Akutní pankreatitida: Bývá mírná i smrtelná. Příznaky zánětu slinivky břišní

Akutní pankreatitida je zánět slinivky břišní (pankreatu), který je obvykle velmi bolestivý a může skončit v závažných případech i úmrtím.

Akutní pankreatitida je hlavní příčinou hospitalizací souvisejících s gastrointestinálním traktem. Její frekvence na celém světě neustále stoupá.

Závažnost onemocnění se značně liší, od mírného onemocnění vyžadujícího konzervativní léčbu až po těžké a komplikované onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou.

Pankreas

Slinivka břišní je orgán, který se nachází v břiše. Hraje zásadní roli při trávení jídla, které jíme.

Slinivka má dvě hlavní části. Exokrinní část je tvořená acinárními buňkami, které tvorbou trávicích enzymů pomáhají při trávení (hlavně amyláza, lipáza, trypsin) a tvoří 80 % slinivky břišní.

Endokrinní část reguluje hladinu cukru v krvi hormony inzulín a glukagon a tvoří 20 % části slinivky břišní.

Umístění slinivky břišní

Slinivka břišní se nachází za žaludkem v levé horní části břicha. Je obklopena dalšími orgány včetně tenkého střeva, jater a sleziny.

Je to houbovitá, asi 16–22 cm dlouhá žláza a má tvar ploché hrušky.

Široká část, nazývaná hlava slinivky břišní, je umístěna směrem ke středu břicha.

Hlava slinivky břišní se nachází na místě, kde se žaludek setkává s první částí tenkého střeva – s dvanácterníkem. Zde žaludek vyprazdňuje částečně natrávenou potravu do střeva a slinivka do tohoto obsahu uvolňuje trávicí enzymy.

Centrální část slinivky břišní se nazývá tělo. Jeho tenký konec se nazývá ocas a sahá na levou stranu břicha.

Jak vznikne pankreatitida?

Akutní pankreatitida může vzniknout, když jsou faktory zapojené do udržování buněčné rovnováhy porušeny. Iniciační událostí může být cokoli, co poškodí acinární buňku a naruší sekreci enzymů.

Může se jednat například o užívání alkoholu, žlučové kameny a určité drogy.

Jakmile se spustí buněčné poškození, začnou škodlivé účinky na slinivku. Poškození buněk způsobí zánětlivou reakci tkáně slinivky břišní. Dochází k otoku slinivky břišní a destrukci její tkáně.

Když se mediátory vylučují do krevního oběhu, mohou vzniknout systémové komplikace, jako je bakteriémie (rozsev bakterií v krvi), syndrom akutní respirační tísně (ARDS), nahromadění tekutiny v plicích, krvácení do trávicího traktu a selhání ledvin.

Může se vyvinout i syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS), který vede k rozvoji systémového šoku. Nakonec mohou být mediátory zánětu natolik ohromující, že následuje nestabilita krevního oběhu a smrt.

Při akutní pankreatitidě se nejprve vyskytuje edém parenchymu a nekróza (odumření) tuku kolem slinivky břišní. Toto je známé jako akutní edematózní pankreatitida.

Když nekróza postupuje na samotnou slinivku břišní, vzniká krvácení a ztráta funkce žlázy. Zánět se vyvine do hemoragické nebo nekrotizující pankreatitidy.

Dlouhodobá konzumace alkoholu a onemocnění žlučových kamenů způsobují většinu případů akutní pankreatitidy (viz graf níže), ale jsou známy mnohé jiné etiologické činitele.

V 10–30 % případů je příčina neznámá. Studie ale naznačují, že až 70 % případů idiopatické pankreatitidy (pankreatitida neznámé příčiny) vzniká u mikrokamínků žlučových cest.

Nemoc žlučových cest

Jednou z nejčastějších příčin akutní pankreatitidy ve většině rozvinutých zemí (představuje přibližně 40 % případů) jsou žlučníkové kameny. Přecházejí do žlučovodu a dočasně se usazují ve vyústění žlučovodu do tenkého střeva.

Riziko, že kámen způsobí pankreatitidu, je nepřímo úměrné jeho velikosti.

