Hypotyreóza: Příčiny, příznaky a neléčené onemocnění štítné žlázy

Hypotyreóza je stav snížené funkce štítné žlázy. Má za následek nedostatečnou produkci hormonů, konkrétně tyroxinu a trijodtyroninu.

V počátečních stádiích onemocnění se nemusí vyskytovat žádné příznaky, ale neléčená hypotyreóza může mít závažné, život ohrožující komplikace.

Léčba hypotyreózy je poměrně jednoduchá a ve většině případů nemá žádné vedlejší účinky. Zahrnuje užívání syntetického hormonu štítné žlázy - levotyroxinu.

Štítná žláza je endokrinní žláza, která se nachází na krku v jeho spodní části. Najdete ji pod štítnou chrupavkou, která je zvláště u mužů výrazná a nazývá se ohryzek.

Štítná žláza má laloky, které připomínají tvar motýla. Je to endokrinní žláza, a proto produkuje hormony.

Štítná žláza má dva typy buněk, a to folikulární a parafolikulární.

Folikulární buňky produkují hlavní hormony štítné žlázy - trijodtyronin a tyroxin. Tyto hormony také ovlivňují řízení životně důležitých funkcí, jako je tělesná teplota a srdeční frekvence.

Parafolikulární buňky produkují kalcitonin – hormon, který reguluje metabolismus a hladinu vápníku v krvi.

Činnost štítné žlázy je regulována hypofýzou a hypotalamem, a to hormonem zvaným tyreoglobulin (TSH). Tento hormon je produkován v hypotalamu a ukládán v adenohypofýze.

Po jeho vylučování je štítná žláza stimulována k činnosti a produkci vlastních hormonů.

Hlavním produktem štítné žlázy je tyroxin. Tento hormon je pouze prekurzorem pro produkci trijodtyroninu. Tyto hormony se vážou na bílkoviny krevní plazmy. Do buněk se dostávají pouze volné frakce, označované zkratkou fT3 a fT4.

Hormony štítné žlázy mají v těle mnoho důležitých rolí. Jejich účinky ovlivňují již plod v děloze a zejména při vývoji mozku, míchy a kostry.

Další účinky hormonů štítné žlázy jsou:

• udržují srdeční frekvenci a srdeční tep
• udržují správnou funkci plic a dýchání
• podporují pohyb střev
• mají pozitivní vliv na tvorbu červených krvinek
• ovlivňují také další hormony, např. růstový hormon, pohlavní hormony, hormony nadledvin
• urychlují metabolismus cukrů a tuků
• stimulují kostní obrat
• udržují správnou funkci kosterního svalstva

Hypotyreóza je stav, kdy štítná žláza neprodukuje dostatečné množství potřebných hormonů.

Přečtěte si také: Hypertyreóza – nadměrná funkce štítné žlázy a Tyreotoxikóza

Hypofunkce štítné žlázy může být způsobena několika příčinami.

Mezi nejčastější patří:

• autoimunitní onemocnění, např. difúzní autoimunitní tyreoiditida
• léčba radiojódem
• léčba hypertyreózy – tyreostatiky
• radioterapie v oblasti krku
• předchozí operace štítné žlázy
• sekundární hypotyreóza
• vrozené ektropium nebo ageneze, tj. nedostatečný vývoj žlázy
• infekce některými patogeny, např. Pneumocystis carini
• Kaposiho sarkom u pacientů s AIDS
• léky obsahující jód (amiodaron), interferon alfa, cytostatika
• jodové kontrastní látky
• lithium
• amyloidóza
• hemochromatóza
• cystinóza

Autoimunitní onemocnění

Autoimunitní onemocnění je nejčastější příčinou snížené funkce štítné žlázy – hypotyreózy. Toto onemocnění se nazývá Hashimotova tyreoiditida.

Při tomto onemocnění produkuje vlastní imunitní systém protilátky. Ty napadají tkáň štítné žlázy, jako by se jednalo o cizorodé patogeny, např. bakterie nebo viry. Buňky štítné žlázy jsou nevratně poškozeny autoimunitním zánětem a dochází k jejich smrti.

Onemocnění může být způsobeno různými příčinami, např. dědičnými, genetickými, predispozičními faktory, faktory prostředí, např. infekčním onemocněním, nadměrným stresem nebo vystavením radioaktivnímu záření.

