Zánět mozkových blan (meningitida): proč vzniká a jaké jsou její příznaky?

Meningitida je neuroinfekce. Může být akutní, subakutní nebo méně často chronická. Postihuje mozek, mozkové pleny, případně míchu a periferní nervy.

Závažnost onemocnění a klinický obraz se liší. Onemocnění může být asymptomatické (zejména u aseptické meningitidy), ale i život ohrožující s dramatickým a rychle progredujícím klinickým obrazem.

Hnisavá meningitida je závažné onemocnění centrálního nervového systému. Je při něm přítomen difuzní zánět, příležitostně s tvorbou ohraničeného zánětu, tj. mozkového abscesu.

Akutní hnisavá (supurativní) meningitida postihuje pia mater (měkký obal mozku), arachnoideu (obal mozku zvaný arachnoidea, bezkrevný prostor se síťovitou tkání) a mozkomíšní mok (likvor).

Protože se jedná o větší skupinu onemocnění, dělíme je podle několika proměnných:

• podle bakteriálního původce
• podle věku pacienta
• mechanismu vzniku
• a podle predispozičních a rizikových faktorů

Mezi nejčastější bakterie, které způsobují meningitidu, patří např.:

• Neisseria meningitidis – meningokok
• Streptococcus pneumoniae – streptokok
• Haemophillus influenzae typ B
• Listeria monocytogenes
• Streptococcus agalactiae
• Staphylococcus
• Escherichia coli – E.coli

Největší skupinu pacientů tvoří děti, s převahou novorozenců a dětí do 3 měsíců věku.

Pokud je postižené dítě do 5 až 7 dnů po narození, označuje se meningitida jako časná meningitida. Zdrojem infekce je v tomto případě stále matka. Infekce pochází z jejího urogenitálního traktu, pochvy nebo gastrointestinálního traktu.

Pozdní novorozenecká meningitida, od 7. dne do 3. měsíce po narození, je způsobena přenosem infekce z prostředí na dítě. Nejčastěji přenosem z rukou ošetřujícího personálu v nemocnici.

Kromě novorozeneckého věku patří mezi další rizikové faktory pokročilý věk nad 65 let, zkraty v likvorových cestách (trubičky k odvodu likvoru), stavy po úrazech otevřené lebky nebo onemocnění, při kterých je chronicky snížená imunita, jako je HIV a AIDS.

Jelikož se jedná o infekční onemocnění, infekce se přenáší kontaktem s nakaženou osobou nebo proniknutím z jiného ložiska zánětu.

Riziko nákazy vzniká při dlouhodobém kontaktu s infikovanou osobou v uzavřených prostorách, používání společné koupelny, kouření společné cigarety, líbání, pití z jedné sklenice, zvýšené fyzické námaze a vyčerpání, podvýživě a genetické predispozici.

Podle příčiny a mechanismu vzniku se hnisavá meningitida dělí na dva typy, a to na primární meningitidu a sekundární meningitidu.

Při primární meningitidě se bakterie dostávají do centrálního nervového systému krví, tj. hematogenním šířením. Pronikají drobnými cévami choroidálního plexu nebo cévami subarachnoidálního prostoru.

Choroidální plexus jsou drobné cévní struktury v mozku, které produkují mozkomíšní mok. Subarachnoidální prostor je oblast pod pavučnicí, kde se nacházejí cévy vyživující mozek.

První příznaky primární meningitidy přicházejí náhle a jsou dramatické. Nejčastějšími původci jsou Neisseria meningitidis, E. coli a Streptococcus pneumoniae.

Sekundární meningitida vzniká při jiném probíhajícím hnisavém onemocnění.

Vzniká prostupem bakterií z tohoto primárního ložiska do centrálního nervového systému. Takovým primárním ložiskem a zdrojem infekce může být zánět středního ucha, sinusitida, mastoiditida nebo hnisavý zánět kostí (osteomyelitida), např. lebky a obratlů.

