Rakovina plic: Jaké jsou příčiny a rizika, příznaky a průběh?

Co je rakovina plic? Jaké jsou příčiny a rizikové faktory jejího vzniku? Znáte příznaky rakoviny plic?

Jak fungují plíce?

Ne každý kašel je jen kašel...
Kouření cigaret a kouření elektronických cigaret?
Jak se mohu vyhnout onemocnění rakovinou plic?
Přečtěte si také informace o mnoha mýtech v naší společnosti.

Dýchání je jednou ze základních životních funkcí.

Mezi onemocnění dýchacího systému patří zhoubné nádory plic.

Rakovina plic je charakterizována nekontrolovatelným růstem abnormálních buněk v plicích.

Mýtus:
V naší populaci často slýcháme: "Mnoho lidí kouří a rakovinou plic neonemocní, takže kouření není tak škodlivé."

Mnoho lidí si představuje devadesátileté muže s dýmkou nebo cigaretou, kteří kouří celý život a rakovinu nedostali. To se v některých případech skutečně děje.

Ale kouření je škodlivé... A my nevíme, jaká je naše skutečná genetika...

Važme si čistého hlubokého nádechu zdravými plícemi...

Plíce

Při dýchání dochází k výměně kyslíku ze vzduchu a oxidu uhličitého z krve.

Vzduch vstupuje do plic přes hrtan, průdušnici, průdušky a průdušinky do plicních sklípků, které jsou obklopeny cévami – kapilárami.

Plíce se nacházejí v hrudníku a jsou chráněny hrudním košem.

Plíce se dělí na pravou a levou část.

Obsahují přibližně 300 milionů plicních sklípků zvaných alveoly.

Celkový objem plic je 4–6 litrů podle pohlaví, konstituce člověka a stavu.

Rozlišujeme horní a dolní dýchací cesty.

Horní dýchací cesty zahrnují nosní dutinu, nosohltan a hrtan. Dolní dýchací cesty zahrnují průdušnici, průdušky, průdušinky až po plicní laloky.

Ventilace je proces, při kterém se cyklicky opakuje vdech (inspirace) a výdech (expirace).

Během nádechu se dýchací cesty rozšiřují a prodlužují. Během výdechu se zužují a zkracují.

Při onemocnění plic dochází k poruše základních funkcí. Pacienti pociťují sníženou kvalitu života.

Charakteristika

Rakovina plic je jedním z nejčastějších zhoubných nádorů na světě.

V celosvětovém měřítku představuje rakovina plic přibližně 11 % celkového výskytu nově diagnostikovaných zhoubných nádorů u obou pohlaví.

V roce 2020 to bylo 2 206 771 nových případů rakoviny plic a 1 796 144 úmrtí na toto zhoubné onemocnění.

Rakovina plic zaujímá první místo v celkové úmrtnosti na všechny zhoubné nádory. Je nejčastějším zhoubným nádorem u mužů.

Výskyt a úmrtnost u mužů jsou třikrát vyšší než u žen. Celkový počet kuřáků u mužů klesá, což vede k nižší úmrtnosti než v minulosti.

Naopak v posledních 15 letech dochází k nárůstu počtu žen kuřaček. S tím souvisí vzestupný trend výskytu rakoviny plic u žen (statistika WHO, GLOBOCAN 2020).

Podle odhadů WHO je ročně přibližně 1,1 miliardy kuřáků a 7 milionů úmrtí souvisejících s kouřením.

Rakovina plic je však nyní na vzestupu také u nikdy nekouřících osob – LCINS (Lung Cancer In Never Smokers).

Ta představuje skupinu lidí, kteří byli nekuřáky a nebyli pod vlivem pasivního kouření.

V této skupině vědci poukazují na znečištěné ovzduší uvnitř budov, profesní expozici, vliv některých genetických mutací, dokonce i infekci virem HPV a Mycobacterium tuberculosis, hormonální vlivy, dietní faktory a diabetes mellitus.

Rozdělení nádorů plic

Termín bronchogenní karcinom označuje zhoubné nádory průdušek, také zhoubné nádory vycházející z plicního parenchymu.

Karcinom plic se zjednodušeně dělí do skupin:

• Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC)
• Malobuněčný karcinom plic (SCLC)
• Existuje celá řada histologických typů a podtypů, ale výše uvedené dělení slouží k rychlému orientačnímu pochopení problematiky.