Nadměrná reakce na léčbu hypertyreózy

Pacienti s nadměrnou funkcí štítné žlázy (hypertyreózou) jsou léčeni radioaktivním jódem nebo léky ovlivňujícími tvorbu štítné žlázy, tzv. tyreostatiky. Cílem tohoto typu léčby je vrátit štítné žláze její normální funkci.

Někdy však pacienti reagují naopak příliš sníženou funkcí štítné žlázy. Přejdou z hypertyreózy do opačného stavu – hypotyreózy.

Operace štítné žlázy

Dalším terapeutickým zásahem při hypertyreóze je odstranění celé štítné žlázy nebo její části. Tento zákrok může také snížit nebo dokonce zastavit produkci hormonů štítné žlázy.

Zevní radioterapie

Jedná se o léčebnou aplikaci radioaktivního záření u nádorů hlavy a krku. Toto záření však zasahuje přímo buňky štítné žlázy a zastavuje produkci hormonů.

Léky

Existují léky, které se používají k léčbě jiných onemocnění než onemocnění štítné žlázy. Jejich vedlejším účinkem je snížení funkce štítné žlázy.

Příkladem takových léků je amiodaron, který se používá k léčbě poruch srdečního rytmu, lithium, které se používá k léčbě některých psychiatrických poruch, nebo interferon-beta, který se používá u autoimunitních onemocnění, jako je roztroušená skleróza.

Vrozené vývojové vady

Některé děti se rodí s vrozenou vývojovou vadou, kdy štítná žláza není vyvinuta vůbec (ageneze), není vyvinuta dostatečně (aplazie) nebo došlo k chybě v jejím vývoji a nefunguje správně.

Děti s vrozenou hypotyreózou mohou při narození vypadat zcela normálně a zdravě.

Proto je v řadě zemí běžný novorozenecký screening poruch štítné žlázy, který včas odhalí hypertyreózu. Vhodnou léčbou se tak může předejít závažným (zejména psychickým) poruchám vývoje dítěte.

Poruchy regulace hypofýzy

Vzácnější příčinou hypotyreózy je dysregulace hypofýzy, která reguluje činnost štítné žlázy pomocí hormonu TSH. Pokud hypofýza vylučuje málo TSH, štítná žláza není stimulována k činnosti. Vylučuje pak málo svých hormonů štítné žlázy.

Příčinou této poruchy je obvykle nezhoubný nádor hypofýzy – adenom. Forma hypotyreózy způsobená poruchou hypofýzy se označuje jako sekundární hypotyreóza.

Těhotenství

Poměrně častou příčinou hypotyreózy je těhotenství, během kterého se v těle nastávající matky vytvářejí protilátky proti její vlastní žláze.

Neléčená "těhotenská" hypotyreóza zvyšuje riziko potratu, předčasného porodu a preeklampsie. Při preeklampsii je plod ohrožen přílišným zvýšením krevního tlaku ženy a nedostatečným prokrvením placenty.

Obvykle se vyskytuje během posledních tří měsíců těhotenství.

Hypotyreóza matky také výrazně zpomaluje vývoj plodu.

Nedostatek jódu ve stravě

Endemická struma je onemocnění známé spíše z minulosti. Dnes je díky jodizaci soli velmi vzácnou příčinou hypotyreózy.

Nízký příjem jódu vede k těžké hypotyreóze. Příliš mnoho jódu může naopak hypotyreózu zhoršit u lidí, kteří již mají hypotyreózu diagnostikovanou.

Jód je minerál, který se nachází především v mořských plodech, mořských řasách, rostlinách pěstovaných v půdě bohaté na jód a jodované soli. Jód je základním stavebním prvkem ve struktuře hormonů štítné žlázy.

Nejčastějšími příznaky hypotyreózy jsou:

• Únava
• Chlad
• Zácpa
• Suchá kůže
• Přibývání na váze, nadváha až obezita
• Kulatý obličej
• Chrápání
• Svalová slabost
• Zvýšená hladina cholesterolu
• Bolest a ztuhlost svalů
• Bolest, ztuhlost nebo otok kloubů
• Nepravidelný menstruační cyklus
• Vypadávání vlasů
• Zpomalená srdeční frekvence
• Deprese
• Zhoršená paměť
• Zvětšená štítná žláza (struma)
• Hypotyreóza u kojenců

Příznaky hypotyreózy v různých fázích kojeneckého věku

Hypotyreóza nejčastěji postihuje ženy ve středním a vyšším věku, ale může se vyskytovat již od narození při vrozených vývojových vadách.

