GERD: Gastroezofageální refluxní choroba. Klasické pálení žáhy a refluxní choroba jícnu

GERD: Gastroezofageální refluxní choroba. Klasické pálení žáhy a refluxní choroba jícnu
Zdroj fotografie: Getty images

Gastroezofageální reflux je onemocnění projevující se hlavně pálením žáhy, které závažně snižuje kvalitu života nemocného.

Vlastnosti

Gastroezofageální reflux je normální fyziologický jev, který většina lidí občas zažívá, zvláště po jídle.

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) nastává, když množství žaludeční šťávy, která se dostává návratem do jícnu, překročí normální hranici, což způsobuje symptomy s nebo bez přidruženého poškození sliznice jícnu (tj. ezofagitida – zánět jícnu).

GERD = GastroEsophageal Reflux Disease = Žaludko-Jícnová Refluxní Nemoc.

Příčiny

Schematicky si jícen, dolní jícnový svěrač (LES - lower esophageal sphincter) a žaludek lze představit jako jednoduchý vodovodní okruh.

Jícen (ezofagus) funguje jako antegrádní pumpa (pumpa pohánějící stravu směrem k žaludku), LES jako ventil a žaludek jako rezervoár.

Abnormality, které přispívají ke GERD, mohou pocházet z kterékoli složky systému – slabá motilita jícnu, nefunkční LES nebo opožděné vyprazdňování žaludku.

Nejvýznamnější patofyziologický činitel představují přechodné relaxace dolního jícnového svěrače.

Z medicínského nebo chirurgického hlediska je mimořádně důležité identifikovat, která z těchto komponent je vadná, aby bylo možné aplikovat účinnou terapii.

Anatomické zobrazení jícnu - oranžově zvýrazněná trávicí trubice. ezofagus
GERD – tedy onemocnění týkající se jícnu a žaludku. Důležité je odhalit původ problému. Zdroj foto: Getty Images

Při diskusi o mechanismech GERD je třeba zmínit otázku hiátové hernie nebo kýly (vysunutí části žaludku nad bránici směrem k jícnu).

S hiátovou hernií se můžeme často setkat u pacientů s refluxní chorobou. Bylo však prokázáno, že ne všichni pacienti s hiátovou hernií mají symptomatický reflux.

Mezi rizikové faktory vzniku refluxní choroby jícnu patří:

  • hiátová hernie (hiátová kýla) - často je u hiátové kýly současně přítomen reflux
  • nadváha nebo obezita – některé studie ukázaly, že GERD se vyskytuje ve velké míře u pacientů s morbidní obezitou a že vysoký index tělesné hmotnosti (BMI) je rizikovým faktorem pro rozvoj tohoto stavu. Hypotézu, že obezita zvyšuje expozici kyseliny v jícnu, podporuje dokumentovaný vztah mezi zvýšeným BMI a zvýšenou prevalencí GERD. Mechanismus, kterým vysoký BMI zvyšuje expozici kyseliny v jícnu, není zcela znám. Zvýšený tlak v žaludku, nekompetentnost dolního jícnového svěrače (LES) a zvýšená frekvence přechodných relaxací LES mohou hrát roli v patofyziologii GERD u pacientů, kteří jsou morbidně obézní
  • těhotenství – většina těhotných žen má v průběhu těhotenství příznaky gastroezofageální refluxní choroby (GERD), zejména pálení žáhy. Tyto příznaky se mohou objevit kdykoli během těhotenství a často se během těhotenství zhoršují. Hormony totiž způsobují zpomalení trávicího systému. Svaly, které posouvají jídlo do jícnu, se v těhotenství také pohybují pomaleji, a jak děloha roste, tlačí na žaludek. To může někdy vytlačit žaludeční kyselinu do jícnu. GERD v těhotenství vzácně mohou způsobit komplikace, jako je zánět jícnu. Nejčastěji symptomy pominou po narození dítěte. Léčba u těhotných žen se neliší od léčby běžné populace
  • opožděné vyprazdňování žaludku (gastroparéza)
  • nemoci pojivové tkáně, jako je revmatoidní artritida, sklerodermie nebo lupus

Výběr stravy a životního stylu může zhoršit reflux kyseliny, pokud jej již máte:

  • kouření – při kouření vzniká zvýšená relaxace dolního jícnového svěrače, snižuje se salivace (slinění), zvyšuje se sekrece kyselin v žaludku, dochází ke zničení ochranné vrstvy jícnu. Všechny tyto faktory přispívají ke vzniku GERD u kuřáků. Výzkum také prokázal souvislost kouření s některými z nejhorších komplikací GERD, včetně Barrettova jícnu a rakoviny hrdla
  • některá jídla a nápoje včetně čokolády a mastných nebo smažených jídel, kávy a alkoholu
  • velké porce jídla – zvyšují tlak v žaludku
  • konzumace stravy těsně před spaním
  • některé léky – blokátory kalciových kanálů, nitráty, betablokátory, hormony – progesteron, aspirin
Šálek kávy v ruce člověka, jako rizikový faktor zhoršení projevů refluxu
Výběr jídla a nápojů ovlivňuje zhoršení projevů onemocnění, příkladem je také káva. Zdroj foto: Getty Images