Jaké jsou příčiny a rizikové faktory vzniku rakoviny plic?

Rizikové faktory

Nejčastějšími příčinami jsou...

Kouření

• Přibližně 80–90 % případů rakoviny plic u mužů a 50 % u žen je způsobeno dlouhodobým vystavením plic cigaretovému kouři.
• V 85–90 % je příčinou rakoviny plic kouření.
• 70 % dehtu z cigaretového kouře se ukládá v plicích.
• Kuřáci mají 30krát vyšší riziko rakoviny plic ve srovnání s nekuřáky.
• Riziko zvyšuje také kouření doutníků, dýmek a marihuany.

Mnoho epidemiologických studií jasně prokázalo roli kouření tabáku při vzniku rakoviny plic.

Mezi hlavní karcinogeny patří polycyklické aromatické uhlovodíky, aromatické nitrosloučeniny, nitrosaminy, aldehydy, butadieny, kovy – chrom, nikl, kadmium, polonium a další.

Poměr rizika vzniku rakoviny plic u kuřáků v porovnání s nekuřáky je 9,2–14 : 1. Při kouření více než 20 cigaret denně je to 14,7–25,1 : 1.

Zásadní vliv na zvýšené riziko rakoviny plic – ještě větší než počet cigaret – má délka vystavení plic tabáku. Záleží tedy na tom, jak dlouho člověk kouří.

Mýtus: Kouření je moje věc a škodím tím jen svému zdraví...

V současné době existuje mnoho klinických studií s laboratorními nálezy, epidemiologických důkazů, že nedobrovolné (pasivní) kouření může způsobit rakovinu plic.

Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny (IARC) byla první mezinárodní organizací, která popsala, že "nedobrovolné kouření", tj. vdechování cigaretového kouře produkovaného jiným kuřákem, je prokázaným lidským karcinogenem.

Pasivní kouření je závažným rizikovým faktorem!

Zejména pokud člověk žije ve stejné domácnosti s aktivním kuřákem a přímo v domácnosti se kouří.

Bohužel se stále častěji setkáváme s alarmujícím obrazem kouřícího rodiče přímo vedle bezmocného dítěte!

Další rizikové faktory:

• Karcinogenní chemické látky – azbest, arsen, chrom, nikl, křemík, exhaláty ze spalovacích motorů
• Radiace (záření) – radioterapie, radon

Elektronické cigarety

Pro rakovinu plic je kouření elektronických cigaret "horkým tématem".

V posledních letech jsme svědky nárůstu kouření elektronických cigaret, tzv. e-cigaret.

V populaci panuje všeobecné přesvědčení, že nejsou vůbec škodlivé nebo že jsou "zdravější".

Ve srovnání s klasickým kouřením tabáku bylo zpočátku popisováno nižší množství toxických a karcinogenních látek. Toto kontroverzní téma je však předmětem vědeckého výzkumu. Stále chybí dlouhodobé průkazné údaje.

Jisté je, že žádné zdraví prospěšné účinky kouření elektronických cigaret nemá a že nevdechujeme žádné vitamíny.

V současné době studie poukazují na znepokojivé množství toxických látek, nikotinu a karcinogenů pro plíce srovnatelné s množstvím při klasickém kouření.

Byly publikovány údaje o nižším riziku infekcí dýchacího systému, některých nižších hladinách toxických látek, ale pouze v kratším časovém horizontu.

Nedávná multicentrická studie z roku 2020 poukazuje na stejné riziko nádorů hlavy a krku jako u klasického kouření.

E-cigarety obsahují také nestudované přídatné látky s pochybnými riziky toxicity a jejich pochybným odbouráváním v metabolismu lidského těla v dlouhodobém horizontu.

Většina klinických studií se shoduje na tom, že definitivní posouzení nižší toxicity e-cigaret zatím nelze vůbec posoudit.

Zdravotnické organizace a odborníci v této oblasti jsou celosvětově znepokojeni významným dopadem e-cigaret a enormním nárůstem závislosti na nikotinu u dospívajících.

Přestanu kouřit...

Kouření není návyk. Je to závislost. Proto je skutečný boj o to, abyste s kouřením nadobro přestali, obtížný.

I malé množství cigaret denně (1–2 cigarety) je kouření. Omezit kouření není to samé jako přestat kouřit. Léky obsahující nikotin pomohou zmírnit abstinenční příznaky.