Předpokládá se, že k poranění acinárních buněk dochází sekundárně v důsledku zvyšujícího se tlaku v pankreatickém vývodu do střeva (je společný se žlučovým) způsobeném ucpáním žlučovými kameny. U lidí to ovšem nebylo definitivně prokázáno.

Okultní mikrolitiáza je pravděpodobně zodpovědná za většinu případů idiopatické akutní pankreatitidy.

Alkohol

Užívání alkoholu je hlavní příčinou akutní pankreatitidy (představuje nejméně 35 % případů). Na buněčné úrovni vede etanol k intracelulární akumulaci trávicích enzymů a jejich předčasné aktivaci a uvolnění a následné destrukci buňky.

Nejčastěji se nemoc vyvíjí u pacientů, jejichž požívání alkoholu je obvyklé po dobu 5–15 let. Alkoholici jsou obvykle přijímáni s akutním vzplanutím chronické pankreatitidy.

Příležitostně se však pankreatitida může vyvinout u pacienta s víkendovým zlozvykem. Několik případů vzniklo i kvůli jednorázově požitému velkému množství alkoholu, které vyvolalo první záchvat.

Přesto alkoholik, který popíjí běžně, zůstává spíše pravidlem než výjimkou pro rozvoj pankreatitidy.

V současnosti neexistuje žádné všeobecně akceptované vysvětlení, proč jsou někteří alkoholici náchylnější k rozvoji akutní pankreatitidy než jiní alkoholici, kteří požívají podobná množství.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie

Pankreatitida vyskytující se po endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii (ERCP – endoskopické RTG vyšetření žlučových cest) je pravděpodobně třetím nejčastějším typem. Tvoří přibližně 4 % případů.

Riziko vzniku pankreatitidy po ERCP se pohybuje kolem 5 %.

Riziko akutní pankreatitidy po ERCP se zvyšuje, pokud je endoskopista nezkušený. Ve studiích se trvale prokázalo, že masivní nitrožilní hydratace před výkonem zabraňuje pankreatitidě po ERCP.

V poslední době se používá rektální čípek indometacinu. Ukázalo se, že snižuje výskyt pankreatitidy po ERCP, a v současnosti je široce akceptován ve většině institucí.

Trauma

Trauma břicha způsobuje zvýšení hladin pankreatických enzymů amylázy a lipázy v 17 % případů a klinickou pankreatitidu v 5 % případů.

Poranění slinivky břišní se vyskytuje častěji při otevřených poraněních břicha (např. noži, kulkami) než při tupých poraněních břicha (např. od volantů, koní, kol).

Tupé poranění břicha nebo zad může rozdrtit žlázu přes páteř, což vede k poranění slinivky břišní.

Léky

Léky vyvolaná pankreatitida má poměrně vzácný výskyt (přibližně 2 % případů), který pravděpodobně souvisí s neznámou predispozicí. Léky vyvolaná pankreatitida je naštěstí obvykle mírná.

Mezi léky stoprocentně spojené s akutní pankreatitidou patří:

• azathioprin
• sulfonamidy
• tetracyklin
• kyselina valproová
• methyldopa
• estrogeny
• furosemid
• 6-merkaptopurin
• sloučeniny kyseliny 5-aminosalicylové
• kortikosteroidy
• oktreotid

Léky pravděpodobně spojené s akutní pankreatitidou zahrnují:

• chlorthiazid a hydrochlorothiazid
• metronidazol
• nitrofurantoin
• piroxikam
• prokainamid
• chlortalidon
• kombinované léky pro chemoterapii rakoviny
• cimetidin
• cisplatina
• difenoxylát

Kromě toho existuje mnoho léků, o nichž se uvádí, že v ojedinělých nebo sporadických případech způsobují akutní pankreatitidu.

Méně časté příčiny

Následující příčiny představují méně než 1 % případů pankreatitidy:

Infekce

Pankreatitidu, zejména u dětí, může způsobit několik infekčních chorob. Tyto případy akutní pankreatitidy bývají mírnější než případy akutní biliární nebo alkoholem vyvolané pankreatitidy.

Virové příčiny zahrnují virus příušnic, coxsackievirus, cytomegalovirus, virus hepatitidy, virus Epsteina-Barrové, echovirus, virus varicella-zoster, virus spalniček a virus rubeoly.

