Klíšťová encefalitida: Jaké má příznaky? Očkování jako prevence

Klíště patří mezi nejznámější přenašeče různých infekčních onemocnění na světě. Mezi jedno z těchto onemocnění patří i klíšťová encefalitida.

Klíšťová encefalitida je virové onemocnění postihující nervový systém.

Původcem je sférický flavivirus s jednovláknovou ribonukleovou kyselinou (RNA), která je nosičem genetické informace o viru. Kapsida (hlavička viru) je obalena lipidovým obalem.

Díky přítomnosti bílkovin na tomto obalu bylo možné vytvořit proti tomuto viru účinnou vakcínu.

Na základě odlišností těchto bílkovin rozdělujeme tři subtypy viru, a to evropský, sibiřský a dalekovýchodní.

Endemický výskyt klíšťové encefalitidy ve světě zahrnuje země od jihu Skandinávie přes Slovinsko, Chorvatsko a dále směrem k východní Evropě.

V minulosti byla infikovaná klíšťata zejména v teplých nížinách. V současnosti, se změnou klimatických podmínek, se klíšťata dostávají do vyšších nadmořských výšek. V souvislosti s tím se zvyšuje i riziko nákazy v těchto původně chladnějších oblastech.

V Evropě je infikováno 0,5–5 % klíšťat. Záleží na ročním období a nadmořské výšce.

Toto virové onemocnění dostalo pojmenování podle svého přenašeče, kterým je klíště obecné – Ixodes ricinus. Dalekovýchodní subtyp viru může přenášet i klíště Ixodes persulcatus.

Virus přežívá ve slinných žlázách klíštěte. Při přisátí klíštěte na člověka se vypuštěním slin do krve dostává do těla i virus. K přenosu a nákaze tedy postačuje i kraťoučké přisátí klíštěte.

K přenosu viru do těla člověka postačuje přisátí trvající pár minut.

Přírodním rezervoárem nákazy jsou drobní hlodavci jako krysy, myši, hraboši atp. Větší savci, jako jsou krávy, kozy, ovce, lišky, divočáci i člověk, jsou obvykle jen náhodným hostitelem.

Při nákaze skotu a hospodářských zvířat může virus proniknout i do mléčných žláz a do mléka.

Proto méně častou cestou nákazy člověka je i konzumace nedostatečně tepelně zpracovaného ovčího nebo kozího mléka či mléčných výrobků z nich. Jedná se spíše o lokální a rodinný výskyt.

Virus nejprve koluje v krvi člověka. Množí se 2–3 dny a vytváří lehké "chřipkové" příznaky.
Později, ve druhé fázi, může virus napadnout centrální nervový systém. V centrálním nervovém systému tvoří charakteristické příznaky meningitidy, meningoencefalitidy nebo meningoencefalomyelitidy.

Dvě fáze pronikání viru lidským tělem tvoří charakteristický dvoufázový průběh onemocnění.

První fáze je charakteristická příznaky chřipky.

Projevy první fáze:

• bolest hlavy
• horečka
• únava
• bolest kloubů
• zvracení
• závratě
• někdy se přidruží výtok z nosu a plné vedlejší dutiny.

Přechodné období klidu nastupuje po první fázi. Trvá 2–10 dní.

Druhá fáze se projeví podle místa postižení CNS.

Meningitida

Asi 50–55 % onemocnění probíhá formou meningitidy.

Tato forma je vyjádřena středně závažnými příznaky:

• bolest hlavy
• nevolnost
• zvracení
• známky meningeálního dráždění – nejčastěji příznak opozice šíje, kdy pacient nedokáže předklonit hlavu k hrudníku

Meningoencefalitida

U 30–35 % pacientů se vyvine v meningoencefalitidu.

Ta má výraznou a závažnou symptomatiku:

• kvantitativní porucha vědomí – spavost, bezvědomí, kóma
• kvalitativní porucha vědomí – zmatenost, schvácenost, naopak apatie, nezájem
• třes končetin
• třes jazyka
• porucha rovnováhy a chůze
• paréza (obrna) okohybných nervů – dvojité vidění, světloplachost
• paréza lícního nervu – spadnutí ústního a očního koutku
• porucha paměti
• nespavost

Meningoencefalomyelitida

Z celkového počtu pacientů asi 10 % trpí myelitickou formou.

Postiženy jsou přední rohy míchy.

