Disekce aorty: Jaké jsou příčiny prasknutí tepny a příznaky? + Rizika a léčba

Disekce aorty patří k méně častým, ale o to závažnějším onemocněním. Vyplývá to z anatomické povahy největší tepny lidského těla a z její funkce.

Disekce = natržení, prasknutí
Disekující je trhající, rozdělující
Aorta = srdečnice

Při disekci aorty dochází k prasknutí, natržení cévní stěny. Přes poškozenou vnitřní vrstvu krev pod tlakem proniká mezi cévní vrstvy.

Vzniká nový, takzvaný nepravý lumen cévy. Tento falešný průběh tepny bývá častokrát větší než pravý průběh cévy.

Lumen je vnitřní část duté cévy.

Tento mechanismus rozdělení cévy na více vrstev je základem různých potíží. Pro lepší znázornění uvádíme i stručné informace o aortě.

Aorta – největší tepna lidského těla

Srdečnice (aorta) je největší cévou lidského organismu.

Známe několik typů cév. Jedna forma dělení je člení na tepny a žíly. Zkráceně, žíly jsou ty cévy, které vedou krev do srdce. Tepny naopak směřují krev od srdce.

V žilách proudí většinou neokysličená krev a v tepnách většinou okysličená.
Existuje výjimka u plicnice a plicních žil.

Tepna = arterie.
Žíla = véna. 
Céva = vasa.  

Cévy obecně obsahují tři vrstvy:

1. vnitřní (tunica intima) – tvořená endotelovými buňkami
2. střední (tunica media) – většinou svalové buňky, retikulární a elastinová vlákna
3. vnější (tunica adventitia) – tvořená kolagenovým vazivem a elastickými vlákny

Menší cévy jsou vyživovány prostřednictvím difúze, tedy prostupování živin a kyslíku do cévních buněk. Větší cévy, konkrétně cévy nad 1 mm, mají v cévní stěně cévy cév.

Cévy cév = vasa vasorum.

Aorta je mohutná céva, která vystupuje z levé poloviny srdce a přesněji z levé srdeční komory. Srdce do ní pumpuje (vypuzuje) krev pod vysokým tlakem.

Tento tlak působí na stěnu aorty a zatěžuje ji celoživotně.

Srdečnice dále tuto krev distribuuje, přenáší do jiných částí lidského těla.

Aorta se dělí na několik úseků:

1. kořen aorty
2. hrudní aorta (torakální aorta)
   • vzestupná část (ascendentní aorta)
   • oblouk aorty (arcus aortae)
   • sestupná aorta (aorta descendens)
3. břišní aorta (abdominální aorta)

Hrudní a břišní úsek jsou odděleny bránicí.

Z aorty vycházejí větve menších tepen. Mezi první patří dvě srdeční – pravá a levá koronární tepna (arteria coronaria dextra et sinistra).

V části oblouku jsou to:
ramenní-hlavový kmen (truncus brachiocephalicus)
levá společná krčnice (arteria carotis communis sinistra)
levá podklíční tepna (arteria subclavia sinistra)

Z břišní aorty odstupují různé větve tepen, které se dále větví a směřují do dutiny břišní a k jejímu orgánům. Konečný úsek břišní aorty prochází a větví se na arteria ilica communis dextra et sinistra (pravou a levou bederní tepnu).

+

Aorta je největší tepnou těla.

Aorta má průměr přibližně 3 až 4 centimetry.
Přesněji se uvádí, že u mužů je to v průměru 3,63–3,91 cm a u žen 3,50–3,72 cm.

Úkolem aorty je distribuce krve ze srdce dále do celého organismu. To znamená zásobení životně důležitých a všech ostatních orgánů, tkání, buněk organismu.

Kromě toho má také jiné úkoly.

Hlavní úkoly aorty:

• distribuce krve – do ostatních částí organismu
• kontrola a řízení systémové cévní rezistence – kontrolou tlaku aorty řídí cévní rezistenci
• řízení srdeční frekvence – kontrola aortálního tlaku má vliv na srdeční frekvenci
• pružníková funkce – vaskulární pumpa, podobně jako srdeční sval

Chcete vědět více o disekci aorty?
O tom, co ji způsobuje?
Jaké má příznaky?
Jak se léčí?
Čtěte s námi.

Co je to disekce aorty?

Disekce aorty je vzácné, ale o to nebezpečnější onemocnění. Může probíhat typicky, ale také netypicky, kdy připomíná jiné onemocnění.

