Co je to diabetická neuropatie a jaké jsou její příznaky nebo komplikace?

Diabetická neuropatie je neurologické onemocnění. Vyskytuje se u dlouhodobě špatně kompenzovaného diabetu. Vysoká hladina cukru v krvi způsobuje poškození nervů v celém těle.

Nejčastěji jsou postiženy nervy v dolních končetinách a chodidlech.

Může však dojít i k poškození nervů, které ovládají trávicí trakt, močový měchýř, krevní tlak, cévy a srdce.

Příznaky se pohybují od bezpříznakové formy až po velmi bolestivý a invalidizující typ diabetické neuropatie.

Léčba spočívá především v normalizaci glykémie, tj. hladiny cukru v krvi, a v tlumení bolesti nebo nepříjemných pocitů.

Diabetická neuropatie není jediné izolované onemocnění. Zahrnuje širší spektrum klinických syndromů, které se mohou projevovat různými příznaky z různých příčin.

Společným rysem je dysfunkce periferního nervového systému.

Jedná se o poškození nervových vláken, a to buď lokální, nebo difuzní. Mohou být poškozeny nervy zodpovědné za smyslové vnímání, motorické ovládání nebo vnitřní procesy v těle, tzv. autonomní nervy.

Výskyt diabetické neuropatie závisí na délce trvání a kompenzaci diabetu. Podle odhadů má až 10 % pacientů v době stanovení diagnózy diabetu již přítomny některé patologické změny na nervových vláknech.

Při trvání diabetu 25 let trpí diabetickou neuropatií až polovina pacientů.

Příznaky diabetické neuropatie mohou být dokonce prvními příznaky existujícího diabetu a vést tak lékaře k diagnóze diabetes mellitus.

Klinicky se diabetická neuropatie dělí na dva typy:

• subklinická forma neuropatie
• klinická forma neuropatie

Při subklinické formě je přítomno poškození nervů, ale pacient nepociťuje žádné příznaky. Onemocnění lze diagnostikovat pomocí elektrofyziologické EMG a dalších metod neurologického přístrojového vyšetření.

Nejčastěji jsou postiženy děti a mladí dospívající diabetici, zejména ti s diabetem 1. typu.

Subklinická neuropatie je nebezpečná právě pro svůj němý průběh. Poškození nervů postupuje skrytě a tiše. Právě z tohoto důvodu se diabetická neuropatie odhalí až v pozdním stádiu nevratného poškození nervů, např. při vzniku diabetické nohy.

Včasné odhalení diabetické neuropatie je důležité zejména proto, aby se předešlo rozvoji závažných komplikací. V časném stádiu poškození je ještě možné terapeuticky zasáhnout.

Klinická forma se subjektivně projevuje různými příznaky a patologickými nálezy při objektivním neurologickém vyšetření.

Příčina poškození nervů u diabetu není dosud zcela objasněna.

Předpokládá se, že k rozvoji dysfunkce přispívá především nedostatečný průtok krve nervem a snížené zásobování nervu kyslíkem.

Při cukrovce je v krvi přítomna příliš vysoká koncentrace cukru, tzv. hyperglykémie.

Při vysoké a trvalé hyperglykémii dochází k oslabení cévní stěny a poškození výstelky cév. To způsobuje jednu z častých komplikací diabetu, poškození malých cév (kapilár), tzv. mikroangiopatii.

Každý nerv má malou cévu, která ho vyživuje (tzv. vasa nervorum). Při poškození této cévy je nerv nedokonale vyživován a ztrácí svou správnou funkci.

Kromě toho se na poškození nervu podílejí i další faktory, jako např.:

• oxidační stres
• genetické predispozice
• porucha metabolismu tuků
• imunologické mechanismy

Existuje několik rizikových faktorů, které dále zvyšují riziko diabetické neuropatie.