Mýtus: Nekouřím už několik měsíců, vyčistil jsem si tělo...

Výzkumy zjistily, že trvá přibližně 12 let od poslední cigarety, než se plíce kuřáka přizpůsobí plicím nekuřáka.

Přínosy pro organismus jsou podmíněny délkou doby bez kouření až do úplného odvykání.

Nejvýhodnější je samozřejmě přestat kouřit v mladém věku. Před 35. rokem věku bylo popsáno prodloužení délky života o 6,9 až 8,5 roku u mužů, 6,1 až 7,7 roku u žen ve srovnání s pokračujícími kuřáky.

Vždy má smysl přestat kouřit.

Příznaky rakoviny plic

• chronický kašel
• zhoršení chronického kašle
• u kuřáků změna charakteru kašle!
• vykašlávání hlenu s příměsí krve až po masivní vykašlávání krve
• dušnost, pocit nedostatku vzduchu (dyspnoe)
• bolest v oblasti hrudníku
• opakující se zápal plic
• bolesti kostí až patologické zlomeniny kostí 
• celková slabost, únava, slabost
• úbytek hmotnosti až těžký úbytek hmotnosti (kachexie)
• neurologické příznaky (u sekundárních ložisek – metastáz do centrálního nervového systému)
• příznaky podle lokalizace v přítomnosti dalších vzdálených metastáz
• závažná komplikace – syndrom horní duté žíly! (při útlaku nádoru a omezení průtoku krve horní dutou žilou)
• projevuje se chrapotem, otoky obličeje, očí, krku, horních končetin až změnou barvy, výrazným překrvením spojivek, hučením v uších, bolestmi na hrudi až poruchami dýchání a polykání, stav může vyvrcholit až život ohrožujícím edémem hrtanu.

Základem je důkladné fyzikální vyšetření pacienta a anamnéza.

Auskultace plic je jedním z prvních vyšetření, které může odhalit onemocnění dýchacího systému.

Negativní nález při auskultaci hrudníku ještě nevylučuje nádor plic.

Pacient by měl být při výskytu výše uvedených obtíží vyšetřen pneumologem.

Kouření a pozitivní rodinná anamnéza jsou přitěžujícími faktory.

První volbou při zobrazovacích vyšetřeních je rentgenový snímek hrudníku. Přesné zobrazení poskytuje CT (počítačová tomografie) plic. V některých případech lze v diagnostice využít PET-CT (pozitronovou emisní tomografii).

Zejména v případě rakoviny plic pacient v každém kroku diagnostiky vyčkává. Nádor ale nečeká.

Nepřehlížejte příznaky, navštivte lékaře včas.

Je důležité vědět hned na začátku při základní diagnostice a stagingu (klasifikaci klinického stadia), že pacient nemá malobuněčný karcinom plic.

Neléčený malobuněčný karcinom plic vede ke smrti přibližně do 6 týdnů. Pokud je v omezeném stádiu onemocnění podána nedostatečná léčba, čekání na léčbu zásadně zhorší vyhlídky pacienta.

Změna lokalizovaného "limitovaného" onemocnění na pokročilé "extenzivní" onemocnění znamená změnu mediánu přežití.

U nemalobuněčného karcinomu plic je dopad potenciálně delšího stanovení diagnózy na přežití mírnější než u malobuněčného karcinomu plic.

Laboratorní vyšetření

Nápomocné může být standardní vyšetření krevního obrazu, biochemie a onkomarkerů (SCCA, CYFRA, NSE, CEA).

Bronchoskopické vyšetření

Při tomto vyšetření získáme vzorek na cytologické a/nebo histologické vyšetření.

Jedná se o endoskopické vyšetření. Nemusí být pro pacienta příjemné, ale má velmi vysokou diagnostickou hodnotu.

Používá se také v léčbě jako tzv. terapeutická bronchoskopie, např. k zastavení krvácení (masivní vykašlávání krve), zavedení stentů (speciálních trubiček za účelem rozšíření dýchacích cest v případě útlaku nádorem), laserové ošetření nádorových obstrukcí, bronchoskopické odsávání hlenu v případě stagnace v dýchacích cestách, např. po chirurgických výkonech apod.

Jak se bronchoskopie provádí?

Při bronchoskopii lékař používá tenkou ohebnou nebo pevnou trubičku (bronchoskop) se světlem a kamerou k zobrazení dýchacích cest zevnitř.

