Co je to skleróza multiplex? Jaké jsou příznaky roztroušené sklerózy?

Roztroušená skleróza je chronické onemocnění centrálního nervového systému. To znamená, že postihuje nervová vlákna v mozku a v míše.

Jedná se o nejčastější zánětlivě-degenerativní onemocnění nervového systému. Ve vyspělých zemích je jednou z nejčastějších příčin předčasné invalidity u převážně mladé populace.

Na celém světě postihuje přibližně 2,5 milionu lidí.
Sclerosis multiplex = SM (používaná zkratka)

Ženy jsou postiženy až 3krát častěji než muži. Vrchol výskytu je mezi 25. a 35. rokem života, ale může být diagnostikována i v dětství.

Roztroušená skleróza má specifické geografické rozšíření. Nejhojněji se vyskytuje u severské populace, tzv. kavkazské rasy. Naopak velmi vzácná je v jižních oblastech kolem rovníku a u černošské populace.

Současná migrace obyvatelstva po celém světě přinesla zajímavé informace o riziku vzniku roztroušené sklerózy při stěhování z jedné země do druhé. Stěhování před 15. rokem života s sebou nese riziko země, ve které člověk vyrůstal. Pokud k odstěhování došlo po 15. roce věku, riziko odpovídá statistikám země, do které osoba emigrovala.

Přímá příčina, která by zcela objasnila důvody vzniku roztroušené sklerózy, je stále nejasná. Předpokládá se, že problém je způsoben poruchou funkce imunitního systému. Ta může být způsobena mnoha spouštěči, a to jak genetickými, tak environmentálními.

Mezi environmentální faktory patří např:

• zeměpisná šířka
• neléčené a opakující se infekce (nejčastěji virus Ebsteina-Barrové, který způsobuje infekční mononukleózu)
• stres
• nedostatek vitamínu D
• kouření
• změny hladin pohlavních hormonů, zejména v období po porodu, což by mohlo vysvětlit vyšší výskyt u žen

Roztroušená skleróza není vrozené onemocnění. Nebyl prokázán přenos onemocnění žádným genem. Genetika však hraje určitou roli.

Důkazem toho je zvýšený výskyt v rodinách s roztroušenou sklerózou.

U příbuzných prvního stupně je riziko diagnózy roztroušené sklerózy 10 až 50krát vyšší než v rodinách bez tohoto onemocnění.

Pokud je u jednoho z jednovaječných dvojčat diagnostikována roztroušená skleróza, je riziko onemocnění u druhého dvojčete až 30%.

Abychom mohli dále diskutovat o podstatě tohoto onemocnění, měli bychom vysvětlit několik neznámých pojmů.

Lymfocyty

Existují dva typy.

Typy lymfocytů:

• T-lymfocyty
• B-lymfocyty

T-lymfocyty jsou bílé krvinky, které se nacházejí v brzlíku, krvi a lymfatických uzlinách.

Na základě určitých rozpoznávacích znaků mohou identifikovat škůdce a napadnout ho. Na pomoc si přivolají i další zánětlivé buňky. Takto vzniká zánět.

B-lymfocyty se tvoří v kostní dřeni. Po setkání s patogenem se z nich stávají plazmatické buňky, které tvoří protilátky. Ty mohou patogen účinně zneškodnit.

Oba typy lymfocytů hrají roli v roztroušené skleróze.

Autoimunitní onemocnění

Při autoimunitních onemocněních lymfocyty rozpoznají vlastní tkáně jako cizí a zahájí proti nim útok.

Během vývoje jedince je zajištěno, že většina lymfocytů, které by rozpoznaly vlastní tkáň jako cizí, je včas zničena. Nedostanou se tak do lymfatických uzlin a krve.

Lymfocyty, které nebyly přísně selektovány, jsou uspány. Nemohou se tak množit. Přesto za určitých okolností dochází k jejich aktivaci.

Mohou být aktivovány různými faktory prostředí, které jsme zmínili výše.

Myelin

Lipoprotein je tukový obal nervu.

Tento obal pokrývá nervová vlákna v centrálním i periferním nervovém systému.