Mezi nejčastější patří:

• špatně kontrolovaná glykémie
• dlouhodobý diabetes, zejména pokud je špatně kompenzovaný
• onemocnění ledvin, které vzniklo jako komplikace diabetu
• nadváha, tj. BMI 25 a více
• kouření, které samo o sobě poškozuje a zužuje cévy, což dále zhoršuje zásobování nervů krví a kyslíkem

Klinicky můžeme diabetickou neuropatii rozdělit na čtyři hlavní typy. Pacient může mít příznaky jednoho typu, ale také několika typů současně.

Všechny přítomné příznaky závisí na tom, které nervy jsou neuropatií postiženy. Onemocnění má progresivní charakter, takže i příznaky se budou postupně rozvíjet a zhoršovat.

Příznaky se mohou vkrádat nepozorovaně a pacient si jich téměř nevšimne. Tehdy dochází k vážnému poškození nervů a nevratným komplikacím.

Pokud jsou příznaky doprovázeny výrazně nepříjemnými pocity a bolestí, pacient sám poměrně brzy vyhledá lékařskou pomoc. To je v tomto případě výhoda, protože v časných stadiích poškození lze ještě preventivně a terapeuticky zasáhnout.

Periferní neuropatie

Tato forma diabetické neuropatie se také nazývá distální symetrická periferní polyneuropatie.

Jedná se o velmi typický a častý projev diabetické neuropatie. Jako první jsou postiženy nervy v dolních končetinách, konkrétně v chodidlech. Příznaky se často zhoršují v noci, kdy je člověk v klidu. Tyto nepříjemné pocity pacienta ruší ze spánku.

K nejtypičtějším projevům patří:

• snížená citlivost nebo necitlivost na bolestivé podněty nebo změny teploty
• pocit brnění, mravenčení nebo pálení v chodidlech, který se nazývá parestézie
• bodavé bolesti nebo křeče
• přecitlivělost i na lehký dotek, který okamžitě vyvolává bolest (Někdy je jako bolestivý vnímán i dotek peřiny nebo prostěradla na kůži. Tomu se říká alodynie.)
• infekční komplikace, jako jsou špatně se hojící rány, vředy, bolesti kostí a kloubů

Senzitivní příznaky se obvykle šíří od prstů na nohou přes chodidlo až pod kolena. Mnoho pacientů má pocit utažené ponožky kolem nohy nebo později punčochy. Proto se tento typ poruchy citlivosti nazývá "punčochový" nebo u horních končetin "rukavičkový".

Bolestivá forma diabetické neuropatie je bohužel poměrně častá. Přibližně 40–60 % pacientů s diabetickou neuropatií trpí bolestmi.

Jedná se o velmi nepříjemné pocity pálení, elektrizování, píchání jakoby jehlami, brnění, které je spojeno i s necitlivostí dané končetiny, nejčastěji na dlaních a ploskách nebo prstech.

Neuropatie hrubých nervových vláken

Jedná se o nebolestivý typ tohoto onemocnění. Provází ho ovšem nepříjemná postupná ztráta polohy a hybnosti. Postupně se přidružují i bolesti svalů, zejména velkých svalových skupin, jako jsou stehna.

Chůze je nejistá a pacient má potíže s udržením rovnováhy.

Autonomní neuropatie

Autonomní nervový systém udržuje vnitřní prostředí těla. Řídí procesy v těle, které nejsou ovládány vůlí, jako je srdeční frekvence, plnění močového měchýře, vyprazdňování žaludku a střev, funkce pohlavních orgánů a správná funkce očí.

Postižení těchto nervových zakončení může způsobit například následující obtíže:

• stálý pocit chladu
• tenkou, suchou a popraskanou kůži při poruše pocení
• vypadávání ochlupení, poruchy růstu nehtů
• otoky prstů
• zhoršené vnímání vlastní hypoglykémie, což je velmi nebezpečné, protože hluboká hypoglykémie je život ohrožující stav
• porucha správného vyprazdňování močového měchýře nebo střev, která způsobuje zadržování moči a zácpu
• neúplné a pomalé vyprazdňování žaludku (gastroparéza) spojené s nevolností, zvracením a nechutenstvím
• zhoršená adaptace očí na změny světla (zúžení a rozšíření zornic)
• zhoršené sexuální funkce, např. erektilní dysfunkce
• srdeční arytmie

Proximální neuropatie (diabetická polyradikulopatie)

Tato forma diabetické neuropatie se také běžně označuje jako diabetická amyotrofie. Zahrnuje poškození nervových zakončení ve stehenních a hýžďových svalech, tzv. lumbosakrální svazek. Méně často je postižen brachiální svazek, tj. nervy v horních končetinách.