Příznaky

Nejčastějším příznakem GERD je pálení žáhy – pyróza (porucha trávení kyseliny). Obvykle se popisuje jako pálivá bolest na hrudi, která začíná za hrudní kostí a pohybuje se směrem vzhůru ke krku a hrdlu.

Mnoho lidí říká, že má pocit, že jídlo se vrací do úst a zanechává kyselou nebo hořkou chuť.

Žena má bolesti na hrudi v podobě pálení za hrudní kostí, které vyzařuje od žaludku, znázornění žaludku a potíží při refluxu
Pálení žáhy = pyróza = pálivá bolest směřující od žaludku až ke krku do hrdla s dodatečným pocitem kyselosti a hořkosti v ústech a v krku. Zdroj foto: Getty Images

Mezi ostatní projevy GERD patří:

  • nauzea (pocit na zvracení)
  • zvracení
  • ztížené polykání

GERD může mít také tzv. mimojícnovou symptomatologii, která zahrnuje plicní projevy (kašel, astma, aspirační pneumonie – zápal plic z vdechnutí potravy), často je jednou z příčin mimosrdeční bolesti na hrudi, halitózy (zápachu z úst), opotřebení zubní skloviny, laryngitidy (zánětu hrtanu) a může také vyvolávat tzv. globus (pocit cizího tělesa v krku) nebo problémy se spánkem.

GERD lze klasifikovat jako neerozivní refluxní chorobu (NERD) nebo erozivní refluxní chorobu (ERD) na základě přítomnosti nebo nepřítomnosti poškození sliznice jícnu pozorovaného při endoskopii (gastroskopii).

3x komplikace refluxní choroby jícnu

  1. Poškození jícnu
  2. Zvýšené riziko rakoviny jícnu
  3. Zubní kaz

1. Poškození jícnu

Pokud se kyselina ze žaludku dostává do jícnu a tam poškozuje sliznici jícnu, může to způsobovat:

  • ezofagitidu (zánět jícnu) - žaludeční kyselina dráždí sliznici jícnu a způsobuje její otok. Tento zánět se nazývá ezofagitida, která může vést k bolestivému polykání
  • jícnové vředy – GERD je hlavní příčinou vředů jícnu. Symptomy zahrnují bolestivé polykání, nevolnost a bolest na hrudi
  • striktura jícnu (zúžení jícnu) - v průběhu času může poškození způsobené žaludeční kyselinou zjizvit epitel jícnu. Když je této zjizvené tkáně hodně, jícen se zúží. Tato úzká místa, nazývaná striktury, ztěžují polykání jídla a nápojů, což může vést ke ztrátě hmotnosti a dehydrataci. Striktury se léčí procedurou, která jemně roztáhne jícen, tzv. balónkovitou dilatací
  • Barrettův jícen – asi u 5 % až 10 % lidí s GERD se rozvine tento stav, kdy žaludeční kyselina způsobuje prekancerózní změny v buňkách (prekanceróza – stav, který předchází vzniku malignímu nádoru).

Dobrou zprávou je, že pouze 1 % lidí s Barrettovým jícnem dostane rakovinu jícnu. Při včasné diagnostice je možné odstranění abnormálních buněk v jícnu.

Barrettův jícen nezpůsobuje žádné závažnější příznaky než samotný GERD, proto pacient s GERD má být vyšetřen endoskopicky (gastroskopie).

2. Zvýšené riziko rakoviny jícnu

Diagnóza GERD mírně zvyšuje riziko vzniku tohoto typu rakoviny.

Příznaky tohoto typu rakoviny, jako je ztížené polykání a bolest na hrudi, se neobjeví, dokud nemoc nedosáhne pozdějšího stádia. Tehdy je obtížnější léčení tohoto stavu.

3. Zubní kaz

Pálení žáhy si může vyžádat daň i na vašem úsměvu. Žaludeční kyselina může poškodit sklovinu, tvrdou vnější vrstvu zubů a to může oslabit zuby a vést k zubnímu kazu.

Diagnostika

Diagnóza GERD se provádí pomocí symptomů, objektivního testování zahrnující endoskopii, ambulantního monitorování refluxu a odpovědi na antisekreční léčbu.