Většinou má akutní (náhlý) průběh. Nastupuje prudkými obtížemi. A ne vždy končí šťastně. Může být smrtelná.

Ve vyšší míře postihuje muže + lidi ve věku přes 60 let života.

Disekce je natržení stěny aorty.

Vypuzovaná krev ze srdce proniká díky tlaku přes narušenou cévní stěnu.
Postupně přechází mezi vrstvy aorty.
Pumpována krev tlakem dále odděluje jednotlivé vrstvy od sebe.

Vnější vrstva tepny (tunica adventitia) není narušena.
Nedochází k úniku krve mezi krevní oběh.

Jelikož z aorty odstupují ostatní tepny, následkem poškození tepny do těchto větví neproudí krev. Nepravý lumen cévy utlačuje původní průběh aorty a odstupy ostatních tepen. To způsobuje nedokrvení orgánů ostatních struktur a tkání, a tedy jejich ischemii.

Ischemie = nedokrvení určitého orgánu či tkáně.
Nedostatek živin a kyslíku způsobí poškození až odumření.
V daném místě se navíc hromadí škodlivé zplodiny metabolismu.

Rizikem při disekci je i prasknutí tepny napříč celou její šířkou. Tím dochází k masivnímu krvácení. Tento stav se označuje jako ruptura aorty a většinou je smrtelný.

+

Krev proniká přes trhlinu ve vnitřní vrstvě cévy, přes intimu.
Proudění krve se nezastavuje, ale pokračuje.
Krev tak postupuje mezi intimu, mediu nebo adventicii.

Vytváří se takzvaný falešný kanál. Jde o rozdělení cévního lumenu (vnitřního kanálu cévy) na dvě dutiny.

Pravý kanál = kanál aorty, který existuje za normálních okolností.
+ 
Falešný kanál = nově vzniklý kanál v cévním prostoru.

Stává se, že tento nový falešný kanál je větší než původní a utlačuje ho. Následkem je již zmíněné omezení toku krve v aortě, a tedy i proudění krve do cílových orgánů za poškozeným úsekem.

Při disekci vzniká:

• vstupní otvor - entry
• falešný kanál
• kompletní disekce obsahuje také výstupní kanál - reentry
  • tím se krev vrací do pravého lumenu tepny
• inkompletní disekce neobsahuje výstupní reentry kanál
• oddělená část způsobuje zúžení pravého kanálu aorty

Disekce může vzniknout v jakémkoliv úseku aorty. A to například v místě odstupu ze srdce a aortální chlopně, při zasažení úseku odstupu srdečních tepen se přidružuje nedokrvení srdce – srdeční infarkt.

Pokud jde o úsek tepen směřujících do hlavy a mozku, přidružují se projevy nedokrvení mozku a cévní mozkové příhody. Podobně v jakémkoliv úseku, nedokrvení střev, ledvin a jiných břišních orgánů nebo dolních končetin.

Podle velikosti.

Existují disekce malé několik milimetrů. Při nich se vytvoří malý intramurální hematom (krevní sraženina ve stěně tepny).

Opakem jsou...

Rozsáhlé disekce, které mohou zasahovat celou délku aorty až po kyčelní tepny.

Natržení cévní stěny má většinou má spirálovitý průběh. Natržení cévní stěny se může šířit i na odstupující větve tepen.

Uvádí se incidence přibližně 5–30 případů z jednoho milionu.

Akutní disekce aorty se řadí mezi akutní aortální syndromy. 

Dělení na dva typy.

Podle místa disekce se dělí na dva typy, a to podle Stanfordské klasifikace:

1. Typ A – vzestupná aorta, kdy je postižený úsek výstupu aorty a většinou těsně nad aortální chlopní – vzestupná aorta
   • proximální disekce – proximální = uložený blíže k hlavě
   • dvě třetiny případů
2. Typ B – označuje postižení sestupné aorty a většinou se šíří na břišní aortu až po tepny dolních končetin – descendentní aorta
   • distální disekce – distální = vzdálený od trupu – nižší

Toto dělení má praktický význam z pohledu nutné metody léčby. Při disekci typu A jde vždy o operační chirurgický přístup.

Stanfordská klasifikace podle Dailyho a spolupracovníků z roku 1970.

Přístup pro typ B má počáteční konzervativní charakter s cílem snížení krevního tlaku. Při zhodnocení může následovat endovaskulární léčba. Tehdy se zavádí katetr do větší tepny, nejčastěji stehenní, a pokračuje se k postiženému místu.