Charakteristická je tvorbou chabých paréz končetin, tj. motorickým a senzitivním zneschopněním rukou a nohou.

Obrnou jsou postiženy zejména proximální svalové skupiny (ramenní a stehenní svaly). Na rozdíl od poliomyelitidy přicházejí obrny i několik dní po odeznění horeček.

Zanechávají však trvalé a vážné následky.

Postižení mozkového kmene

Nejzávažnější forma klíšťové encefalitidy je postižení mozku v centru, které řídí životní funkce, tedy mozkový kmen a prodloužená mícha.

Takový pacient má vysoké riziko srdeční zástavy, vzniku maligních arytmií a dušení.

Při podezření na postižení těchto center musí být pacient okamžitě přeložen na jednotku intenzivní péče, napojen na umělou plicní ventilaci či dočasnou komorovou stimulaci srdce.

Velkou komplikací při tomto postižení je edém mozku či sekundární bakteriální superinfekce.

Nejohroženější jsou starší pacienti.

Tato forma encefalitidy u staršího pacienta může být fatální.

Evropský a sibiřský subtyp viru má smrtnost 1–3 %, dalekovýchodní subtyp má smrtnost až 20 %.

Postencefalitický syndrom

Bohužel ústupem akutního stadia onemocnění a jeho příznaků potíže pacienta nekončí.

Zejména pacienti po překonání meningoencefalitidy a meningoencefalomyelitidy trpí dlouhotrvajícími problémy.

Jedná se o soubor neuropsychiatrických příznaků:

• bolesti hlavy
• poruchy soustředění
• poruchy paměti
• emoční labilita
• nespavost
• únava a nevýkonnost
• závratě

Až 58 % pacientů popisuje tyto příznaky, které jim výrazně zasahují do kvality života.

Mohou trvat několik měsíců, ojediněle přetrvají navždy.

Diagnostika se opírá zejména o anamnézu a charakteristický klinický průběh onemocnění.

V anamnéze je nejdůležitější údaj o přisátí klíštěte v nedávném období. Pokud si pacient klíštěte nevšiml, pomůže i informace o pohybu v přírodě, zejména v endemických oblastech.

Nejrizikovější činnosti jsou sbírání hub a bylinek, běhání v lese, jízda na kole, piknikování, sečení vysoké trávy a jiné.

V laboratorním vyšetření z krve ve 2. fázi onemocnění je přítomna zvýšená sedimentace, zvýšený počet leukocytů a vysoké titry tzv. hepatálních enzymů.

Pokud lékař předpokládá přítomnost klíšťové encefalitidy, zadá také sérologické vyšetření krve na přítomnost protilátek proti viru. V tomto pokročilém stadiu onemocnění obdrží pozitivní výsledek, a to se zvýšeným titrem IgM i IgG protilátek.

U pozitivních meningeálních příznaků je nezbytné provedení diagnostické lumbální punkce. Odebráním mozkomíšního moku a jeho laboratorním vyšetřením získáme cenné informace o typu infekce, která probíhá v centrální nervové soustavě.

Klíšťová encefalitida jako virová infekce bude mít rozdílný likvorologický nález od bakteriální hnisavé infekce.

Konkrétně najdeme zvýšený počet buněk, bílkovin, glukózy, bez zvýšení laktátu a nápadně zvýšené leukocyty a polymorfonukleáry.

Vyšetření likvoru pro důkaz protilátek proti viru nemá význam. V první fázi onemocnění bude výsledek negativní a ve druhém stadiu je pozitivní už i při jednodušším odběru venepunkcí, tedy z krve.

Z pomocných zobrazovacích vyšetření je přínosná magnetická rezonance mozku (MRI). Vizualizuje mozek, ve kterém se bude výrazně sytit oblast thalamu.

Diferenciální diagnostika

Při diferenciální diagnostice je přínosné soustředit se na vyloučení jiných typů neuroinfekcí.

Nejdůležitější je vyloučit hnisavé procesy, postihující centrální nervový systém. Příkladem je absces mozku nebo purulentní (hnisavá) meningitida, kterou způsobují bakterie. Při těchto onemocněních je rozhodující rychlé podání vhodných antibiotik. Ta jsou však u virových infekcí, kterou je i klíšťová encefalitida, neúčinné.

V některých případech likvorový nález jednoznačně svědčí pro serózní (nehnisavou) meningitidu, ale chybí údaj o přisátí klíštěte. Lékař pak pátrá po jiných neurotropních virech, tedy těch, které postihují nervový systém. Nejčastěji jsou původci herpes viry a enteroviry.