Symptomy pálení žáhy a regurgitace (návrat stravy ze žaludku někdy až do úst) jsou nejspolehlivější pro stanovení předpokládané diagnózy.

Ezofagogastroduodenoskopie (EGD, gastroskopie)

Endoskopie horního trávicího traktu demonstruje anatomii a identifikuje možnou přítomnost a závažnost komplikací refluxní choroby (ezofagitida, Barrettův jícen, striktury).

Pomocí pacientovy anamnézy a patologické analýzy bioptických vzorků získaných během endoskopie lze stanovit diagnózu GERD.

EGD také vylučuje přítomnost jiných onemocnění (např. peptický vřed), které se mohou projevovat podobně jako GERD.

Přestože se EGD často provádí pro diagnostiku GERD, není to nákladově nejefektivnější diagnostická metoda, protože ezofagitida je přítomna pouze u 50 % pacientů s GERD.

Manometrie jícnu

Ezofageální manometrie zaznamenává funkci LES (dolního jícnového svěrače) a jícnu (peristaltiku). Ezofageální manometrie je nezbytná pro správné umístění sondy pro 24hodinové monitorování pH.

Indikace pro ezofageální manometrii a prodloužené monitorování pH zahrnují následující:

  • přetrvávání symptomů při užívání adekvátní antisekreční léčby, jako je léčba PPI
  • recidiva symptomů po vysazení léků snižujících kyselost
  • vyšetření atypických symptomů, jako je bolest na hrudi nebo astma, u pacientů bez ezofagitidy
  • potvrzení diagnózy v rámci přípravy na antirefluxní operaci

Ambulantní 24hodinové monitorování pH

Ambulantní 24hodinové monitorování pH je standardním kritériem při stanovení diagnózy GERD se senzitivitou 96 % a specificitou 95 %. Kvantifikuje gastroezofageální reflux a umožňuje korelaci mezi symptomy refluxu a epizodami refluxu.

Pacienti s endoskopicky potvrzenou ezofagitidou nepotřebují monitorování pH ke stanovení diagnózy GERD.

Zobrazovací metody při gastroezofageální refluxní chorobě

Jednoduché radiografické nálezy nejsou užitečné při hodnocení pacientů podezřelých z diagnózy GERD, ale jsou užitečné při hodnocení stavu plic a základní anatomie.

Obrázky hrudníku mohou demonstrovat velkou hiátovou hernii, ale malé hernie lze snadno přehlédnout. Studie s kontrastem v horní části trávicího traktu jsou počátečním radiologickým postupem volby při vyšetřování pacienta, u kterého se navrhuje GERD.

Zánětlivá a neoplastická onemocnění jícnu se lépe zjistí technikami s dvojitým kontrastem. Naopak techniky s jedním kontrastem jsou citlivější pro strukturální defekty, jako jsou hiátové hernie a striktury nebo ezofageální prstence.

I když opožděné vyprazdňování žaludku je přítomno až u 60 % pacientů s GERD, tento defekt vyprazdňování je u většiny pacientů obvykle vedlejším faktorem v patogenezi onemocnění (kromě pacientů s pokročilým diabetes mellitus nebo poruchami pojivové tkáně).

Pacienti se zpožděným vyprazdňováním žaludku kromě jiných symptomů obvykle pociťují nadýmání a plnost po jídle.

Vyšetřování vyprazdňování žaludku mohou být užitečná při hodnocení pacientů, u kterých se předpokládá, že opožděné vyprazdňování žaludku přispívá ke vzniku symptomů GERD.

Nukleární metody

Scintigrafii gastroezofageálního refluxu lze provést kyselou pomerančovou šťávou označenou techneciem-99.

Gastroezofageální refluxní scintigrafie hraje však u dospělého pacienta malou roli z důvodu omezené citlivosti a dostupnosti jiných metod.

Scintigrafie gastroezofageálního refluxu se mnohem častěji používá u kojenců a dětí kvůli neinvazivní povaze studie a relativně nízké dávce záření. U kojenců a dětí se často provádí s označeným mlékem.

Intraluminální ezofageální elektrická impedance

Intraluminální ezofageální elektrická impedance je novější vyšetřovací metodou. Je užitečná pro detekci refluxu kyseliny i refluxu bez kyseliny měřením zpětného průtoku v jícnu.

Jak se léčí: Refluxní choroba jícnu – GERD, reflux, pálení žáhy

Léčba GERD: Pomohou léky, změna životního stylu či chirurgie?

Zobrazit více
fsdílet na Facebooku

Zajímavé zdroje informací

  • Vela, M. a kol., Refluxní choroba jícnu – GERD, Grada, Praha 2015
  • solen.sk - GASTROEZOFÁGOVÁ REFLUXNÍ CHOROBA, Ladislav Kužela, Marian Oltman
  • v angličtině