Jiná forma rozdělení...

Klasifikace podle DeBakyeho již z roku 1965 odlišuje disekci podle lokalizace a rozsahu.

Klasifikace DeBakey:

• DeBakey I. - postižení celé aorty
• DeBakey II. - postižení pouze v počátečním úseku aorty – ascendentní aorty
• DeBakey III. - postižení aorty pod istmem, od arterie subclavia sinistra - descendentní aorta

65 % postižení vzestupné – ascendentní aorty
20 % postižení sestupné – descendentní aorty
10 % v úseku oblouku

Známe i dělení z pohledu času:

1. Akutní aortální syndrom - 14 dní od vzniku potíží
2. Subakutní aortální syndrom - 15 až 90 dní trvání obtíží
3. Chronický aortální syndrom – nad 90 dní

Nebezpečné komplikace

V první řadě jde o nedokrvení tkání a orgánů. Zásobují je cévy odstupující v místě disekce nebo za ní.

Důvodem k obavám je ischémie životně důležitých orgánů, jako je srdce či mozek. Ty jsou velmi citlivé na prokrvení a jejich ischemie se vyznačuje rychlým nástupem obtíží.

Příkladem je i nedokrvení míchy, které způsobí ochrnutí dolních končetin. A při ischémii ledvin nastupuje ledvinové selhání.

+

Druhou závažnou komplikací je ruptura aorty.

V tomto případě vzniká úplný defekt stěny aorty a krev uniká z krevního řečiště. Velké vnitřní krvácení většinou končí smrtí. V tomto případě je stejně důležité umístění a rozsah poškození tepny.

Uvádí se, že asi 1/6 pacientů umírá ještě před chirurgickým zákrokem na rupturu aorty.

Disekce je tedy natržení stěny aorty. Dochází při ní k průniku krve mezi listy cévní stěny. Tlakem proudící krve se trhlina zvětšuje, čímž se prodlužuje poškozený úsek aorty.

Snížená odolnost cévní stěny, její poškození a průnik krve mezi vrstvy cévní stěny = jeden z faktorů vzniku.

Ptáte se:

Proč k tomu dochází?

Příčina je multifaktoriální. To znamená, že při vzniku disekce aorty se zapojuje několik rizikových faktorů.

Rizikové faktory vzniku disekce aorty:

• genetická predispozice
  • familiární formy – rodinný výskyt
  • cystická medionekróza
  • kongenitální – vrozené onemocnění pojivové tkáně 
    • Marfanův syndrom
    • Turnerův syndrom
    • Ehlers-Danlosův syndrom
    • koarktace aorty
• hypertenze – vysoký krevní tlak 
  • neléčená hypertenze až 72 % případů
• úraz
  • při dopravních nehodách a pádech z velké výšky
  • deccelerace (náhlé zastavení)
  • tupé úrazy
• iaotrogenní poškození při jiném lékařském zákroku
• ateroskleróza
  • aterosklerotická ulcerace (prasknutí aterosklerotického plátu aorty)
    • penetrující aortální ulcus
• infekční příčina – dnes už vzácné (syfilis a jiná onemocnění)
• pohlaví – muži jsou postiženi častěji, a to až dvakrát častěji než ženy
• autoimunitní onemocnění
• věk nad 40 let, nejvyšší míra výskytu po 60. až 70. roku života
  • neléčená hypertenze značně snižuje věk v období výskytu
• obezita
• již existující onemocnění aorty
• onemocnění aortální chlopně
• poruchy metabolismu tuků
• kouření
• drogy se stimulačním účinkem, jako je kokain či pervitin

Aneurysma + disekce aorty

Jak spolu tato dvě onemocnění souvisí?

Aneurysma je rozšíření cévy. I při výduti se uvádí multifaktoriální působení. Změněná struktura cévní stěny způsobí, že oslabená cévní stěna neudrží tlak v tepně.

Probíhat může dlouho neodhaleně, bez přítomných příznaků.

Známe několik typů výdutí. Pravá výduť je taková, při níž je oslabena celá šířka tepny a zasahuje všechny tři vrstvy cévy.

80 % pravých výdutí údajně postihuje aneurysma.

Takto oslabená cévní stěna je riziková z pohledu dvou komplikací.

Jednou je ruptura aorty. Při ruptuře dochází k roztržení celé šířky stěny aorty, což způsobí masivní krvácení.