Bakteriální příčiny zahrnují mykoplazmu, salmonelu, kampylobakter a tuberkulózu.

Celosvětově je i škrkavka dětská uznávanou příčinou pankreatitidy.

Pankreatitida je spojena s AIDS. Může však být výsledkem přidružených infekcí, nádorů, poruchy metabolismu tuků nebo léky.

Dědičná (hereditární) pankreatitida

Hereditární pankreatitida je genetické onemocnění, při kterém mutace genu způsobuje předčasnou aktivaci trypsinogenu na trypsin. Existují i jiné mutace, které mohou způsobit akutní pankreatitidu. Můžeme mezi ně zařadit i cystickou fibrózu.

Hyperkalcémie – zvýšená hladina vápníku

Hyperkalcémie z jakékoli příčiny může vést k akutní pankreatitidě. Mezi příčiny hyperkalcémie patří zvýšená funkce příštítných tělísek, nadměrné dávky vitamínu D, vrozená hyperkalcémie.

Hypertriglyceridemie - zvýšená hladina tuků v krvi

Klinicky významná pankreatitida se obvykle nevyskytuje, dokud hladina triglyceridů v séru osoby nedosáhne 30 mmol/l.

Většina autorů se domnívá, že se jedná o vrozenou poruchu metabolismu lipidů než pankreatitidu, která způsobí hyperlipidemii. Tento typ pankreatitidy má tendenci být závažnější než onemocnění způsobené alkoholem nebo žlučovými kameny.

Nádory

Obstrukce odvodního systému slinivky břišní pankreatickým zhoubným nádorem může způsobit akutní pankreatitidu. Pravděpodobnost výskytu pankreatitidy, když je přítomen nádor, je přibližně 14 %.

Toxiny

Vystavení organofosfátovému insekticidu může způsobit akutní pankreatitidu. Příčinou může být i kousnutí štírem a hadem. V Trinidadu je štípnutí štírem Tityus trinitatis nejčastější příčinou akutní pankreatitidy.

Chirurgické zákroky

Akutní pankreatitida se může vyskytnout v pooperačním období různých chirurgických zákroků. Příkladem je břišní nebo srdeční bypassová operace, která může poškodit žlázu způsobením nedokrvení slinivky břišní.

Pooperační akutní pankreatitida je často obtížně potvrzená diagnóza. Má vyšší míru komplikací než pankreatitida spojená s jinou etiologií. Mechanismus je nejasný.

Cévní abnormality

Cévní faktory, jako je nedokrvení nebo zánět cévního systému, mohou hrát roli při vzniku akutní pankreatitidy.

Zánět cévního systému může predisponovat pacienty k nedokrvení slinivky břišní, zejména u pacientů s polyarteritis nodosa a systémovým lupus erythematodes.

Autoimunitní pankreatitida

Autoimunitní pankreatitida, relativně nově popsaná jednotka, je extrémně vzácnou příčinou akutní pankreatitidy. Pokud způsobí akutní pankreatitidu, je to obvykle u mladých lidí (ve věku přibližně 40 let), kteří mohou trpět i jinými autoimunitními onemocněními.

Patogeneze je nejasná, ale potenciálně souvisí s imunoglobulinovým (Ig) G4 autoimunitním onemocněním.

Rizikové faktory

Mezi faktory, které zvyšují riziko pankreatitidy, patří:

• Nadměrná konzumace alkoholu – Výzkum ukazuje, že těžcí konzumenti alkoholu jsou vystaveni zvýšenému riziku pankreatitidy. Týká se to lidí, kteří konzumují čtyři až pět alkoholických nápojů denně.
• Kouření cigaret – U kuřáků je v porovnání s nekuřáky v průměru třikrát vyšší pravděpodobnost vzniku chronické pankreatitidy, ale také vyšší riziko akutní pankreatitidy. Dobrou zprávou je, že pokud přestanete kouřit, riziko se sníží asi o polovinu.
• Obezita – S větší pravděpodobností dostanete pankreatitidu, pokud jste obézní.
• Cukrovka – Pokud máte cukrovku, zvyšuje se riziko pankreatitidy.