Je to velmi užitečný obal. Kromě ochrany umožňuje rychlé vedení informací v nervu. Při ztrátě tohoto obalu se ztrácí i funkce nervu.

Nervy na periferii, například na rukou a nohou, pokrývají takzvané Schwannovy buňky. V míše a mozku tvoří myelin buňky oligodendrocyty.

Lymfocyty putují do mozku a míchy

Centrální nervový systém je od zbytku těla oddělen hematoencefalickou bariérou. Hematoencefalickou bariéru si můžete představit jako síto s velmi malými oky, které nepropouští téměř žádné molekuly.

Tato ochrana zajišťuje, že do mozku jako do jednoho z nejdůležitějších a nejcitlivějších orgánů neproniknou cizorodé látky, toxické prvky a některé léky. Také zabraňuje zbytečným zánětlivým reakcím.

Aktivované lymfocyty produkují zánětlivé látky zvané cytokiny, konkrétně IL-2, INF-γ,TNF-α.

Tyto cytokiny způsobují změnu endotelu cév. Endotel se stává "lepivějším". Lymfocyty tak snadněji pronikají do cév. Začínají produkovat proteolytické enzymy, které leptají hematoencefalickou bariéru, porušují její ochrannou funkci a pronikají do mozkové a míšní tkáně.

Zde spustí zánětlivou reakci.

Následně do porušené hematoencefalické bariéry pronikají nespecifické T a B lymfocyty. Mohou se zde usadit a produkovat protilátky. Tím se začne rozvíjet zánět.

Úloha T-lymfocytů

Aktivace T-lymfocytů probíhá v lymfatických uzlinách. Zde se T-lymfocyt setkává s buňkami, které mu představují patogen. Receptor T-lymfocytu jej rozpozná. To jej aktivuje, je připraven zahájit útok.

Takto nastartovaný T-lymfocyt putuje do CNS, kde vyvolá zánětlivou reakci. Cílem autoreaktivních T-lymfocytů je myelinová pochva nervových vláken, kterou vytvářejí oligodendrocyty.

Hlavním stavebním prvkem myelinu je myelinový základní protein. Aktivované T-lymfocyty jsou namířeny proti němu. MBP má podobnou strukturu jako EBV, HHV-6, HBV atd.

Jakmile jsou již lymfocyty v těle aktivovány a zaměřeny proti těmto virům, je velmi pravděpodobné, že si T-lymfocyt splete MBR s virem a začne jej ničit.

Přivolané cytokiny na pomoc produkují toxické mediátory, které poškozují myelin. Z poškozeného myelinu se začnou uvolňovat další a další toxické látky, které podporují zánět a ničí své okolí.

Začarovaný kruh šířícího se zánětu pokračuje.

Úloha B-lymfocytů v patogenezi roztroušené sklerózy

Jejich úloha v patogenezi roztroušené sklerózy je různorodá. Produkují protilátky (intracerebrální IgG, které jsou obvykle oligoklonální), cytokiny (prozánětlivé TNFα a IL-6 a protizánětlivý IL-10). Jsou účinnými antigen prezentujícími buňkami.

Tvorba zánětlivého ložiska

Jelikož je zánětlivá reakce namířena proti myelinu, dochází v zánětlivém ložisku k destrukci myelinu.

Zánětlivá reakce má různý rozsah. Obvykle je ohraničená. Nervová vlákna jsou poškozena a rozpadají se.

Mechanismus degenerace nervových vláken, konkrétně axonu, není jasný.

Víme však, že demyelinizované nervové vlákno ztrácí schopnost vést elektrický proud. Poškozené nervové vlákno je rozpoznáno lymfocyty, které jsou schopny pomocí tzv. perforinů vlákno přerušit.

Množství a rozmístění zánětlivých ložisek, tzv. plaků, je individuální.

Typické pro roztroušenou sklerózu je rozmístění kolem mozkových komor, tedy periventrikulárně. Ložiska jsou uspořádána do charakteristického obrazce tzv. Dawsonových prstů.

Tvoří se také těsně pod mozkovou kůrou (juxtrakortikálně), pod tentoriem v dolních oblastech mozku nebo v krční míše.