Druhá je disekce. Označuje se jako disekující aneurysma aorty (aneurysma dissecans aortae). Oslabenou a poškozenou vnitřní vrstvou cévy přechází krev mezi vrstvy tepny.

Ruptura aorty

Roztržení aorty = poškození stěny aorty s jejím otevřením.

Doprovází ji masivní krvácení. Krev aortou protéká pod vysokým tlakem, stejně tak potom i uniká z poškozené tepny.

Místo roztržení může být rozdílné.

Podle oblasti poškození aorty:

• krvácení do perikardu, které vede k tamponádě srdce
  • krev se hromadí ve vaku srdce
  • nahromaděná krev utlačuje srdce
  • při diastole (uvolnění srdečního svalu) není možné dostatečně plnění srdce
  • nastupuje hypotenze, snížení srdečního výdeje, snížení prokrvení orgánů a tkání až šokový stav
• krvácení do hrudní dutiny (hemothorax) a respirační selhání
• krvácení do břicha - hemoperitoneum

Masivní krvácení + hemoragický šok = náhlá smrt.

Může se vyskytnout také uzavřená forma.

V tomto případě se poškozená cévní stěna uzavře blízkými strukturami, jako je například perikard (osrdečník), pleura (poplicnice) nebo jiný naléhající orgán na stěnu tepny.

Příznaky disekce mohou být typické. Existují ovšem i případy, kdy jsou přítomny potíže poukazující na jiné onemocnění.

Plus.

Podle místa a rozsahu se přidružují i symptomy nedokrvení tkání a orgánů. Příkladem je souběžný průběh disekce spolu se srdečním selháním, infarktem srdečního svalu či cévní mozkovou příhodou.

Charakteristické projevy disekce:

• prudká, silná, krutá, šokující, intenzivní bolest
  • ostrá, trhavá, bodavá
  • nejhorší bolest v životě
  • nereaguje na analgetika (léky tišící bolest)
  • pulzující bolest
  • až 95 % případů
• rychlý nástup
• bolest na hrudi – spojuje se s poškozením vzestupné aorty
• bolest mezi lopatkami – descendentní aorta
• bolest břicha – břišní aorta
• + bolest se šíří
  • do zad – mezi lopatkami
  • do břicha – bolest břicha
  • šíření bolesti je podél postupující disekce
• bolest někdy ustupuje, a to buď dočasně, nebo trvale

Jiné možné potíže jako například:

• slabost
• závratě
• potíže s dýcháním, ponámahová dušnost, dušnost
• bušení srdce
• vysoký krevní tlak až hypertenzní krize 
  • nebo naopak nízký krevní tlak, srdeční selhání, krvácení
• strach ze smrti
• bledost
• neurologické potíže při postižení mozku
• trávicí potíže – břišní oblast, jako náhlá příhoda břišní
• ledviny – oligurie (snížená tvorba moči) až anurie (úplné zastavení močení)
• nedokrvení horních nebo dolních končetin – ischemie končetin, slabost končetin a jejich bolest
• bolest v tříslech
• ochrnutí dolních končetin – poškození míchy
• kolaps, synkopa, krátkodobá ztráta vědomí
• bezvědomí, šokový stav
• náhlá smrt, při rozsáhlém poškození nebo při ruptuře aorty

Uvádí se, že pouze 5 % případů přechází do chronické formy.
Až 95 % neléčených případů skončí smrtí.

Při disekci může nastat jev:

Paradoxní puls a velký, nápadný rozdíl při měření krevního tlaku na dvou horních končetinách.

Paradoxní puls (pulsus paradoxus) je stav, kdy je tep na jedné horní končetině přítomen a na druhé nehmatný nebo špatně hmatatelný.

Podobně je to s krevním tlakem. Při měření tlaku na obou horních končetinách a jeho srovnání bude rozdíl příliš nápadný a velký.

Rozdíl tlaků vyšší než 20 mmHg.

V tomto případě je nutné myslet na disekci aorty.

Při výskytu akutních problémů, které značí disekci, má diagnostika velmi důležitou roli. Riziko závažných komplikací a smrti stoupá každou hodinou, kdy není odhalena.

Určení správné diagnózy může ztížit netypický průběh nebo výskyt jiných přidružených symptomů.

Samozřejmostí je anamnéza, která zahrnuje osobní i rodinnou anamnézu. Také ostatní onemocnění, jako je hlavně hypertenze a rodinný výskyt závažných onemocnění nebo úmrtí.

