta následují laboratorní a zobrazovací vyšetření.

Laboratorní vyšetření se zaměřuje na jaterní parametry (u jaterní cirhózy je poměr AST : ALT > 1).

Zjišťujeme zvýšenou hladinu bilirubinu (žlučového barviva), hypoalbuminemii (snížená hladina bílkovin - albuminu).

V krevním obraze je častá snížená hladina krevních destiček (trombocytopenie). Při stanovení parametrů krevní srážlivosti nacházíme prodloužený protrombinový čas.

Při zpomalených cirhotických reakcích se kontroluje hladina amoniaku.

V pravidelných intervalech se vyšetřuje onkomarker AFP (alfafetoprotein) pro zvýšené riziko přechodu do hepatocelulárního karcinomu.

Ultrazvukové vyšetření (USG) ukazuje uzlovitý, hrbolatý, ochablý (atrofovaný) nebo patologicky zvětšený (hypertrofovaný) povrch jater.

Průtok horní portální cirkulací je zpomalený.

U dekompenzované jaterní cirhózy nacházíme také ascites.

Při endoskopickém vyšetření gastroenterologem nacházíme jícnové varixy různého stupně (I.-IV. stupeň).

Zlatým standardem pro posouzení závažnosti jaterní cirhózy je jaterní biopsie.

Jaterní biopsie je zlatým diagnostickým standardem.

V běžné klinické praxi lze závažnost stavu pacienta určit podle Child-Pughovy, MELD klasifikace.

Mezi další zobrazovací vyšetření v klinické praxi při diagnostice cirhózy patří CT (počítačová tomografie), MRI jater a FIBROSCAN.

Fibroscan je vyšetřovací metoda, která měří tuhost jaterní tkáně.

Jedná se o neinvazivní metodu, nazývanou také tranzientní elastografie.

Hodnotí rychlost šíření rázové vlny v játrech.

Onemocnění, které způsobuje cirhózu, může několik let probíhat bez příznaků (asymptomaticky) a může se projevit až v konečném stadiu.

Onemocnění, které poškozuje játra, nemusí být akutně bolestivé. Příznaky se mohou objevovat postupně.

U pacientů se však často objevují i typické příznaky onemocnění a poškození jater je zachyceno ještě v reverzibilním (vratném) stadiu.

Prognóza

Přibližně 90 % pacientů ve fázi kompenzované jaterní cirhózy přežívá přibližně 10 let.

Délka trvání kompenzační fáze, četnost a trvání dekompenzačního stavu (zhoršení, komplikace) určuje prognózu pacienta.

Po dekompenzaci onemocnění je průměrné přežití přibližně 2 roky.