Regenerace poškozených nervových vláken v CNS bohužel není možná.

Je zde nedostatek růstových faktorů a rychle se tvořící jizva. Ztráta vláken je tedy nevratná.

Náprava poškozeného myelinu je možná pouze v časných stádiích onemocnění. Nově vytvořený myelin je však tenčí a kratší. Opakované zánětlivé reakce a destruktivní procesy v myelinu poškozují oligodendrocyty. Regenerační schopnost buňky se tak časem zcela ztrácí.

Tento proces vede k trvalému postižení pacienta.

Akutní nástup neurologických příznaků závisí na místě léze, kde došlo k demyelinizaci nervových drah, a tím je určen odpovídající klinický obraz.

Poruchy zraku jako první příznak roztroušené sklerózy

Nejčastějším prvním příznakem roztroušené sklerózy je zánět zrakového nervu.

Obvykle se projevuje jednostrannou poruchou zraku. Porucha může být doprovázena bolestí za okem nebo bolestí při laterálních pohybech oka. Existují dva typy optické neuritidy, a to extraokulární a intraokulární.

Jedná se o retrobulbární postižení nervu. To znamená, že se zanícený a demyelinizovaný nerv nachází za sítnicí. Kvůli tomu dochází k rozporu mezi oftalmologickým nálezem a stížnostmi pacienta. Pacient si stěžuje na poruchy zorného pole, někdy na pocit mlhavého vidění nebo dokonce na ztrátu zraku.

Oftalmolog však při oftalmoskopickém vyšetření nevidí žádné zjevné poškození funkce oka.

Pokud dochází k demyelinizaci i jiných lebečních nervů, například nervů inervujících okohybné svaly, mohou pacienti trpět dvojitým viděním (tj. diplopií).

Závratě, poruchy rovnováhy, třes končetin, poruchy řeči

Postižení mozečku se projevuje poruchou koordinace pohybů.

Může se objevit také třes končetin. Pacienti ho vnímají jako neschopnost provádět jemnější pohyby.

Poškození dalších částí mozečku, tzv. vývojově starších, vede k pocitu nejistoty v prostoru a k obtížím s udržením rovnováhy.

Pacienti trpí dysmetrií. Projevuje se nepřesností při míření, například neschopností trefit se do klíčové dírky, při natahování se pro předměty, zasažením oka při dotyku obličeje apod.

Mezi poruchy řeči patří tzv. mozková nebo skandovaná řeč, dysartrie nebo nesrozumitelná řeč.

Slabost a necitlivost končetin nebo časté klopýtání

Mezi další příznaky roztroušené sklerózy patří poruchy smyslů a centrální paréza. Paréza je slabost končetin spojená se spasticitou. Parézy mohou být různého stupně. Může se objevit mírná slabost při námaze, kterou můžete zaznamenat jako klopýtání na dlouhých procházkách, nezvládání běžných tras při turistice nebo sportu.

Nejtěžším stupněm je úplné znehybnění končetiny.

Poruchy močení a potíže v sexuálním životě

Pro pacienta jsou poruchy funkcí svěračů obzvláště nepříjemné.

Spontánně se o nich lékaři nezmiňují. Mnozí lékaři se obávají otázek, které by mladého pacienta dostaly do úzkých. Nejčastěji se jedná o poruchu močení. Patří sem tzv. imperativní mikce, tedy náhlé nucení na močení se strachem z pomočení, neschopnost se vymočit, časté a opakované močové infekce nebo močová inkontinence.

Až 60 % mužů trpí erektilní dysfunkcí.

Právě urologicko-neurologické poruchy patří mezi nejzávažnější faktory snížené kvality života pacientů s chronickým neurologickým onemocněním.

Gastrointestinální poruchy

K závažným příznakům patří poruchy polykání neboli dysfagie. Hrozí při nich aspirace obsahu dutiny ústní (tekutin, potravy) do plic.

Dále pacienti často trpí neurčitými pocity v břiše doprovázenými křečemi nebo bolestmi. Jsou spojeny s poruchou funkce a motility střev. Nezřídka se vyskytuje obstipace (zácpa), průjem, potíže s odchodem stolice nebo neschopnost se dostatečně vyprázdnit.