Bakterie, které způsobují tento typ meningitidy, jsou obvykle Streptococcus pneumoniae (streptokok) nebo Staphylococcus aureus (zlatý stafylokok).

Všechny tyto typy bakterií, které způsobují meningitidu, obsahují ve své buněčné stěně specifické složky. Ty v těle spouštějí kaskádu zánětlivých dějů. Výsledkem je zvýšená propustnost hematoencefalické bariéry, která tvoří neprůstřelnou bariéru mezi mozkem a zbytkem organismu.

Chrání tak mozek před infekcemi, léky, toxiny a dalšími látkami.

Počáteční klinické příznaky purulentní meningitidy jsou víceméně nespecifické a vyskytují se u mnoha jiných onemocnění.

U dětí a dospělých jsou typické následující počáteční příznaky:

• horečka
• zimnice
• bolest hlavy
• malátnost
• zvracení
• ztuhlý krk

První podezření, že by se mohlo jednat o neuroinfekci, vzniká až v případě pozitivních meningeálních fenoménů.

Tzv. meningeální fenomény jsou souborem příznaků, které vznikají při podráždění mening patologickým procesem, např. zánětem nebo dokonce krvácením či nádorem.

Přes meningy procházejí nervové kořeny (spleti nervů vedoucích do končetin), které jsou drážděné. Při natažení způsobují bolest a ztuhlost, která omezuje pohyb pacienta.

Pacient s pozitivním meningismem nemůže hluboce zaklonit hlavu, zvednout dolní končetinu k hrudníku nebo se posadit z lehu bez pomoci rukou.

Dalším podezřelým příznakem je výskyt petechií neboli růžových až purpurově červených skvrn na kůži, které jsou způsobeny krvácením z malých cév.

Během následujících 24 hodin klinický obraz rychle progreduje.

Mohou se objevit epileptické záchvaty, různé stupně poruch vědomí od změn chování až po kóma, ložiskové neurologické příznaky, např. ochrnutí končetin, hyperventilace (rychlé a hluboké dýchání) a bradykardie (snížení srdeční frekvence pod 50 tepů za minutu).

Postupně se rozvíjí kombinace purulentní meningitidy a sepse.

Krevní oběh se centralizuje. Většina objemu krve se soustředí v životně důležitých orgánech, srdci a mozku, čímž se snižuje tlak v periferii.

Studené a modré akrální části těla, prsty, dlaně a chodidla jsou známkou nedostatečného prokrvení celého těla. Krev není přítomna ani v dalších orgánech, například v ledvinách, které mohou selhávat.

Zajímavé informace v článku:
Šokový stav: Co je medicínský pojem šok, jaké jsou jeho příčiny, druhy a stadia?

Kojenci mohou mít odlišný klinický obraz.

Je pro ně typický:

• neklid
• nechutenství
• snížená tělesná teplota
• zhoršený příjem tekutin
• vyboulená a pulzující fontanela
• nezájem
• ospalost
• snížený svalový tonus (dítě jako hadrová panenka)

Při prvotním podezření na neuroinfekci je prvním diagnostickým krokem provedení lumbální punkce a odběr mozkomíšního moku k laboratorní analýze a vyšetření.

Před provedením lumbální punkce je nezbytné vyšetření očního pozadí. U pokročilého edému mozku se při očním vyšetření zjistí edém (otok) papily zrakového nervu. Otok upozorní na to, že při lumbální punkci může dojít k závažné komplikaci.

Při odběru tekutiny dochází k náhlému poklesu nitrolebního tlaku a vzniku okcipitálního konusu, tj. vytlačení části mozečku dolním lebečním otvorem.

Taková komplikace je život ohrožující.

Již při samotném odběru mozkomíšního moku jsou určité změny viditelné pouhým okem. Likvor je u zdravého člověka podobný vodě. Je čirý, bezbarvý a poměrně rychle odtéká, protože je řídký.

