Crohnova choroba: Co to je, proč vzniká a jaké jsou její příznaky?

Crohnova choroba patří mezi tzv. nespecifické střevní záněty. Přesná příčina tohoto onemocnění není dosud známa. Předpokládá se, že jde o kombinaci několika faktorů, především genetických a environmentálních.

Projevy onemocnění jsou velmi různorodé v závislosti na lokalizaci a typu zánětlivých ložisek. Kromě střevních projevů se vyskytují také rozmanité mimostřevní příznaky a komplikace, které mohou pacienta dohnat až k chirurgovi.

Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění postihující kteroukoli část trávicího traktu. Zánětlivé infiltráty mají nejčastěji granulomatózní charakter. Zánět prochází celou tloušťkou stěny orgánu a je omezen na určité segmenty.

Nejčastější lokalizací zánětlivých ložisek je tenké střevo v jeho tzv. ileocekální oblasti a terminální ileum (koncová část tenkého střeva s přechodem do tlustého střeva).

Postižena však může být jakákoli oblast, např. dutina ústní, jícen, žaludek, tlusté střevo a konečník.

Společně s ulcerózní kolitidou se sdružuje pod označení IBD – zánětlivá střevní onemocnění.
Označují se jako nespecifické střevní záněty, nespecifické střevní záněty nebo chronické nespecifické střevní záněty.
Dodnes nám nejsou jasné přesné příčiny.

Crohnova choroba je charakterizována tvorbou zánětlivých ložisek v trávicím traktu a také řadou příznaků projevujících se mimo trávicí trakt. Tyto projevy se označují jako extraintestinální příznaky.

Nejčastěji jsou postiženy oči, kůže, klouby a játra.

Onemocnění je pojmenováno podle jednoho z autorů první publikace, v níž Crohn, Ginzberg a Oppenheimer charakterizovali podstatu onemocnění. Věděli, že zánět má podobné rysy jako tuberkulózní postižení střev, ale má také důležité rozdíly.

Při tuberkulóze střeva se také tvoří granulomatózní zánět. Na rozdíl od tuberkulózy nedochází u Crohnovy choroby k nekróze (odumírání) tkáně uvnitř granulí.

Přítomnost granul je pro Crohnovu chorobu charakteristická, ale není podmínkou pro stanovení diagnózy. Při histologickém vyšetření střeva pacientů s Crohnovou chorobou byly granulomatózní buňky nalezeny pouze v 60 % vzorků tkáně.

Crohnova choroba se vyskytuje všude na světě, ale můžeme si všimnout některých geografických rozdílů.

Nejvyšší výskyt je v rozvinutých a moderních oblastech světa, zejména v Severní Americe, severní a západní Evropě. Naopak nižší prevalence je zaznamenána v jižní Africe, jižní a východní Evropě a Austrálii.

Kromě geografického rozdělení jsou rozdíly pozorovány také u různých etnických skupin.

Příkladem je Severní Amerika. Prevalence onemocnění je v Severní Americe obecně vysoká, ale u hispánské populace žijící v Severní Americe je nízká. Častěji jsou postiženi například příslušníci židovské populace.

Vyšší výskyt ve vyspělých zemích se přičítá vyššímu hygienickému standardu obyvatelstva.

Čím čistší je domácnost a strava od narození, tím méně je imunitní systém střeva stimulován cizorodými patogeny. Je tak méně vyzrálý.  Imunitní buňky mohou častěji identifikovat vlastní tkáň jako cizí a zahájit proti ní útok.

Tato teorie je dnes široce přijímána a označuje se jako hygienická hypotéza.

Přímá příčina onemocnění není v současné době ještě zcela objasněna. Víme pouze o existenci určitých faktorů, které přispívají k rozvoji tohoto zánětlivého onemocnění.

Rizikové faktory Crohnovy choroby:

• genetické vlivy
• dysregulace imunitního systému
• dysfunkce přirozené střevní bariéry
• nedostatečná mikrobiální flóra střeva
• vnější faktory

Genetické vlivy

Důležitou roli genetiky jako příčiny Crohnovy choroby dokládá vysoký výskyt onemocnění v rodinách. U příbuzných prvního stupně je onemocnění až 15krát častější.