O duševním zdraví a emočních potížích u roztroušené sklerózy

Po stanovení diagnózy roztroušené sklerózy jsou pacienti v šoku.

Lékař jim nedokáže přesně vysvětlit, jak si nemoc přivodili, co v životě udělali špatně, že nemoc nezdědili ani se jí nenakazili.

Přesto jsou informováni o rychlém postupu a nutnosti dlouhodobé léčby. Zjistí, že léčba nemoc zcela nevyléčí a pouze zpomalí její progresi.

Velmi často brouzdají po internetových portálech. Čtou příběhy mladých lidí, kteří byli krátce po stanovení diagnózy upoutáni na invalidní vozík.

Zdánlivě neřešitelná situace přináší úzkost, deprese, emoční výkyvy.

V pozdějších stádiích nemoci postupují kognitivní poruchy, potíže s myšlením, pamětí a chováním.

Situaci zhoršuje patologická únava, kterou pacienti trpí od počátku onemocnění.

Pro roztroušenou sklerózu je typické, že se únava zhoršuje v horku. Zvýšenou teplotu prostředí pacienti snášejí velmi obtížně.

Za účelem účinnějšího sledování progrese onemocnění a kvantifikace postižení a závažnosti příznaků roztroušené sklerózy byla vyvinuta takzvaná Kurtzkeho škála postižení a závažnosti klinických příznaků (EDSS).

Tato škála hodnotí postižení sedmi funkčních neurologických systémů.

Jedná se o tyto systémy:

• zrak
• motorika
• kmenové funkce
• mozečkové funkce
• svěrače
• smyslové potíže
• kognitivní funkce
• únava

Podle hodnoty EDSS se lékař rozhoduje, jaký typ léčby zvolit. Sleduje, jak je onemocnění stabilní, nebo zda naopak navzdory léčbě progreduje.

Základem včasné diagnostiky roztroušené sklerózy je včasné odhalení pacienta s charakteristickými příznaky, naplánování potřebných vyšetření a dispenzarizace pacienta v některém ze specializovaných center pro demyelinizační onemocnění.

Zobrazení magnetickou rezonancí

Mezi nejvíce odhalující vyšetření patří magnetická rezonance (MRI) mozku a míchy.

Toto zobrazovací vyšetření ukazuje demyelinizační léze zvané plaky.

Nálezy jsou poměrně typické. Zahrnují mnohočetná hyperintenzivní (světélkující) ložiska v typických oblastech mozku. Nejčastěji se nacházejí v okolí mozkových komor, pod mozkovou kůrou, v mozkovém kmeni, v mozečku, na zrakových nervech nebo v míše.

Je důležité sledovat desaturaci lézí po podání kontrastní látky gadolinia. Toto tzv. zesílení léze svědčí o čerstvé lézi. Tím prokazuje akutnost onemocnění nebo záchvatu.

Lumbální punkce

Vyšetření mozkomíšního moku je nezbytnou součástí diagnostického procesu.

Odebírá se lumbální punkcí.

Zejména mladí pacienti se nejvíce obávají právě tohoto zákroku. Jeho odmítnutí však zpomaluje a znemožňuje další diagnostiku a v konečném důsledku i léčbu.

Jedná se o poměrně jednoduchý invazivní zákrok, který provádějí zkušení neurologové.

Trvá přibližně 5 až 10 minut. Může být proveden na pokoji pacienta nebo ve vyšetřovně.

Po zákroku je důležité dodržovat postlumbální režim. Režim zahrnuje 24 hodin klidu na lůžku v horizontální poloze těla, dostatek tekutin a příjem kofeinových nápojů nebo tablet.

Kromě základního biochemického a cytologického obrazu přináší laboratorní hodnocení lyzátu důkaz intratekální syntézy imunoglobulinů (IgG) pomocí izoelektrické fokusace (IEF). Tento test je sice nespecifický, ale dosahuje pozitivity u více než 90 % pacientů s roztroušenou sklerózou.