Může tak přímo vidět a posoudit stav dýchacích cest, odhalit onemocnění, záněty, nádory a odebrat vzorek pro další analýzu (histologické, cytologické, mikrobiologické vyšetření atd.). Tato přímá vizualizace dýchacích cest je nenahraditelná.

Před vlastním zahájením je pacientovi podána léčba na uvolnění a zklidnění, tzv. analgosedace. Lékař mu také nastříká do nosní dutiny a krku znecitlivující sprej (anestetikum).

Celková anestezie se používá méně často. Používá se spíše v případech, kdy je zapotřebí tzv. tvrdý (rigidní) bronchoskop.

Vyšetření je poměrně rychlé a nebolestivé. Trvá přibližně 20–30 minut. Záleží na tom, zda je třeba odebrat vzorky tkáně. Lékař vytáhne bronchoskop, dokončí vyšetření a pacient odchází domů.

Před bronchoskopií (asi 6 hodin) byste neměli jíst ani pít. Také po vyšetření by pacient neměl nic konzumovat.

Dýchací cesty jsou podrážděné a mohlo by dojít například k aspiraci jídla nebo pití.

Podráždění hrdla, bolest v krku nebo chrapot mohou být u některých pacientů přechodné.

Pokud se budete řídit pokyny lékaře, není třeba se znepokojovat.

Základní techniky odběru vzorků při bronchoskopickém vyšetření jsou:

• abraze kartáčkem (kartáčování) pro cytologickou analýzu
• klešťová biopsie (excize) pro histologické vyšetření
• bronchiální laváž (výplach)

Dalšími možnostmi jsou transbronchiální aspirační jehlová biopsie (TBNA). Používá se ve specifických indikacích, např. nádorová tkáň je uložena v tzv. submukóze, při absenci endobronchiálních změn.

Při autofluorescenční bronchoskopii je nádor osvětlen ultrafialovým světlem a fluoreskuje odlišně od zdravé okolní sliznice.

Endobronchiální ultrasonografie (EBUS) je vyšetřovací metoda, která umožňuje ultrasonografické zobrazení okolí nádoru a také odběr materiálu.

Cytologická diagnostika předchází v diagnostickém procesu definitivní histologii. Je přínosnou orientační vyšetřovací metodou. Umožňuje rychlou orientaci k odlišení reaktivních změn od nádorových.

Často se setkáváme s nálezem tzv. vody v plicích (pleurální výpotek. Voda v plicích může mít různé příčiny a vyskytuje se u řady onemocnění. Jedním z nich je rakovina plic. Cytologické vyšetření je velmi užitečné při rozhodování.

Histologické vyšetření tkáně je pro diagnózu zhoubného nádoru nepostradatelné. V oblasti praktické medicíny přináší pokrok vědy nové poznatky v oblasti molekulární diagnostiky (imunohistochemie, genetické vyšetření atd.).

Léčba pacientů pomocí genetických a molekulárně biologických analýz otevírá terapeutické možnosti.

Velký diagnostický a terapeutický význam mají znalosti o jednotlivých mutacích genů EGFR, ALK, MET, ROS a dalších, izolace cirkulujících nádorových buněk z krve, tzv. tekutá biopsie.

Videotorakoskopie (VATS) je chirurgický zákrok, při kterém chirurg vstoupí do hrudníku malým řezem. Zavede do hrudníku kameru a obraz je přenášen na monitor.

Pomocí speciálního endoskopického instrumentária je možná diagnostika podezřelých (suspektních) maligních lézí, resekce a definitivní biopsie.

V případě významných nádorových výpotků je možný diagnosticko-léčebný postup zvaný talkáž. Do pleurální (pohrudniční) dutiny se aplikuje speciální prášek talcum.

Následně se vrstvy tzv. pleurodézy spojí. Výpotek by se neměl dále tvořit.

V onkologii se setkáte s následujícími pojmy

Grading - hodnocení stupně diferenciace.

Nádory, které jsou dobře diferencované, se velmi podobají tkáni, ze které vznikly.

Naopak nádory, které jsou špatně diferencované, se vyznačují výraznými cytologickými a architektonickými změnami buněk. Mají horší prognózu.

V onkologii se setkáváme také s tzv. anaplastickými nádory. To znamená, že jsou nediferencované a jejich histogenetické zařazení je problematické.