Dalším důkazem genetických vlivů je již zmíněný vysoký výskyt v etnických populacích, jako jsou židovské rodiny.

V roce 1996 byl popsán gen IBD-1, který se nachází na dlouhém raménku 16. chromozomu. Genetická mutace označovaná jako CARD15 představuje zvýšené riziko vzniku Crohnovy choroby. Dosud byly popsány tři různé varianty této mutace.

Poruchy imunitní regulace

Crohnova choroba je zánětlivé onemocnění. Zánět, který nejčastěji postihuje celou stěnu tenkého střeva, je imunitně zprostředkovaný zánět.

To znamená, že imunitní buňky nedokážou rozpoznat vlastní fyziologické tkáně od cizích a patologických a začnou je ničit jako patogeny. Výsledkem je chronický zánět, který ničí vlastní tkáně.

Hlavními imunitními buňkami zprostředkovávajícími zánětlivou reakci jsou T-lymfocyty, konkrétně subpopulace označovaná jako CD4+ lymfocyty neboli takzvané pomocné T-lymfocyty.

Narušení střevní bariéry a mikroflóry

Fyziologická střevní mikroflóra jde ruku v ruce se správnými imunitními procesy. Probiotika chrání střevní stěnu před zánětlivým poškozením tím, že budují střevní slizniční bariéru a obnovují imunologickou rovnováhu.

Základním mechanismem je podpora ochranné imunitní regulace a snížení prozánětlivé aktivity.

Vnější faktory

Mezi vnější faktory, které přispívají ke zvýšenému riziku Crohnovy choroby, patří následující:

1. kouření
2. vysoký obsah rafinovaného cukru ve stravě
3. stres
4. infekce určitými patogeny, které vyvolávají zánětlivou reakci
5. nadměrné užívání nesteroidních protizánětlivých léků (léků proti bolesti)

Příznaky Crohnovy choroby závisí především na místě zánětu, od dutiny ústní až po konečník.

Postižení dutiny ústní

Postižení dutiny ústní se označuje jako Crohnova choroba dutiny ústní. Zánět může poškodit sliznice rtů, tváří a dásní.

K typickým projevům patří: 

• bolest
• pálení
• krvácení
• otok
• potíže se žvýkáním potravy v ústech, nechutenství, ztráta hmotnosti, podvýživa
• v ústech se vyskytují afty a hluboké vředy

Postižení jícnu

Jedná se o poměrně vzácnou formu onemocnění. Téměř vždy je doprovázena postižením tenkého střeva. Nejčastěji se jedná o zánět poslední třetiny jícnu.

Onemocnění má tři fáze:

1. Počáteční stádium – charakterizované aktivním zánětem s otokem, četnými erozemi a lineárními vředy
2. Druhé stádium – zúžení jícnu
3. Třetí stádium – poslední stadium onemocnění je provázeno neschopností polykat, bolestivým polykáním, zvracením, úbytkem hmotnosti a podvýživou

Gastroduodenální forma

Gastroduodenální forma je charakterizována postižením žaludku a dvanáctníku. V rámci horní části trávicí trubice se jedná o nejčastěji postiženou oblast.

Mezi běžné příznaky patří bolest a nepříjemné pocity po jídle. Nevolnost, zvracení a průjem jsou u této formy spíše vzácné.

Vzácně může být přidružena pankreatitida, žlučníková kolika nebo krvácení do žaludku se zvracením krve.

Postižení tenkého střeva

Crohnova choroba se nejčastěji vyskytuje v oblasti tenkého střeva, která se nazývá terminální ileum.