Podstatným faktorem je přítomnost nejméně dvou oligoklonálních pásů IgG, které jsou přítomny pouze v likvoru a chybí v séru. To svědčí o zvýšené aktivitě lymfocytů v CNS.

Definitivní diagnóza roztroušené sklerózy musí splňovat takzvaná McDonaldova kritéria.

Ta byla opakovaně revidována, naposledy v roce 2017. Popisují tzv. diseminaci v prostoru a čase, která značí progresi onemocnění.

Diseminace v prostoru znamená, že na snímcích MRI jsou přítomny nové demyelinizační léze v přesně definovaných místech.

Diseminace v čase označuje situaci, kdy jsou přítomny nové demyelinizační léze, které jsou však zároveň zánětlivě aktivní.

Nová definice McDonaldových kritérií zahrnuje do diseminace v čase pozitivní likvorový nález, tj. prokázanou oligoklonální složku nebo intratekální syntézu imunoglobulinu typu G (IgG). Tento nález rovněž svědčí o zánětlivé aktivitě přítomné v CNS.

Podle těchto kritérií lze diagnózu roztroušené sklerózy stanovit již při prvním vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). Na druhou stranu je třeba poznamenat, že neexistuje žádný 100% spolehlivý test, který by diagnózu roztroušené sklerózy potvrdil nebo vyloučil.

Vyšetření evokovaných potenciálů

Jedná se o objektivní a neinvazivní diagnostickou metodu, která se používá k odhalení klinicky němých lézí CNS.

Evokované potenciály jsou odpovědí CNS na přesně definovaný podnět na periferii.

Odrážejí kvalitu šíření vzruchu a informace nervovou dráhou.

Rozlišujeme tyto typy:

• vizuální (VEP)
• somatosenzorické (SEP)
• sluchový mozkový kmen (BAEP)
• motorické evokované potenciály (MEP)

U roztroušené sklerózy je nálezem zpomalení vedení nebo úplné zablokování přenosu vzruchu nervovou dráhou, změna tvaru nebo absence typického tvaru vlny.

Diferenciální diagnostika roztroušené sklerózy

Existuje mnoho onemocnění jiných než roztroušená skleróza s demyelinizačními změnami mozku. Mohou svým průběhem a příznaky připomínat a napodobovat roztroušenou sklerózu.

Správný diagnostický závěr roztroušené sklerózy zahrnuje vyloučení těchto nejčastějších onemocnění:

• Paraneoplastické syndromy
• Nádory mozku nebo míchy
• Lymfom CNS
• Diskopatie s kompresí krční nebo hrudní míchy
• Arteriovenózní cévní malformace
• Neuroborrelióza
• Vaskulitida CNS
• Revmatoidní artritida
• Dědičné spinální/spinocerebelární ataxie
• Leukodystrofie s nástupem v dospělosti
• Mitochondriální onemocnění
• Cévní mozková příhoda
• Nedostatek vitamínu B12 a folátů
• Celiakie
• Hepatitida B
• Fabryho choroba
• Tyreopatie
• Hematologická onemocnění (trombofilie, monoklonální gamapatie, antifosfolipidový syndrom)
• Posttraumatická demyelinizace

V klinickém průběhu roztroušené sklerózy se rozlišuje tzv. klinicky izolovaný syndrom a definitivní skleróza multiplex.

Klinicky izolovaný syndrom (CIS) je úplně první ataka, první epizoda neurologických příznaků. Je způsoben demyelinizační lézí CNS postihující centra v mozku a míše v místě přičitatelném poruše.

Tyto první příznaky musí trvat nejméně 24 hodin.

Ve většině případů se v následujícím období vyvine definitivní forma roztroušené sklerózy, nejčastěji recidivující-remitentní forma roztroušené sklerózy. Je velmi důležité včas rozpoznat CIS a pokud možno co nejdříve zahájit léčbu.

Definitivní roztroušená skleróza se na základě průběhu dělí na několik forem

1. Relaps-remitentní forma roztroušené sklerózy (RRSM)

Vyskytuje se přibližně v 85 % případů.