U hnisavé meningitidy je likvor bělavý až nažloutlý, výjimečně může být zelený. Vytéká pod vysokým tlakem, je hustý a může zapáchat.

Při laboratorním vyšetření likvoru nacházíme 1000 až 10 000krát větší počet buněk s hyperproteinorrhachií (zvýšeným obsahem bílkovin) a současně sníženou hladinu glukózy v likvoru (známka přítomnosti bakterií spotřebovávajících glukózu).

Likvor lze obarvit specifickým diagnostickým barvivem a nátěr prohlédnout pod mikroskopem. V takovém mikroskopickém preparátu můžeme vidět původce infekce.

Dalším vyšetřením likvoru je mikrobiologická kultivace. To je však zdlouhavé a používá se spíše k potvrzení diagnózy než k akutní rychlé diagnostice před léčbou.

Pacient dále podstupuje komplexní vyšetření, jako je krevní obraz, hemokultura (odběr krve pro mikrobiologickou diagnózu), biochemické vyšetření krve ke zjištění hladiny glykémie, jaterních enzymů nebo ledvinových parametrů.

Provádí se také rentgenové vyšetření plic, sedimentace, biochemické vyšetření a kultivační vyšetření moči.

U pacientů s pneumokokovou a hemofilovou meningitidou se rovněž doporučuje provést CT hlavy a ORL vyšetření se záměrem vyloučit chronickou sinusitidu jako příčinu sekundární meningitidy.

Pokud je identifikovaným původcem stafylokok, mělo by být nezbytným vyšetřením echokardiografické vyšetření srdce (ECHO). Zdrojem stafylokoků totiž může být neléčená endokarditida – zánět vnitřní stěny srdce a chlopní.

Vyšetření magnetickou rezonancí páteře ukáže, zda primární postižení pochází ze zánětu obratlů a meziobratlových plotének, tzv. spondylodiscitidy.

Nebezpečným příznakem je otolicvorea nebo rinolicvorea - výtok tekutiny z ucha nebo nosu. Příčinou je poškození celistvosti dura mater (tvrdého obalu mozku), např. úrazem nebo pooperačně.

Netěsná dura mater propouští tekutinu a zároveň otevírá cestu bakteriím do oblasti mozku. Specifickým testem je stanovení tzv. beta-trace proteinu. Ten se používá k prokázání přítomnosti likvoru v uchu nebo nose. Tímto způsobem se odliší od jiné fyziologické tekutiny.

Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnostice přicházejí v úvahu další onemocnění s podobným klinickým obrazem:

• mozkový absces
• subarachnoidální krvácení
• herpetická encefalitida
• delirium tremens

Výše zmíněné narušení hematoencefalické membrány může umožnit průnik patogenů do mozku, kde způsobí zánět. To vede k otoku mozku – edému mozku. Bakterie také pronikají do mozkomíšního moku (likvoru) a šíří se po celém orgánu.

Jak se bakterie šíří likvorovými kanálky, dochází k jejich ucpání.

Ucpání likvorových kanálků znemožňuje odtok likvoru. To způsobuje jeho hromadění, zvětšování mozkových komor a vznik tzv. hydrocefalu. Protože mozek nemá možnost zvětšovat svůj objem donekonečna (protože je uložen v lebce), začne oteklý mozek a zvětšené mozkové komory vytvářet zvýšený nitrolební (intrakraniální) tlak.

Tlak na důležitá mozková centra vyvolává typické příznaky meningitidy.

Zánětlivé procesy v cévní stěně (vaskulitida a tromboflebitida) mohou mimo jiné způsobit lokální anémii části mozku – mozkovou ischemii.

Všechny tyto procesy, jako je zvýšený intrakraniální tlak, snížený průtok krve mozkovou tkání a místo ischemie, přispívají k difuznímu ischemickému postižení mozku.

Tělo reaguje na zvýšený intrakraniální tlak systémovou hypotenzí, tj. sníženým krevním tlakem v cévách ostatních orgánů. Nedostatečně prokrvuje další životně důležité orgány, jako jsou ledviny, střeva, játra a další. Pacient rychle upadá do septického šoku, který nakonec vede k jeho smrti.