Děti, které se narodí bez vyvinuté štítné žlázy, nemusí mít po narození žádné příznaky. Toto onemocnění je velmi zákeřné.

Pokud se mírné příznaky objeví, mohou zahrnovat:

• žlutá kůže a oční bělmo
• makroglosie – velký, vyplazený jazyk
• potíže s dýcháním
• chraplavý pláč
• pupeční kýla

S postupujícím onemocněním v kojeneckém věku se objevují další příznaky, jako např.:

• nechutenství
• neprospívání
• zácpa
• snížený svalový tonus
• zvýšená ospalost
• těžká fyzická a mentální retardace

Starší děti a dospívající mají podobné příznaky jako dospělí pacienti.

Kromě toho se u nich mohou vyskytnout také:

• malý vzrůst
• pozdní vývoj stálých zubů
• opožděná puberta
• zhoršený duševní vývoj

Pokud se hypotyreóza neléčí, může vést k závažným komplikacím. Mnohé z nich jsou velmi obtížně léčitelné. Některé tkáně se nemusí vrátit do stavu před onemocněním.

Nejčastější komplikace neléčené hypotyreózy

Goiter

Když není v krvi dostatek tyroxinu, hypofýza automaticky stimuluje štítnou žlázu hormonem TSH, aby začala produkovat více hormonu. Štítná žláza ale není schopna zvýšit produkci hormonu. To nutí hypofýzu, aby ji stimulovala stále více.

Při takovéto neustálé stimulaci štítné žlázy se žláza začne postupně zvětšovat. Tento stav se nazývá struma.

Štítná žláza se může zvětšit do té míry, že je viditelná na krku jako hrbol pod štítnou chrupavkou. Způsobuje nepříjemné pocity při polykání, knedlík v krku, dýchací potíže nebo chrapot.

Ateroskleróza cév

Při hypotyreóze je v krvi zvýšená hladina cholesterolu v lipoproteinech o nízké hustotě (LDL). LDL je známý jako "špatný" cholesterol, protože se usazuje ve stěnách cév a způsobuje aterosklerózu neboli kornatění tepen.

Ateroskleróza je spojena s dalšími onemocněními kardiovaskulárního systému, jako jsou srdeční infarkty a náhlé mozkové příhody, které bezprostředně ohrožují život.

Psychické problémy

Deprese, nervozita nebo úzkost jsou častými počátečními příznaky snížené funkce štítné žlázy. S postupujícím onemocněním se deprese zhoršuje. Pacienti jsou často léčeni antidepresivy, aniž by byla správně diagnostikována hypotyreóza jako příčina stavu.

Kromě toho hypotyreóza způsobuje také psychomotorické zpomalení. Mohou se objevit potíže s pamětí, učením, pacienti jsou nevýkonní v práci, působí líně.

Neurologické komplikace

Dlouhodobě nízká hladina hormonů štítné žlázy způsobuje poškození periferních nervových vláken, zejména na končetinách nebo v obličeji. Tento stav se nazývá periferní neuropatie. Často způsobuje bolest, necitlivost, brnění, pálení nebo mravenčení v postižených oblastech.

Při těžké hypotyreóze může dojít k motorickému deficitu a slabosti končetin.

Myxedém

Tento stav je jedním ze vzácnějších stavů u těžké a dlouhodobě neléčené hypotyreózy. Mezi příznaky patří extrémní nesnášenlivost chladu a ospalost. Pacienti jsou letargičtí, upadají do bezvědomí, ze kterého se může vyvinout kóma.

Myxedémové kóma je vyvoláno zvýšenou zátěží organismu při prohloubeném nedostatku tyroxinu. Může být vyvoláno infekcí, stresem nebo léky na uklidnění.

Příznaky myxedémového kómatu jsou:

• hluboké bezvědomí, bez reakce na bolestivé podněty
• hypotermie – velmi nízká tělesná teplota, až 30 °C
• bolesti břicha způsobené střevní neprůchodností
• velmi pomalá srdeční frekvence a nehmatný puls
• zvětšené srdce
• tekutina nahromaděná kolem srdce
• tekutina kolem plic
• ascites – tekutina v břišní dutině
• nízké šlacho-svalové reflexy
• extrémní svalová slabost – myastenický syndrom
• suchá a studená kůže způsobená zúžením malých cév

Neplodnost

Dlouhodobě nízká hladina hormonů štítné žlázy také negativně ovlivňuje pohlavní hormony. To může způsobit problémy s ovulací. Bez ovulace neboli vypuzení vajíčka z vaječníků je žena neplodná, neschopná otěhotnět.