Neuropatie je spojena s bolestí a úbytkem svalové hmoty. S tím souvisí úbytek hmotnosti a slabost příslušné končetiny.

Příznaky jsou obvykle přítomny na jedné straně těla, ale nezřídka jsou postiženy obě strany.

Mezi typické příznaky patří:

• bolest kyčlí a stehen, bolest sedacího svalu, může napodobovat onemocnění páteře
• oslabené a ochablé stehenní svaly, často asymetrické
• potíže při vstávání ze sedu v důsledku slabosti stehenních a hýžďových svalů

Mononeuropatie (fokální neuropatie)

Pokud je postižena nervová oblast břicha a hrudníku, jedná se o torakolumbální radikulo-neuropatii. Při postižení oblasti hlavy jde o kraniální neuropatii. Pokud se příznaky vyskytují na více místech současně, označuje se onemocnění jako mononeuritis multiplex.

Mononeuropatie je název označující poškození konkrétního jednoho nervu.

Příznaky mononeuropatie jsou následující:

• potíže se zaostřováním nebo dvojité vidění (poškození zrakového nervu)
• bolest za jedním okem (postižení zrakového nervu)
• ochrnutí jedné strany obličeje nazývané Bellova obrna (poškození lícního nervu, n. facialis)
• necitlivost, brnění, mravenčení a bolest rukou a prstů
• slabé a neohrabané ruce, neschopnost uchopit věci, potíže s jemnou motorikou

Diagnostika diabetické neuropatie zahrnuje anamnézu, objektivní fyzikální neurologické vyšetření a doplňková vyšetření nebo laboratorní testy krve.

Klinické vyšetření provádí neurolog. Zahrnuje vyšetření povrchového a hlubokého čití. Provádí se například přiložením "ladičky", která vytváří vibrace, na ty části těla, kde kůže těsně přiléhá ke kosti.

Pacient s pokročilou neuropatií tyto vibrace necítí. Tepelnou citlivost lze testovat také přikládáním studených a horkých předmětů, jemná citlivost se testuje tenkým vláknem a podobně.

Kromě objektivního vyšetření může pacient vyplnit speciální dotazníky, které se zaměřují na jeho subjektivní pocity, např. popis jeho bolesti.

Z pomocných vyšetření je nejpřínosnější EMG vyšetření, tj. elektrofyziologické testy. EMG vyšetření zjišťuje rychlost vedení nervem. Patologické křivky a bloky ve vedení jsou známkou poškození nervu.

Kožní biopsie je poměrně invazivní vyšetření. Používá se především k diagnostice bolestivé formy diabetické neuropatie. Pozorujeme snížení hustoty intraepidermálních nervových vláken.

Existují také různé náplasti, které se aplikují na nohu. Pokud během nošení mění barvu, svědčí to o přítomnosti poškození nervových vláken.

Průběh diabetické neuropatie závisí na formě diabetu, kterou pacient trpí (DM 1 a DM 2), na formě diabetické neuropatie (bolestivá forma, periferní, subklinická atd.) a v neposlední řadě na účinnosti léčby, kontrole glykémie, životním stylu a dalších přidružených onemocněních, která mohou průběh komplikovat.

Špatně léčení diabetici trpí vyšším rizikem závažných komplikací a vyšší úmrtností.

