Revmatoidní artritida: První příznaky revmatu nejsou uzly, jaká je léčba?

Revma je dlouhodobým, chronickým, progresivním onemocněním. Progresivním proto, že postupem času se rozvíjí a zhoršuje. Patří mezi nejvíce rozšířené choroby v lidské populaci.

Spojujeme jej hlavně s postižením kloubů.

Postižení pohybového aparátu, včetně kostí, chrupavek, šlach, svalů a jiných měkkých struktur, nicméně může doplnit i patologický proces v jiných částech organismu. Může jít o zasažení očí, srdce, cév či plic.

Uvádí se, že může být příčinou zkrácení délky života až o 10 let.

Známe více než 100 druhů revmatických onemocnění.

Mezi ta nejznámější se řadí například:

• revmatoidní artritida
• osteoporóza
• psoriatická artritida
• Bechtěrevova nemoc
• fibromyalgie
• dna
• a jiné

Při osteoporóze jde o degenerativní proces, který má za následek řídnutí kostní tkáně. Zvyšuje se jím náchylnost na zlomeniny kostí či deformace páteře, jako je také zakulacení páteře (hyperkyfóza).

Psoriatická artritida spojuje artritidu (postižení kloubů) s lupénkou (psoriázou). Častěji se vyskytuje u mladých dívek, a to již od věku 10 let.

Do skupiny onemocnění dětí a dospívajících se řadí i juvenilní idiopatická artritida.
Výraz juvenilní = mladý, nezralý.
V tomto případě jde o nejčastější systémové dětské onemocnění.

Bechtěrevova nemoc (ankylozující spondylitida) je onemocněním, které se prokáže viditelnými zánětlivými změnami na struktuře páteře, obratlů a jejích ostatních částí. Předstupněm onemocnění je axiální spondylartritida, která není ještě prokazatelná na RTG.

Revmatická onemocnění mohou postihnout jakoukoliv věkovou kategorii – děti také.
Nejčastěji postihuje lidi ve věku od 35. do 55. roku života.
Celosvětově se uvádí 1–2 % zasažené populace.

Fibromyalgie je onemocněním na úrovni mozku (centrálního nervového systému), jehož hlavním projevem je chronický bolestivý stav. K bolesti se přidružuje i únava a poruchy spánku.

Dna je metabolické onemocnění, při kterém se hromadí drobné krystalky kyseliny močové v kloubech. Na tento proces nasedá zánět a s ním spojená bolest malých kloubů. Ta přichází většinou ve formě záchvatů.

A...

Revmatická artritida postihuje 3krát častěji ženy než muže. Při této formě revmatu se uvádí jako věk rozvoje prvních příznaků už období mezi 20. a 40. rokem.

Jde o autoimunitní zánět, který postihuje přednostně klouby. Při komplikovanějších formách ho nicméně doprovázejí i mimokloubní potíže.

Stručný pohled do revmatu doplňují bližší informace o revmatoidní artritidě.
Co je to revmatoidní artritida?
Co ji zapříčiňuje?
Jaké má příznaky?
Jaký průběh?
Jak se léčí?

Revmatoidní artritida je...

Ptáte se:
Co je to revmatoidní artritida?

Definice uvádí, že jde o dlouhodobé a závažné zánětlivé onemocnění. Postihuje všechny věkové kategorie, mladé ženy nejčastěji.

Chronické systémové autoimunitní zánětlivé onemocnění postihující přednostně šlachy, klouby, chrupavky.

Progresivní onemocnění, které může vést k invalidizaci.

Poškození kloubů a šlach vzniká na základě rozličných příčin. Má tedy multifaktoriální původ. Nicméně podporuje ho autoimunitní reakce organismu.

Autoimunitní reakce = porucha imunity.
Na základě nadměrné imunitní aktivity organismus reaguje na vlastní buňky či tkáně.
Tato skupina onemocnění zahrnuje různé nemoci kůže, nervového, endokrinního, dýchacího či trávicího systému.

Onemocnění může mít rozličný průběh.

Typické je nicméně střídání období vzplanutí akutních potíží s fází ústupu. Odborně jsou známá pojmenování jako stadium akutní exacerbace a doba remise.

Exacerbace = zhoršení, opětovné vypuknutí příznaků nemoci.
Remise = vymizení, ustoupení, přechodné utlumení příznaků nemoci.

Onemocnění ovlivňuje negativně tělesnou schránku člověka. Svou chorobnou aktivitou je nicméně vysokou zátěží i na duševní stránku.

Důležitá je v tomto případě dlouhodobá péče jak o tělo, tak i psychiku. Fyzioterapie, pozitivní přístup a celkově správná životospráva jsou základem léčebného úspěchu.

To, proč onemocnění vzniká, není známo.

Příčina revmatoidní artritidy má multifaktoriální základ.
Předpokládá se také určitá genetická predispozice.
V této souvislosti se uvádějí informace o souvislostech s HLA komplexem.

HLA geny a revmatoidní artritida = 40 až 50% podíl.
HLA = human leukocyte antigen (lidský leukocytární antigen).