Přisátím klíštěte na člověka se mohou přenášet i bakteriální mikroorganismy. Způsobují onemocnění postihující centrální nervový systém. Jsou to například lymská borelióza, anaplazmóza a tularémie.

Klinický průběh může nápadně připomínat demyelinizační (sclerosis multiplex), onkologické nebo cévní onemocnění, například cévní mozkovou příhodu. Některé z nich pomůže vyloučit zobrazovací vyšetření, CT či MRI mozku nebo míchy.

Asi 70 % případů klíšťové encefalitidy probíhá bezpříznakově a asymptomaticky.

Inkubační doba (tedy čas od průniku viru do organismu po první příznaky) je při nákaze přes přenašeče 2–28 dní, zpravidla 1–2 týdny.

Při alimentární nákaze z mléka a mléčných výrobků je inkubační doba kratší, a to přibližně 4–6 dní.

První fáze onemocnění je málokdy rozpoznána pacientem či lékařem. Pacient přichází na vyšetření s příznaky chřipky.

Trpí bolestmi hlavy, horečkou, únavou, bolestmi kloubů, zvracením, závratěmi, někdy se přidruží výtok z nosu a plné vedlejší nosní dutiny.

Toto období trvá přibližně 2–7 dní.

Při vyšetření krve je přítomen snížený počet leukocytů a trombocytů, naopak zvýšené jsou tzv. hepatální enzymy. Vyšetření přítomnosti protilátek proti viru klíšťové encefalitidy je v tomto časném stadiu onemocnění však většinou falešně negativní, a tak onemocnění nebývá diagnostikováno.

Po ústupu prvotních příznaků následuje přechodné období klidu, které trvá 2–10 dní.

Pokud nedojde k propuknutí příznaků druhé fáze, forma nákazy se nazývá abortivní.

Po tomto období klidu dochází k množení viru v centrální nervové soustavě. Podle toho, která část je postižena a jaké příznaky onemocnění doprovázejí, rozlišujeme několik forem 2. fáze.

Zajímavé informace: 
Jak vytáhnout klíště správně a bezpečně? 6 důležitých kroků

Prevence

Prevence klíšťové encefalitidy zahrnuje několik postupů.

1. Identifikace endemických oblastí.

Endemická oblast je místo s vysokým výskytem promoření klíšťat tímto virem. Vyhledáváním takových míst a vyhýbání se rekreaci v nich účinně snižuje nemocnost na klíšťovou encefalitidu. 

2. Konzumace dostatečně pasterizovaného mléka a mléčných výrobků

To je nejlepší prevence při alimentárním přenosu klíšťové encefalitidy, zejména z ovčího a kozího mléka.

Pokud nakupujete od soukromého chovatele, mléko je vždy vhodné převařit. Virus se inaktivuje při teplotě 65 °C za 10 minut.

3. Ochrana před přisátím klíštěte vhodným oblečením

Při pohybu a pobytu v přírodě dbáme na zakryté kotníky a lýtka dlouhými kalhotami, ponožkami či podkolenkami.

Při činnostech, kdy se do porostů dostávají také ruce, zvolíme dlouhý rukáv, případně rukavice.

Klíště čeká na svého hostitele visící ze stébel trávy. Zachytí se na kůži při průchodu tímto hustým porostem. Potom pár minut leze po těle a hledá vhodné místo k přisátí. Zpravidla jsou to místa s tenkou kůží, která jsou dobře prokrvená.

Nejčastěji jsou to kožní záhyby pod koleny, v tříslech, v okolí genitálu, v podpaží a za ušima.

4. Používání repelentů

Nejúčinnější repelenty najdeme v lékárně.

I když výrobci uvádějí účinnost 6–8 hodin, tento časový údaj neplatí pro všechny typy hmyzu. Proti klíšťatům jsou účinné 3–4 hodiny, proto pravidelně obnovujte vrstvu repelentu.

Aplikovat jej můžete také na oblečení.

5. Očkování

Nejefektivnější a snadno dostupný způsob prevence je očkování proti klíšťové encefalitidě.

Nejpřínosnější je očkování pro skupinu obyvatelstva, která žije nebo pracuje v endemických oblastech s nejvyšší promořeností a aktivitou klíšťat. Jsou to hlavně pracovníci v lesních závodech, myslivci, záchranáři a chataři.