Vrozené vývojové vady u dětí narozených matkám s neléčenou hypotyreózou jsou častým a smutným důsledkem tohoto onemocnění. Jedná se především o vady nervového systému a kardiovaskulárního systému. Živě narozené děti mají zvýšené riziko mentálního postižení.

Pokud je hypotyreóza diagnostikována v kojeneckém věku, hrozí vážné problémy s tělesným i duševním vývojem. Při včasné diagnóze, ještě v novorozeneckém období, a včasné léčbě však existuje vysoká šance, že se dítě bude vyvíjet zcela normálně jako zdravé dítě.

Základem diagnózy je anamnéza obtíží pacienta. Lékař zpozorní, když pacient udává nevysvětlitelnou únavu, suchou kůži, zácpu, přibývání na váze nebo psychické problémy.

Diagnostika pokračuje krevními testy. Sleduje se při nich hladina TSH a hormonů štítné žlázy. Nízké hladiny TSH a tyroxinu signalizují sekundární hypotyreózu, např. při adenomu hypofýzy.

Nízká hladina tyroxinu při zvýšené hladině TSH je známkou primární hypotyreózy, tj. poruchy štítné žlázy.

Při diagnostice autoimunitní hypotyreózy mohou být v krvi přítomny specifické protilátky proti štítné žláze nebo proti tyreoidální peroxidáze (TPO) nebo proti tyreoglobulinu.

V krevním obraze se může objevit anémie, v biochemii krve zvýšené jaterní testy a zvýšená hladina LDL cholesterolu.

Ze zobrazovacích vyšetření je nejdůležitější ultrasonografie (USG). Jedná se o dostupné vyšetření, které může posoudit velikost a strukturální změny štítné žlázy.

Normální štítná žláza má objem do 18 ml u žen a do 22 ml u mužů.

Při hypotyreóze může být přítomno zvětšení štítné žlázy nad tuto normu (tzv. struma) nebo může být žláza příliš malá, hypoplastická.

Autoimunitní hypotyreóza se na USG projevuje nepravidelnou homogenitou a změnou struktury. Žláza může mít hrbolaté okraje, je zvětšená a nehomogenní.

Při neostře ohraničených okrajích a přítomnosti uzlů v lalůčcích štítné žlázy je nutné provést tkáňovou biopsii k vyloučení maligního procesu.

V některých případech poruch štítné žlázy je její vzhled zcela normální.

U hypotyreózy se první obtíže objevují velmi pomalu, často v průběhu několika let.

Příznaky jsou zpočátku nespecifické, například únava a přibývání na váze. Neléčený stav však postupuje, metabolismus se dále zpomaluje, dochází ke kornatění cév, zpomaluje se psychomotorické tempo a poškozují se nervová vlákna.

Subklinická hypotyreóza

Subklinická hypotyreóza je stav, kdy je mírně zvýšená koncentrace hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) při normálních hladinách volného tyroxinu (fT4) a trijodtyroninu (fT3).

Diagnóza se stanoví na základě opakovaných krevních testů, které potvrdí abnormálně vysokou koncentraci TSH. Jeden pozitivní krevní test ještě nestačí k vyslovení této diagnózy.

Příznaky u subklinické hypotyreózy chybí, odtud název "subklinická", tj. nevyjádřená klinickým obrazem. Z krevních testů může být jedním z příznaků subklinické hypotyreózy zvýšený cholesterol, zejména LDL cholesterol. Ten je způsoben právě vyšší hladinou TSH.

Normální hladina TSH je ve většině laboratoří stanovena na 4,5 mlU/l. Pacienti s hladinou TSH mezi 4,5 a 10 mlU/l nejsou rutinně léčeni. Potřeba léčby by měla být zvážena individuálně, zejména u osob, které mají pozitivní nález autoprotilátek - aTPO.

Terapie se doporučuje v případech, kdy je koncentrace TSH > 10 mIU/l. U těhotných žen se subklinická hypotyreóza léčí okamžitě, a to i při minimálním zvýšení TSH. Je to z preventivních důvodů, aby narozené dítě nemělo vrozené vývojové vady centrálního nervového systému.