Aneurysma: Co je to cévní výduť, jak se projevuje a jaká má rizika?

Aneurysma (cévní výduť) je onemocnění cév. Způsobuje ho změna struktury cévní stěny. Nejčastěji postihuje aortu a ostatní tepny (arterie). Jde zejména o tepny v oblasti stehna či zákolenní a mozkové cévy. Na aortě zasahuje převážně břišní část. A méně často se vyskytuje v oblasti jaterní, ledvinné či krční tepny.

Aneurysmata se mohou vyskytnout kdekoli v organismu. Nejvíce však postihují aortu, a to její břišní část, následně mozkové tepny.

Výduť cévy se popisuje jako její rozšíření, a to na 1,5násobek normálního původního příčného průměru (diametru). Je způsobeno chorobnou (patologickou) změnou struktury cévní stěny. Přesná příčina této změny není zcela objasněna.

Popisuje se jako multifaktoriální působení rizikových faktorů, mezi které se řadí genetická predispozice, rodinný výskyt, mužské pohlaví či vysoký věk. Patří k nim ale například i ateroskleróza, zánět cévy, infekční onemocnění (syfilis), úraz, nádor poškozující cévu zvenčí či vrozená méněcennost cévní stěny.

Člověk může žít s nerozpoznaným aneurysmatem dlouhá léta. V některých případech k jeho odhalení dojde náhodně při jiném vyšetření či preventivní prohlídce. Závažnou komplikací je prasknutí (ruptura) oslabené vyduté cévní stěny, které následuje náhlé zhoršení zdravotního stavu. Proto se aneurysma také označuje jako tichý zabiják.

Ve většině případů postihuje zejména starší muže nad 50 let. Při vyboulení mozkových cév jsou to i mladí lidé a naopak většinou ženy.

U mužů ve věku 65–75 let je přibližný výskyt 3–10 % a vysoké riziko výskytu aneurysmatu je nad 80 let.

Výduť cévy může mít rozličný tvar. Nejčastější je vakovité rozšíření aorty. Mezi jiné tvary aneurysmatu se řadí například člunkové, vřetenovité, difúzně či hadovité. Rozhodující je samozřejmě i velikost. Samotné aneurysma může svou velikostí zapříčinit útlak okolních struktur. To je hlavním problémem hlavně při mozkových aneurysmatech.

Při aneurysmatu břišní aorty se určuje velikost diametru aorty nad 3 cm. Normální šířka břišní aorty je přibližně 2 cm a odlišnosti vznikají vzhledem k věku a pohlaví. Při šířce vnějšího příčného průměru nad 5,5 cm je břišní výduť klasifikována jako velká. Malé aneurysma je v rozmezí do 4,5 cm.

Vyšší riziko prasknutí aneurysmatu břišní aorty je v případě velikosti nad 5 cm.

V případě mozkového aneurysmatu se výduť rozlišuje podle velikosti na:

• velmi malé aneurysma do 3 mm
• malá výduť 4–6 mm
• střední výduť 7–10 mm
• velká výduť 11–25 mm
• gigantická výduť nad 25 mm

Rozdělení aneurysmatu podle druhu uvádí tabulka

Příčina aneurysmatu není přesně objasněna. Předpokládá se multifaktoriální působení několika rizikových činitelů. Patří sem i ateroskleróza, genetická predispozice a rodinný výskyt. Vznik ovlivňují i biochemické a enzymatické faktory či hemodynamický vliv v místě členění a dělení aorty na menší artérie.

Aneurysmata vznikají povětšinou v místech, kde se cévy ohýbají a větví (rozdělují). V dané oblasti je céva pod největším hemodynamickým zatížením. V případě mozkových výdutí se podílí i nižší elasticita, menší vrstva svaloviny a předpoklad vrozených predispozic cévní stěny.

Člověk se s aneurysmatem nenarodí. Vyvíjí se v průběhu života.

Mezi hlavní příčiny vzniku cévních výdutí a rizikové faktory se zařazují:

• ateroskleróza
• zánět cévy
• infekční onemocnění, jako je například syfilis, Salmonelová arteritida, tuberkulóza, mykotická infekce
• poškození cévy zvenčí, její napadení nádorem, tuberkulózou, peptickým vředem
• úraz a poranění cévy, například při operaci, po vpichu jehlou, při katetrizačním vyšetření
• vrozená méněcennost cévní stěny
• genetické a dědičné vlivy
  • 12x vyšší riziko u prvního stupně pokrevních potomků
  • poruchy pojivové tkáně
  • Marfanův syndrom
  • Ehler-Danlosův syndrom
• biochemické a enzymatické faktory
  • snížené množství kolagenu, elastinu
  • deficit alfa-1 antitrypsinu
  • vyšší proteolytické aktivita enzymů, matrix metaloproteinázy 
• hemodynamické vlivy
• hypertenze, jako příčina komplikace, kterou je ruptura výdutě
• kouření
• alkohol
• vyšší věk nad 50 let
• mužské pohlaví
• celkově špatný životní styl

Příznaky v případě aneurysmatu závisí na několika okolnostech. Výduť cévy se nicméně nemusí projevit vůbec. A často je jejím prvním projevem prasknutí s následným náhlým a dramatickým rozvojem obtíží. Komplikace v podobě ruptury má často těžký průběh končící smrtí nebo vážnými trvalými následky. Proto má aneurysma přezdívku tichý zabiják.