Hodnotí se klinický obraz – to, jak probíhají potíže, kdy a jak začaly. Plus fyzikální vyšetření a hodnocení životních funkcí, jako je krevní tlak, puls, dýchání a ostatní. Doplňuje se laboratorní vyšetření krve.

Důležitou roli mají zobrazovací metody:

• RTG
• CT – 90 až 100 % úspěšnost diagnózy disekce
• ECHO 
  • transesofageální ECHO – TEE, přes jícen
    • jícnová echokardiografie
    • endoskopie + ultrazvuková sonda
    • podobnost s endoskopickým vyšetřením žaludku a jícnu gastrofibroskopií
    • 85–99% úspěšnost stanovení diagnózy disekce
  • transthorakální TTE, přes hrudní stěnu, nižší citlivost
• EKG – odlišení akutního koronárního syndromu, infarktu srdce
• SONO
• MRI
• PET
• aortografie

Průběh disekce aorty bývá většinou typický, avšak v některých případech může připomínat jiné onemocnění.

Někdy se prvotní potíže zmírní a do popředí pronikají symptomy přidruženého nedokrvení cílového orgánu, orgánového systému či tkáně.

Asi 95 % případů se vyznačuje prudkým a náhlým začátkem. Přítomná je intenzivní až ukrutná bolest. Postižený ji může popisovat jako nejhorší bolest v životě.

Bolest se může vyznačovat několika vlastnostmi.

Příkladem je to, že je vysoké intenzity a nezabírají na ni léky tišící bolest (analgetika). Může být pulzující.

Při tomto typu bolesti v oblasti hrudníku se předpokládá, že je postižena počáteční část aorty – vzestupná aorta.

Pokud se lokalizuje v oblasti zad mezi lopatkami, pravděpodobně jde o poškozený oblouk aorty – arcus aortae.

Bolest břicha a případné příznaky břišní příhody se vyskytují při postižení břišního úseku – abdominální aorta.

+

Bolest může prvotně přicházet z oblasti hrudníku. Tak, jak se disekce rozšiřuje a postupuje do nižších částí tepny, nicméně postupuje i bolest.

Bolest se šíří v průběhu disekce.

V některých případech se stává, že se intenzita bolesti zmírní nebo zcela ustoupí. To může být jeden z důvodů přehlédnutí disekce. Proto je nutné při prvotních potížích myslet i na tento život ohrožující stav.

Komplikace a následky mohou být fatální.
V případě, pokud se neléčí:
Stoupání úmrtnosti o 1–2 % za každou hodinu během prvních 24 hodin.
21 % pacientů umírá do 24 hodin.
49 % pacientů umírá do 4 dnů.
74 % pacientů umírá do dvou týdnů.
93 % pacientů umírá do jednoho roku.
Přežití při dobře stanovené diagnóze a vhodné léčbě je 74–92 %!

Problémům může předcházet těžká fyzická námaha. V literatuře se uvádějí i případy, kdy se člověk předklonil, aby si zavázal tkaničky, a pocítil prasknutí. Příčinou nebyla ploténka, ale disekce.

+

Symptomy mohou imitovat jiný zdravotní problém.

Vedle bolesti se přidají ostatní obtíže, které vyplývají z místa postižení aorty. A to konkrétně srdeční, neurologické, břišní, ledvinové problémy či postižení páteře.

Projevem jsou obtíže, jako jsou:

• bolesti páteře
  • vystřelování mezi lopatky
  • bolest hrudní a bederní páteře až křížů
• bolest břicha, náhlá příhoda břišní, žlučníková kolika a jiné
  • vystřelování pod pravý žeberní oblouk a pod pravou lopatku
  • nevolnost na žaludku
  • zvracení
• ledvinové příznaky
  • ledvinové kameny, renální kolika
  • oligurie až anurie (snížená až zastavená tvorba moči)
• bolest a slabost končetin – horních i dolních
  • mravenčení
  • nápadná slabost končetin
  • neschopnost chůze a pohybu
• nehybnost dolních končetin (paraparéza) až paraplegie (ochrnutí kvůli nedokrvení míchy)

+ Jejich vzájemná kombinace.

Průvodním jevem může být hypertenze, akcelerovaná hypertenze (náhlý až prudký výstup krevního tlaku, při neléčení způsobuje poškození orgánů) až hypertenzní krize.

Tabulka uvádí výskyt méně typických potíží při disekci