Očkování je vhodné i pro běžnou populaci rekreantů a bezpečné je i podání dětem.

Očkovací schéma se typicky skládá ze tří podání.

Po první úvodní dávce následuje druhá dávka, která má být podána s odstupem 1 až 3 měsíce od úvodní dávky.
Na třetí dávku se pacient dostaví za 9 až 12 měsíců po druhé.
Následně je očkování kompletní a pacient je plně imunizován.

V situaci, kdy je očkování proti klíšťové encefalitidě předem plánováno, je nejvhodnější úvodní podání vakcíny zahájit ještě v zimních měsících. Důvodem je čas, který potřebuje tělo k vytvoření imunity. S takovou časovou rezervou je větší šance, že v sezóně klíšťat (v letních měsících) už bude člověk chráněn.

Pokud se přece jen základní očkování zahajuje v letních měsících, druhá dávka vakcíny by měla být podána již za dva týdny po první dávce. Takto je větší předpoklad rychlého vzestupu ochranné hladiny protilátek.

Protilátky, které chrání před infekcí, se vytvoří přibližně za 10–14 dní po podání druhé dávky.

Imunizace po základním očkování, tedy třemi dávkami, přetrvává minimálně tři roky. Po této lhůtě je třeba přeočkování jednou dávkou vakcíny.

Obecně je vakcína vhodná pro každou osobu, která o imunizaci projeví zájem.

Očkování je kontraindikováno při probíhajících infekčních onemocněních, při horečce, při autoimunitních procesech. Kromě těchto omezení by vakcínu neměli dostat lidé, kteří jsou alergičtí nebo přecitlivělí na vaječný bílek.

Dojde-li k přisátí klíštěte v endemické oblasti u osoby, která není očkována, je indikováno podání specifického imunoglobulinu. Taková imunizace se nazývá pasivní, protože do těla člověka je aplikována již vytvořená protilátka. Organismus si ji tím pádem nemusí sám aktivně vytvořit.

Taková ochrana před nákazou je efektivní jen do 96 hodin od expozice.

Nákaza klíšťové encefalitidy u dětí

Průběh onemocnění u dětí má několik podobností, ale také odlišností.

Totožný je průběh ve dvou fázích.

První je charakterizována flu-like syndromem (souborem příznaků podobných chřipce) s horečkou, bolestmi hlavy, kloubů a jinými nespecifickými příznaky.

Pokud po první fázi příznaky spontánně ustoupí, nákaza proběhla abortivní formou.

Druhá fáze, tak jako u dospělých, probíhá jako nervová. Příznaky vyplývají z postižení centrální nervové soustavy. Avšak symptomy jsou mírnější, obrny nebývají časté a úmrtí spíše vzácné.

U dětí do 4 let může onemocnění proběhnout i zcela bezpříznakově. Pokud se symptomy ukáží, častým průvodním jevem při vysokých teplotách jsou febrilní křeče. Při encefalické formě může dojít k poruchám vědomí, které jsou batolat hůře hodnotitelné.

U starších dětí se vyskytují symptomy jako bolesti hlavy, bolesti svalů a kloubů, bolest v krku, výtok z nosu. Horečku nad 39,5 °C má 75 % dětských pacientů a více než polovina zvrací.

Častěji než u dospělých bývají v popředí výrazné meningeální příznaky. Rovněž je u dětí frekventovanější meningitická forma nákazy. U dospělých je nejčastější encefalický průběh.

Léčba je u dětí symptomatická, zahrnující analgetika a antipyretika v dávkování vhodném a přepočteném na hmotnost dítěte.

Antiedematózní terapie manitolem je nutná pouze v polovině případů. Kortikosteroidy lze podat s ohledem na věk a hmotnost pacienta. Ve skutečnosti je vyžaduje asi jen jedna třetina z nakažených.

Děti jsou vhodnými adepty pro podání vakcíny proti klíšťové encefalitidě.

Avšak častěji se u nich vyskytují postvakcinační reakce.

Zahrnují tyto typické příznaky:

• zvýšená teplota
• febrilní křeče
• spavost
• nechutenství
• bolesti hlavy
• únava
• celková slabost
• bolesti svalů a kloubů

Trvají zpravidla pouze jeden den. Vyskytují se častěji, pokud očkování probíhá v zimních měsících, a to v lednu a únoru.