Je charakterizována tzv. atakami onemocnění. Po odeznění příznaků akutní léčbou (nejčastěji kortikoterapií) se klinický stav pacienta zcela nebo dostatečně upraví. Následuje různě dlouhé období bez příznaků, které se nazývá remise.

Tato fáze střídání atak s obdobím remise trvá přibližně 10 až 15 let.

Poté může přejít do sekundárně chronické progresivní formy (SPSM).

2. Sekundární progresivní forma roztroušené sklerózy (SPSM)

Po každé atace dochází pouze k neúplné remisi. Klinický stav se postupně zhoršuje, postižení jednotlivých neurologických oblastí se prohlubuje a invalidizace pacienta je stále výraznější (zvyšuje se číslo EDSS).

Diagnóza SPSM se stanoví zpětně na základě přítomnosti progresivního zhoršování po počátečním průběhu RRSM.

3. Primárně progresivní forma roztroušené sklerózy (PPSM)

Přibližně u 10 % pacientů dochází od počátku onemocnění k trvalému zhoršování klinického stavu.

Průběh probíhá bez atak, tj. bez období zhoršení a následného klidu.

Skleróza multiplex a těhotenství

Roztroušená skleróza většinou postihuje mladé ženy, které jsou na vrcholu reprodukčního období. Proto je přirozené, že se pacientky zajímají o průběh těhotenství. Jak nemoc ovlivňuje těhotenství, šestinedělí nebo kojení?

Jednou z hlavních otázek je slučitelnost těhotenství s léčbou roztroušené sklerózy a možnost porodu zdravého novorozence.

Samotná roztroušená skleróza nezvyšuje riziko komplikací během těhotenství.

Riziko může představovat pokračující léčba. Proto by každá pacientka s DMT měla dát přednost plánovanému těhotenství a předem se poradit se svým neurologem.

V minulosti se těhotenství pacientkám s roztroušenou sklerózou nedoporučovalo, a to z důvodu zvýšeného rizika relapsu.

V současné době je podle některých autorů těhotenství považováno spíše za ochranný faktor progrese onemocnění. Vysvětluje se to tzv. feto-maternální imunotolerancí.

Dochází k poklesu aktivity prozánětlivých Th1 lymfocytů a zvýšení aktivity protizánětlivých Th2 lymfocytů.

U těhotných žen s roztroušenou sklerózou nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v délce těhotenství, prospívání plodu ani porodní hmotnosti novorozence. Konkrétní typ porodu (přirozený, nebo císařský řez) závisí na neurologickém a gynekologickém nálezu každé pacientky.

Použití epidurální anestezie není kontraindikováno.

Nejrizikovější období s ohledem na výskyt recidivy nastává 3–6 měsíců po porodu.

Vzhledem k vysoké hladině prolaktinu, který má prozánětlivý účinek a zvyšuje riziko relapsu, se nedoporučuje kojit déle než 4 měsíce.

Od 6. měsíce po porodu by žena měla obnovit užívání DMT, které užívala před těhotenstvím.

Roztroušená skleróza a očkování

Očkování je důležitým mezníkem v historii lidstva. Má nezastupitelné místo v prevenci přenosných infekčních onemocnění. Proto je otázka vhodnosti jeho použití u nemocí, které nesou autoimunitní rysy, jako je roztroušená skleróza, legitimní.

Na prvním místě je zde úvaha o poměru rizika a přínosu.

Očkování vakcínami obsahujícími neživé kmeny nepředstavuje vysoké riziko nežádoucích účinků. Naproti tomu vakcíny s živými oslabenými (oslabenými) mikroorganismy mohou u osob s oslabeným imunitním systémem nést potenciál infekce.

Léky DMT používané při léčbě roztroušené sklerózy mohou snížit účinnost vakcíny nebo mohou zvýšit riziko infekčních komplikací.

Proto je třeba k očkování přistupovat s opatrností a individuálně posoudit stav pacienta, jeho imunitní profil a aktivitu onemocnění. Pokud je očkování nezbytné, doporučuje se používat neživé vakcíny.

Pokud dojde k závažnému relapsu, je nutné vyčkat alespoň 4–6 týdnů na období remise.