Spojuje se s antigenem HLADR4 nebo DR1, který se dělí na další subtypy, jako je například HLA-Dw4, HLA-Dw10, 14, 15.

Antigen = imunogen, tj. látka, která vyvolává imunitní odpověď (reakci) organismu. Antigen působí stimulačně na tvorbu protilátky. Imunitní systém rozpozná antigen a následně začne tvořit protilátky, jejichž úkolem je bránit organismus.

Antigen z anglického antibody generating = protilátky tvořící.

Celá kaskáda patologického procesu je však neznámá. Předpokládá se spoluúčast infekce, která je spouštěčem reakce. Příkladem je vliv virů EBV, které jsou původcem mononukleózy. Dále se jedná o působení retrovirů, parvoviru či borelií a mycobacetrium, Escherichia coli, Staphylococcus, Streptococcus A, viru hepatitidy B a jiné.

Uvádí se, že...
Onemocnění u geneticky předurčených lidí spouští infekce určitým mikroorganismem.

K tomu se přidá i sklon ke zvýšené nemocnosti či vliv faktorů vnějšího prostředí.

Při vzniku onemocnění se udávají několik rizikových faktorů, a to:

• pohlaví – u žen častěji
• věk s variabilním rozptylem, zejména ve věku od 30. do 60. roku života
• genetický předpoklad a dědičnost
• infekce
• zvýšená náchylnost ke nemocnosti
• nadváha a obezita
• krevní transfúze
• hormonální změny a krátká doba plodnosti – zkrácení fertilního období
• úraz
• alergie
• stres
• kouření
• pití kávy
  • celkově způsob života

Revmatoidní artritida postihuje převážně drobné klouby. Jako jsou například klouby rukou, prstů, zápěstí či nohou. Při středně velkých kloubech jde hlavně o koleno, kotníky, ramena.

Při tomto onemocnění jde o postižení synoviální membrány.

Ptáte se:
Co je to synoviální membrána?

Hladká a lesklá plocha pokrývající vnitřní oblast kloubů. Má jak cévní, tak i nervové zásobení. Produkuje kloubní maz, který snižuje tření v kloubech. Regeneruje se.

Zánětlivý proces postihuje tuto membránu. To má za následek poruchu výživy, ale také funkce kloubu. Poškození se týká kloubních pouzder, také i úponů šlach, vazů.

Postupem onemocnění dochází k poškození a zničení pouzdra kloubu a kloubu jako takového.

Na místě původní synoviální membrány se na základě patologických procesů tvoří náhradní tkáň a postupně pokryje pouzdro kloubu. Její funkce je podřadná.

Označuje se jako panus.

Název panus pochází z latinského pannus (plášť). Je podmíněn procesem nadměrné tvorby cév a vaziva.
Panus se časem může měnit na fibrotickou nebo kostní tkáň.

Těžkou formou je prorostlý kloub a přeměna původní tkáně na kost (osifikace).
Vzniká následná ankylóza.

Ankylóza je proces, při kterém kloub proroste vazivem nebo kostní tkání.
To má za následek omezení nebo úplnou ztrátu pohyblivosti kloubu.

Kromě toho jsou pro tuto formu artritidy charakteristické i revmatické uzlíky. Ty vznikají v podkoží, kde jsou dobře viditelné a hmatatelné.

Tyto patologické (chorobné) změny jsou důsledkem kloubních příznaků:

• ztuhlost kloubů
  • zhoršuje se po inaktivitě
  • výrazná je hlavně ráno po probuzení
  • může přetrvávat i více než hodinu
  • pocit ztíženého sevření rukou do pěstí
  • těžší ranní kroky
• typicky se uvádí, že jsou postiženy více než 3 klouby
• nejčastěji jde o klouby
  1. klouby prstů ruky
  2. zápěstí
  3. kolena
  4. kotníky
  5. prsty nohy
  6. ramena
  7. lokty
  8. kyčelní klouby méně často
  9. páteř, častěji krční
  10. temporomandibulární klouby – mezi spánkovou kostí a čelistmi – bolest při žvýkání
• otok kloubů
• zánět kloubů 
  • teplejší kůže v okolí kloubu
  • zarudnutí není přítomno, je třeba myslet na jinou příčinu (dna, infekční zánět kloubu)
• omezení pohyblivosti postižených kloubů
• bolest kloubů 
  • hlavně palpační bolest kloubu (bolest na dotyk)
• deformity kloubů v pozdním stádiu
• nestabilita kloubů

Úlevu od potíží přináší rozcvičení či působení tepla.

Kloubní příznaky jsou ve většině případů symetrické = objevují se na obou stranách těla současně.

U revmatoidní artritidy se může onemocnění projevit prvotně systémově. Jako první příznaky se v takovém případě vyskytují mimokloubní potíže.
Ty se mohou rozdělit podle výskytu na oční, srdeční, plicní, neurologické, krevní, jaterní a také cévní příznaky.