Mezi nejzávažnější komplikace patří např.:

• porušení kůže
• infekce malých kožních trhlin
• tvorba kožních vředů
• "salámové amputace" končetin
• infarkt myokardu
• ischemická cévní mozková příhoda, mozková mrtvice

Prevence komplikací a správná funkce orgánů

Při zhoršené funkci orgánů je nutné vyšetření mnoha dalšími specialisty. Například urolog je nutný pro poruchy močových cest, gastroenterolog pro zažívací problémy, kardiolog pro poruchy srdečního rytmu atd.

• Při problémech s močením a močovými cestami může pomoci přísný plán močení nebo časované močení, tj. močení v určitou hodinu.
  • Pacientům pomáhá také tlak na oblast podbřišku, kde se nachází močový měchýř.
  • Častou komplikací je neúplné vyprázdnění, kdy v močovém měchýři zůstává zbytková moč. To predisponuje k infekcím močových cest, které jsou u diabetiků již zvýšené kvůli vyšší koncentraci glukózy v moči.
  • Při zbytkové moči pomáhá katetrizace, tj. zavedení tenké hadičky do močového měchýře, kterou se moč odvede.
• Na příznaky gastroparézy (tj. zažívací potíže, časté říhání, nevolnost a zvracení) pomáhá častější konzumace jídla v malých porcích.
• Při poruchách autonomního nervového systému dochází ke kolísání krevního tlaku. Pokud je krevní tlak při stání nízký, jedná se o ortostatickou hypotenzi. Je nebezpečná, protože při dlouhém stání nebo náhlé změně polohy dochází k poruchám vědomí a mdlobám. Léčí se pitím většího množství tekutin, pomalou změnou polohy ze sedu do stoje a spánkem se zvednutou hlavou alespoň o 10 cm.

Změna životního stylu

Vysoké riziko komplikací vzniká, pokud má pacient současně cukrovku a vysoký krevní tlak. Je proto důležité kompenzovat nejen vysokou glykémii, ale i vysoký krevní tlak. Při hodnotách nad 130/90 mmHg je nutná alespoň základní medikamentózní léčba.

Důležitá je také vyvážená, zdravá strava, zejména zelenina a celozrnné výrobky. Pokud má pacient nadváhu, měl by se snažit dosáhnout optimálních hodnot BMI. Pomáhá aktivní životní styl a pravidelné cvičení.

Fyzická aktivita pomáhá snižovat hladinu cukru v krvi.

Kromě toho zlepšuje průtok krve v cévách a udržuje zdravý kardiovaskulární systém.

Kouření nebo jakékoli jiné užívání tabáku dále zužuje cévy a zhoršuje průtok krve k nervům. Proto by se diabetici měli snažit tohoto zlozvyku zbavit.

Doplňky k základní léčbě

Některé doplňky stravy mohou poměrně účinně zlepšit stav pacienta, například prokrvením tkáně, zlepšením krevního oběhu, podporou regenerace nervů, ovlivněním otoků a podobně.

Před užíváním jakéhokoli doplňku je nutné poradit se s lékařem. Vyhnete se tak nežádoucím lékovým interakcím nebo vedlejším účinkům.

Lokálně na kůži je oblíbený kapsaicinový krém. Ten se nanáší na kůži v místech, kde dochází k pálení, brnění nebo bolesti, například na ploskách nohou. Nejčastějším nežádoucím účinkem je podráždění kůže, zarudnutí a nesnášenlivost pálivého tepla, které krém přirozeně vytváří.

Kyselina alfa-lipoová je silný antioxidant, který se přirozeně nachází v některých potravinách, například v bramborách a ovoci, a v různých doplňcích stravy. Protože je oxidační stres je hlavním faktorem poškození cév a následně nervů, jsou všechny antioxidanty velmi účinné v prevenci těchto komplikací. Kyselina alfa-lipoová je z nich nejúčinnější.

V Evropě je kyselina alfa-lipoová oficiálně schváleným lékem pro léčbu diabetické neuropatie.

Akupunktura je metoda, která obecně pomáhá při různých typech chronické bolesti. Neuropatická bolest není výjimkou. Její účinek vyžaduje několik sezení. Při odborném provedení nemá žádné závažné vedlejší účinky.