Subakutní průběh má shuntová meningitida, tuberkulózní meningitida (u bezdomovců a migrantů) a kryptokoková meningitida (pacienti s AIDS, po transplantaci, imunodeficitní). Postižení plic je u těchto typů meningitidy rovněž jedním z příznaků.

Úmrtnost u hemofilové a meningokokové meningitidy je přibližně 5 %, u pneumokokové meningitidy až 20 %. S věkem pacienta a přidruženými chorobami se toto procento ještě zvyšuje.

Jedná se o závažnou neuroinfekci. I po úspěšném zvládnutí akutního onemocnění jsou časté trvalé následky.

Princip tohoto trvalého poškození mozku může být způsoben 2 mechanismy:

1. zánětlivé a bakteriální produkty, které jsou toxické pro nervové buňky
2. samotný edém mozku

Z trvalých neurologických příznaků jsou nejčastější následující:

• obrna lícního nervu
• hluchota
• epilepsie
• hydrocefalus (nahromadění mozkomíšního moku v mozkových komorách)
• psychomotorická retardace
• demence
• slepota

Prevence

Před purulentní meningitidou se lze chránit:

Očkování

Očkování je nejúčinnější formou prevence proti infekčním onemocněním.

Aktivní imunizace (tj. tělo si samo aktivně vytváří protilátky proti původci) je nejúčinnější metodou prevence meningitidy. Představuje nejen dlouhodobou, ale i univerzální ochranu. Vakcína je účinná i proti jiným typům meningokoků.

Očkovat se může od kojeneckého věku (podle typu vakcíny obvykle od 2 měsíců věku) a také v dospělosti nebo ve vyšším věku.

2. Dietní opatření

Listeria monocytogenes, nebezpečný původce hnisavé meningitidy, se na člověka přenáší ze zvířat buď přímým kontaktem (chov zvířat), nebo kontaminovanými potravinami.

Masné výrobky (např. uzeniny a jiné uzenářské výrobky) a mléčné výrobky by měly být před konzumací ohřáty na teplotu nejméně 70 °C a poté udržovány ohřáté až do konzumace.

Listerie je tzv. ledničková bakterie.

Je tak pojmenována kvůli své schopnosti přežívat při nízkých "ledničkových" teplotách. Proto je třeba dbát opatrnosti při konzumaci i studených potravin.

Ideální je uchovávat tyto výrobky vždy při teplotě nižší než 5 °C.

Pokojová teplota se nedoporučuje déle než 2 hodiny.

Nejcitlivější skupině obyvatel, těhotným ženám, starším lidem a pacientům s oslabenou imunitou, se doporučuje nekonzumovat vůbec masné výrobky a konzervované potraviny, které nebyly tepelně upraveny, ani nepasterizované mléčné výrobky a sýry.

3. Vyšetření během těhotenství

Novorozenecká meningitida je způsobena přenosem infekce z matky na plod.

Účinnou profylaxí je časté vyšetřování matky na přítomnost streptokoků skupiny B v jejím těle. Při pozitivním výsledku je při výskytu infekce vhodná antibiotická léčba během porodu.

4. Ochrana příbuzných a personálu pacienta s purulentní meningitidou

Pokud je původcem meningitidy Neisseria meningitidis, je nutná izolace pacienta od ostatních pacientů. Podává se profylaktická léčba antibiotiky všem blízkým a rodinným příslušníkům, kteří s danou osobou přišli do kontaktu.

Zdravotnický personál, který takového pacienta běžně ošetřuje, není bezprostředně ohrožen. Pokud však existuje riziko kontaktu, např. postříkání infikovanou krví nebo jinou tekutinou, srdeční masáž nebo dýchání z úst do úst, je profylaxe nutná i u těchto osob.

Podává se antibiotická léčba, a to V-penicilin po dobu jednoho týdne.