Postižení této oblasti se projevuje příznaky jako např:

• zvýšená únava
• zvýšená tělesná teplota, subfebrilie
• úbytek hmotnosti
• řídká stolice
• bolesti břicha
• tvorba vnitřních nebo vnějších píštělí (píštěl je vytvoření spojení nebo vývodu mezi orgánem nebo orgánem a kůží)

Postižení tlustého střeva a konečníku

Probíhající chronický zánět postihující poslední část trávicího traktu má následující příznaky:

• častá a řídká stolice
• krev ve stolici
• tenesmy – bolestivý tlak na stolici při vyměšování malého množství
• hmatná "boule" v podbřišku, zejména vpravo
• nepříjemná stolice a zažívací problémy
• tvorba píštělí (srůstů) mezi sousedními orgány, jako je močový měchýř nebo děloha, a pronikání stolice do těchto orgánů se sekundární závažnou infekcí
• tvorba píštělí, které vystupují ze střeva na povrch kůže, např. v oblasti konečníku
• tvorba bolestivých abscesů v okolí konečníku
• tvorba srůstů a střevní obstrukce
• perforace střeva
• anémie
• podvýživa

Mimostřevní příznaky

Crohnova choroba zahrnuje také příznaky, které se projevují na orgánech mimo trávicí trubici. Označují se jako mimostřevní nebo extraintestinální příznaky. Nejčastěji se vyskytují při zánětlivém postižení tlustého střeva.

Mezi extraintestinální příznaky patří:

• kožní projevy, např. erythema nodosum (zánět podkožní tukové tkáně) nebo pyoderma gangrenosum (kožní onemocnění s odumíráním tkáně, které může následovat po poranění a nehojení kůže)
• slizniční projevy, např. afty na sliznicích tváří a rtů
• oční projevy, např. zánět spojivek, zánět duhovky, duhovky a cévnatky (uveitida), skleritida, glaukom
• kloubní projevy, zejména artritida, např. sakroiliitida nebo spondylitida
• řídnutí kostí (osteopenie)
• tvorba ledvinových kamenů (nefrolitiáza)
• postižení žlučníku známé jako sklerotizující cholangitida
• kalcifikace jater, autoimunitní hepatitida, cirhóza, jaterní absces
• hematologické projevy, jako je anémie, zvýšený počet leukocytů, nedostatek nebo zvýšený počet krevních destiček, poruchy srážlivosti, trombóza
• zánět srdečních oddílů, např. endokarditida nebo myokarditida
• amyloidóza

Diagnostika Crohnovy choroby je velmi obtížná. Jedná se o nespecifický střevní zánět, který může mít celou řadu příznaků. V současné době je při diagnostice nejdůležitější odlišit Crohnovu nemoc od ulcerózní kolitidy (rovněž nespecifický zánět střeva) a infekční příčinu zánětu.

Vyšetření krve

Při diagnostice Crohnovy choroby je nezbytné rutinní vyšetření krve s biochemickým vyšetřením a krevním obrazem.

Již při tomto vyšetření mohou být zjištěny abnormality, jako je zvýšená sedimentace, anémie, trombocytopenie, lymfocytóza, patologické jaterní markery, zvýšené CRP a další.

Dalším vyšetřením z krve je detekce protilátek. Nejčastěji se používá vyšetření na přítomnost perinukleárních protilátek proti cytoplazmě neutrofilů (pANCA) a protilátek proti Saccharomyces cerevisae (ASCA).

Tyto protilátky mohou být přítomny i u jiných onemocnění, např. celiakie. Kombinace obou je pro Crohnovu chorobu vysoce specifická, zejména při snaze odlišit Crohnovu chorobu od ulcerózní kolitidy.

Pozitivita protilátek bývá spojena s vyšší agresivitou onemocnění, ale jejich sledování nemá význam při sledování účinku léčby.

Endoskopické vyšetření a biopsie tkáně

Endoskopické vyšetření (vyšetření se zavedením sondy do útrob orgánu) používané při diferenciaci Crohnovy choroby zahrnuje kolonoskopii.

Při kolonoskopii se do tlustého střeva zavádí kamerový systém, který se vyšetřuje pohledem až do části tenkého střeva. Kromě toho, že je možné prohlédnout celý povrch sliznice střeva, je možné odebrat vzorek tkáně – biopsii.