Systémové nebo také mimokloubní symptomy:

• revmatické uzlíky
• kožní vyrážka
• bolest svalů a úponů šlach
• otok pohrudnice (pleury)
• zánět obalů srdce (perikarditida)
• poškození srdečních chlopní
• zánět a zvětšení lymfatických uzlin
• zvětšení sleziny
• bolest břicha
• snížení počtu bílých krvinek
• chudokrevnost
• zánět cév
• zánět očí a oční projevy
• celková slabost
• únava
• zvýšení tělesné teploty
• snížení hmotnosti
• porucha spánku
• úzkost až deprese

Tabulka uvádí kloubní postižení podle procenta

Při závažnější formě onemocnění je výrazně snížena kvalita života. Nemoc může omezovat provádění běžných denních činností, což má dopad na psychiku člověka a jeho případnou sociální izolaci.

Při diagnostice je důležitá anamnéza, klinický obraz a fyzikální vyšetření. Spolupracují lékaři z oborů revmatologie, ortopedie, praktického lékařství či fyzioterapie.

Stanovení diagnózy pomáhá určit přítomnost 4 příznaků ze 7 uvedených:

1. ranní ztuhlost kloubů
2. artritida 3 a více oblastí
3. artritida kloubů ruky
4. symetrická (oboustranná) artritida 
5. revmatoidní uzlíky
6. přítomnost revmatoidního faktoru
7. změny na RTG

Následně je důležité provést laboratorní vyšetření. V tomto případě se provádí CRP a FW (sedimentace krve). Dále sérologické vyšetření, jako je například latex-fixační test (pozitivita až 80 %).

Vyšetřuje se dále i IgM, IgG, IgA, IgE, ELISA metodou. Tato metoda nicméně může vykázat falešnou pozitivitu, protože se vyskytuje nález i při jiných onemocněních. Případně se v počátečním stádiu neprokáže.

Doplní se anti-CCP (protilátka proti cyklickému citrulinovanému peptidu), APF (antiperinukleární faktor), ANF (antinukleární faktor), ANA (antinukleární protilátky) a jiné.

Provede se i biochemie, krevní obraz a vyšetření moči. Případně se volí genetické vyšetření, analýza synoviální tekutiny.

Důležité jsou zobrazovací metody, hlavně RTG.

Při RTG se stanoví stadium:

1. stádium – bez destrukce
2. stádium – známky mírné destrukce, ale bez deformace
3. stádium – destrukce chrupavky a kosti, deformace
4. stádium – fibróza nebo osifikace – ankylóza

Jiným druhem je určení časného nebo pozdního stádia.

Časné = zmnožení měkkých tkání, rozšíření kloubní dutiny, počáteční osteoporóza.
Pozdní = výrazné zúžení kloubní štěrbiny, pokročilá osteoporóza, deformace kostí až ankylóza.

Tabulka znázorňuje kritéria ACR / EULAR pro revmatoidní artritidu

ACR z anglického American College of Rheumatology.
EULAR z anglického European League Against Rheumatism.

Průběh onemocnění může být variabilní a závisí také na závažnosti.

Revmatoidní artritida může probíhat bezpříznakově (asymptomaticky). Naopak může mít prudký náběh mimo kloubních příznaků, kdy je přítomna výrazná slabost, únava, zvýšení tělesné teploty a nevolnost spojená s hubnutím.

Jako první vzniknou většinou symetrické kloubní potíže.
Jde o příznaky projevující se na obou stranách těla zároveň.
Typicky se objevuje ranní ztuhlost kloubů, otok a bolest kloubů.
Prvotně jde o drobné klouby rukou a nohou.

A například...

Případně se může objevit i postižení kloubů krční páteře. Tehdy může být přítomné vyzařování obtíží jako při cerviko-kraniálním či cerviko-brachiálním syndromu, tj. spojení s bolestí hlavy a slabostí v horních končetinách. A omezení hybnosti krčního úseku páteře.

Při revmatoidní artritidě jsou charakteristická období s vlnovitým průběhem. To znamená, že se střídají stádia akutního vzplanutí s ústupem obtíží. Takzvaná exacerbace a remise.

Začátek obtíží je většinou v zimních měsících až do března a dubna.
Ve většině případů je přítomen pozvolný plíživý začátek, a to v přibližně 50–70 procentech.
Prudké (akutní) vzplanutí připadá na 15 % případů.
Přibližně 20 procent onemocnění má subakutní průběh.

Komplikací jsou mimokloubní problémy spojené s jinými orgány. Příkladem jsou revmatické uzly (několik centimetrů velké a na pohmat bolestivé podkožní uzly), oči (podráždění očí, zánět), kůže (vyrážka), ale také srdeční, plicní potíže nebo také bolest břicha.

Zajímavé informace:
Revmatické uzlíky se vytvářejí v podkoží.
A to hlavně na místech, která jsou více zatížena tlakem.
To jsou například klouby rukou, lokty, chodidla nohy.
Vytvářejí se přibližně u 20 % postižených.

Průběh artritidy lze rozdělit na tři typy:

1. monocyklický – jeden cyklus exacerbace následuje jeden cyklus remise
   • klidové stádium trvá více než 1 rok
2. polycyklický – pozvolný (pomalý) průběh, který je přerušován neúplnou remisí
   • nejčastější forma
3. progresivní – průběh onemocnění je závažně progresivní, to znamená postupující bez přítomnosti remise