Aneurysma hrudní aorty způsobuje řadu problémů, jako je například postižení aortální chlopně s následnou nedostačující aortální funkcí. Krev se nedostatečně vyprazdňuje do aorty, tedy směrem do organismu. Následkem toho vzniká hypertrofie a dilatace levé komory srdeční (zvětšení srdce).

Může být příčinou zúžení koronárních tepen. To vyvolává potíže jako při ischémii srdce – anginu pectoris až infarkt srdečního svalu. Aneurysma utlačuje i okolní struktury nacházející se v hrudníku, a to hrtan, hlasivky, průdušnici, průdušky či jícen.

Při postižení břišní aorty se udává nejvyšší výskyt v oblasti pod odstoupením ledvinových tepen a až v 1/3 případů pokračuje až po kyčelní tepny. Podstatné množství těchto břišních výdutí probíhá bezpříznakově. Následně při zvětšení nastupuje bolest břicha a hrozí riziko prasknutí výdutě.

Základem obtíží je opět útlak okolních tkání a struktur, jako jsou střeva, ledviny či obratle. Aneurysma narušuje i proudění krve cévou. To je následně predispozicí vzniku trombů (krevních sraženin). Krevní sraženiny mohou způsobit ischemii tkáně v dané oblasti postižení.

Komplikací je také odtržení sraženiny a přenos tohoto embolu, tedy embolizace. Stává se tak například při aneurysmatu arterie popliteal (podkolenní tepny). Embolie v končetině zapříčiní ischemii s následnými obtížemi. Nedokrvení končetiny se projeví bolestí, změnou barvy (fialová, bledá, mramorová až šedá) či poklesem teploty nohy na dotek.

Výduť může být i důvodem ztráty krve z tělesného oběhu. Vzniká chudokrevnost (anémie). Při ruptuře aneurysmatu se zdravotní stav mění náhle. Nastupuje intenzivní, nesnesitelná až krutá bolest, velké krevní ztráty s projevem šoku. Komplikace je závažná, ohrožuje zdraví a život postiženého člověka. I přes urgentní chirurgický zákrok umírá 40–60 % pacientů.

V případě mozkového aneurysmatu bývá prvním projevem jeho existence až prasknutí. To je ve většině případů následkem zvýšení krevního tlaku při oslabené cévní stěně. Vzniká krvácivá cévní mozková příhoda, která značně ohrožuje zdraví a život člověka, v podobě subarachnoidální hemoragie/krvácení.

Uvádí se, že přibližně v 45 % případů mozkového (intrakraniálního) aneurysmatu nastává ruptura.
Úmrtnost se udává až v 44 % těchto krvácení.
A přibližně 10 % postižených umírá před příjezdem zdravotní pomoci.

Kromě hypertenze se na riziku podílí i kouření, alkohol, dokonce i těhotenství. Vyznačuje se obtížemi, jako je intenzivní bolest hlavy, meningeální příznaky, tedy meningismus. To je například opozice šíje, neschopnost předklonit hlavu a dotknout se hrudníku bradou, ale také zvýšená citlivost na hluk a světlo, tedy fotofobie. Dále se přidružuje zvracení nebo porucha vědomí (kolaps či bezvědomí).

Mozkové aneurysma způsobuje útlak mozkové tkáně. Mozek je uložen v lebce, která je nepoddajná. To znamená, že i neprasklá mozková výduť má za následek různé nespecifické potíže. Jako je například:

• porucha rovnováhy, chůze a koordinace
• porucha řeči
• problém s viděním, výpadek zorného pole
• poruchy paměti
• zhoršení myšlení, poznávání a zpracování informací
• snížení koncentrace (soustředěnosti)
• změny chování
• únava, zvýšená spavost

Tabulka uvádí různé příznaky aneurysmatu a jeho ruptury podle oblasti výskytu

Diagnostika probíhá na základě anamnézy a klinického obrazu. Jelikož aneurysma menšího rozsahu může mít bezpříznakový (asymptomatický) průběh, dochází k jeho odhalení náhodně. Například při preventivní prohlídce nebo jako vedlejší nález jiného onemocnění.

Při diagnostice aneurysmatu se využívají zobrazovací metody, jako je RTG, USG (SONO), ale i CT a MRI. Angiografie má svá omezení ve stanovení celkového rozsahu a využívá se méně často. K mykotickému typu se doplňuje i hemokultivace (odběr krve).

Pro určení mozkového aneurysmatu mají některé zobrazovací formy limit. Základ sestává z CT a MRI vyšetření. Následně se volí i CT angiografie a DSA (digitální subtrakční angiografie). To je invazivní metoda založená na CT snímkování před a po vstříknutí kontrastní látky do krční tepny. Následně se vykresluje mozkový oběh – cerebrální angiogram.

Průběh je plně závislý na druhu aneurysmatu, tj. jeho umístění a velikosti. Samozřejmě také na tom, zda výduť přetrvává bez prasknutí, nebo dochází k její ruptuře. Při neprasklé formě probíhá často skrytě a bezpříznakově. V některých případech se vyskytují uvedené příznaky.

Následné prasknutí se projeví ve většině případů náhle a intenzivními obtížemi. Stejně je to i v případě disekující formy. Časná diagnostika a včasná léčba má proto mnohdy život zachraňující význam. V případě těchto onemocnění mají preventivní prohlídky a cílený screening aneurysmat velký preventivní význam.