Hlavním příznakem akutní pankreatitidy je silná bolest, která se náhle objeví ve středu vašeho břicha.

Tato výrazná bolest se často časem zhoršuje a může se šířit směrem k zádům.

Máte bolesti v horní části břicha a vlevo pod žebry?
Čtěte článek Bolest pod levým žebrem: Je příznakem nějakého onemocnění?

Další příznaky akutní pankreatitidy zahrnují:

• pocit nevolnosti nebo nevolnost – zvracení
• průjem
• zažívací potíže
• vysoká teplota – 38 °C nebo více
• zežloutnutí kůže a očí (žloutenka)
• citlivost nebo otok břicha
• rychlý tlukot srdce (tachykardie)

Praktické rady:

Jídlo nebo pití může způsobit, že se budete velmi rychle cítit hůře, zvláště pokud budete jíst mastná jídla. Naklonění dopředu nebo stočení do klubíčka může pomoci zmírnit bolest, ale ležení na zádech to často zhoršuje.

Akutní pankreatitida způsobená žlučovými kameny se obvykle vyvine po snězení velkého jídla. Pokud je stav způsoben alkoholem, bolest se často rozvine 6 až 12 hodin po požití nadměrného množství alkoholu.

Akutní pankreatitida se dělí na:

• Mírná akutní pankreatitida, která je charakterizována nepřítomností selhání orgánů a lokálních nebo systémových komplikací.
• Středně těžká akutní pankreatitida, která je charakterizována přechodným selháním orgánů (vymizí do 48 hodin) a/nebo lokálními nebo systémovými komplikacemi bez přetrvávajícího selhání orgánů (>48 hodin).

Akutní pankreatitida je potvrzena anamnézou, fyzikálním vyšetřením a obvykle krevním testem (amylázy a lipázy). Hladiny amylázy nebo lipázy v krvi jsou během akutní pankreatitidy typicky zvýšeny na 3násobek normální hladiny.

V některých případech krevní testy nejsou zvýšeny a diagnóza je stále sporná. V takových případech se může provést zobrazování břicha, jako je počítačová tomografie (CT).

Testování

Po potvrzení diagnózy se mohou během hospitalizace pacienta nebo po ní provést určité zobrazovací testy, které pomohou identifikovat příčinu akutní pankreatitidy. Takové testy zahrnují:

Transabdominální (břišní) ultrazvuk

Toto se běžně provádí během hospitalizace, aby se konkrétně vyhodnotilo, zda žlučník neobsahuje kameny. Žlučové kameny jsou nejčastější příčinou akutní pankreatitidy.

Endoskopický ultrazvuk

Toto vyšetření se běžně nevyžaduje během akutní pankreatitidy. Ve srovnání s transabdominálním ultrazvukem (břišním) je relativně invazivnější v tom, že lékař vsune do žaludku pružnou tenkou hadičku.

Kamera a ultrazvuková sonda jsou připojeny ke konci trubice. To umožňuje lékaři dívat se na obrázky žlučníku, slinivky břišní a jater.

Obrázky jsou citlivější než snímky transabdominálního ultrazvuku při detekci malých kamenů ve žlučníku a žlučových cestách, které mohly být přehlédnuty. Může také vizualizovat slinivku břišní na abnormality.

Magnetická rezonanční cholangiopankreatografie

Magnetická rezonanční cholangiopankreatografie využívá zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Jedná se o neinvazivní postup, který vytváří průřezové obrazy částí těla. Technik vstříkne barvivo do žil pacienta, což pomůže zobrazit slinivku, žlučník, slinivku a žlučové cesty.

Toto je další citlivý test na hodnocení žlučníku, žlučových cest a slinivky břišní na příčiny akutní pankreatitidy.

Počítačová tomografie (CT)

CT sken je neinvazivní rentgenové vyšetření, které pořizuje 3rozměrné snímky částí těla.

Obvykle se zpočátku neprovádí při epizodě akutní pankreatitidy. Může se provést, když je diagnóza nejistá nebo několik dní po hospitalizaci. Pomáhá vyhodnocovat rozsah poškození slinivky břišní, když se pacient nezotavuje tak rychle, jak se očekávalo.