Tkáň odebraná při biopsii je pak podrobena dalším vyšetřením, která poskytují mnoho cenných informací o povaze probíhajícího zánětu.

Pro Crohnovu chorobu je charakteristické segmentální zánětlivé postižení povrchu sliznice. Pro ulcerózní kolitidu je charakteristické souvislé postižení celého povrchu. Na sliznici lze rovněž pozorovat podélné ulcerace, dlaždicové reliéfy a zarudnutí.

K vyšetření tenkého střeva se používá moderní metoda endoskopie, tzv. kapslová endoskopie. Při tomto typu vyšetření pacient spolkne kapsli, která snímá sliznici při průchodu trávicím traktem.

Metoda je výhodná pro vyšetření špatně přístupných oblastí trávicího traktu. Je pohodlná a bezbolestná, ale nákladnější. Nepoužívá se při vyšetření těhotných žen.

Nevýhodou oproti klasické endoskopii je nemožnost odběru vzorku ze sliznice nebo terapeutického zásahu, např. odstranění střevního polypu.

Mezi časté nežádoucí účinky patří uvíznutí kapsle v průběhu trávicího traktu. Tomu lze předejít použitím retenční kapsle, která se po přiložení postupně rozpadá.

Jádro kapsle o velikosti 2 mm se snadno smísí se stravou a vyloučí se z těla.

Kromě kolonoskopie se provádí také gastroskopie, což je endoskopické vyšetření žaludku. I při tomto vyšetření lze odebrat vzorek sliznice. Vyšetření je nutné zejména tehdy, pokud má pacient příznaky charakteristické pro gastroduodenální formu onemocnění.

Histologické vyšetření

Po úspěšném kolonoskopickém nebo gastroskopickém vyšetření a biopsii se odebraná tkáň podrobí histologickému vyšetření.

Ke stanovení diagnózy Crohnovy choroby jsou zapotřebí nejméně 2 biopsie z 5 částí tlustého střeva, včetně konečníku a posledního úseku tenkého střeva, terminálního ilea.

Zobrazovací vyšetření

Pro diagnostiku nespecifických střevních zánětů je přínosných několik typů zobrazovacích vyšetření, např. enteroklýza, ultrasonografie, počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI).

Enteroklýza je vyšetření tenkého střeva pomocí kontrastní látky, která se do střeva vstřikuje sondou. Po naplnění střeva je pacient zobrazen na rentgenu nebo CT.

Toto vyšetření je zlatým standardem při diagnostice rozsahu postižení nebo při odhalování komplikací onemocnění, jako jsou píštěle nebo abscesy.

Ještě větší citlivost nabízí MRI enterografie, která nezatěžuje organismus zářením. Je vhodná zejména pro vyšetření dětských pacientů.

Průběh Crohnovy choroby je charakterizován čtyřmi fázemi:

• počáteční vzplanutí
• remise, tj. klidová fáze
• relaps onemocnění, tj. opětovné akutní vzplanutí onemocnění
• relaps, tedy návrat onemocnění

Na základě průběhu onemocnění můžeme definovat dva typy pacientů:

• Agresivní typ, který má tendenci k těžkému průběhu onemocnění s tvorbou komplikací, jako jsou píštěle a abscesy. U tohoto typu je riziko nutnosti chirurgického řešení.
• Indolentní typ má méně časté a mírnější ataky onemocnění, častěji než píštěle se tvoří srůsty a stenózy střeva.

Aktivita onemocnění se dělí do tří stádií:

1. mírné až střední stádium – Je charakterizovaný průběhem bez výskytu malnutrice, bez horeček a velkých zánětlivých ložisek ve střevě.
2. středně těžké až těžké stádium – Onemocnění nereaguje na léčbu tak dobře jako první stupeň, s častými horečkami, bolestmi břicha, anémií a výrazným úbytkem hmotnosti.
3. těžké až fulminantní stádium – Těžký stav přetrvává i při léčbě glukokortikoidy s horečkami, silnými bolestmi břicha, malnutricí, anémií a obstrukčním střevním syndromem.