Staging je posouzení stádia onemocnění na základě velikosti nádoru, rozsahu lokálního postižení, stavu regionálních lymfatických uzlin a přítomnosti či nepřítomnosti vzdálených metastáz (sekundárních ložisek).

TNM klasifikace – základní obecné rozdělení:

• T – kategorie
• T0 – nepřítomnost nádoru
• Tis – in situ (neinvazivní nádor)
• T1 – malý nebo minimálně invazivní nádor v primárním orgánu
• T2 – větší nebo více infiltrující nádor v primárním orgánu
• T3 – větší a/nebo infiltrující okraje primárního orgánu
• T4 – velmi rozsáhlý a/nebo velmi infiltrující nádor nebo nádor šířící se mimo primární orgán
• N – kategorie
• N0 – bez metastáz v lymfatických uzlinách
• N1 – postižení regionálních lymfatických uzlin
• N2 – rozsáhlé postižení regionálních lymfatických uzlin
• N3 – postižení vzdálených lymfatických uzlin
• M – kategorie
• M0 – bez vzdálených metastáz
• M1 – přítomnost vzdálených metastáz

Klinická stádia onemocnění

Časné stádium I až klinické terminální stádium IV.

Kompletní remise – úplné vymizení onkologických projevů (trvání min. 4 týdny).

Parciální remise – částečné vymizení příznaků onkologického onemocnění (trvání min. 4 týdny).

Progrese onemocnění – vznik nových lézí, zvětšení původních ložisek podle specifických kritérií.

Stabilizace onemocnění – odpověď na léčbu, mezi parciální remisí a progresí onemocnění.

Rakovina plic se často klinicky projeví až v pokročilém stádiu.

U kuřáků je nutné při ambulantním vyšetření myslet na rakovinu plic. Týká se to zejména těch, kteří pracují v rizikovém prostředí, se slabostí, úbytkem hmotnosti nebo zhoršujícím se kašlem.

Rozlišuje se primární zhoubný nádor plic vycházející z tohoto orgánu a sekundární nádor lokalizovaný v plicích (metastázy).

Pokud se nádor plic rozšíří, mohou být metastázy přítomny v mozku, kostech, játrech atd.

Před popisem samotných příznaků rakoviny plic je užitečné podrobněji porozumět kašli a jeho typům.

Kašel

• Akutní kašel – trvá méně než týden
• Subakutní kašel – trvá až 8 týdnů (u infekcí)
• Chronický kašel – trvá déle než 8 týdnů (obvykle spontánně neustupuje, výrazně zhoršuje kvalitu života)

Jaký druh kašle vás trápí? Suchý, dráždivý kašel? Vlhký kašel s produkcí hlenu?

• ranní kašel
• ranní kašel až do vykašlávání hlenu (sputa)
• suchý kašel
• suchý kašel spojený s bolestí za hrudní kostí (velmi často u pacientů jako vedlejší účinek velmi účinných léků na srdce zvaných inhibitory ACE)
• kašel spojený s námahou
• kašel spojený s dušností
• kašel spojený se sípáním na hrudi a dušností (často u astmatiků, zejména ráno a po probuzení)
• suchý kašel spojený se zánětem sliznic, rýmou (často sezónní, alergické projevy).
• vlhký kašel s produkcí hlenu (mohou být přítomny i různé příměsi hnisu, krve)
• chronický kašel spojený s častým pálením žáhy (pyróza)
• chronický kašel s pocitem úniku hlenu z dutin (nejčastěji při usínání, v noci)
• kašel vyvolaný změnou polohy, spojený s vykašláváním

Kašel u kuřáků

• u kuřáků se kašel rozvíjí postupně, i v průběhu několika let
• pacient si ho již nemusí ani uvědomovat
• často popírá jeho přítomnost, když je na něj upozorněn
• obecně považuje kašel za normální jev

Mýtus: Určitě nemám plicní nádor, protože nevykašlávám krev...

Přečtěte si také

• Jak spolu souvisí kouření a chronická bronchitida + příznaky a rizika
• Kouření a jeho vliv na zdraví. Kde to všechno začalo?

Prognóza onemocnění

Prognóza onemocnění se odvíjí od histologického typu onemocnění, stádia onemocnění a klinického stavu pacienta a přidružených komplikací.

Karcinom plic bohužel zůstává jedním z nejobtížněji léčitelných nádorů s nepříznivou prognózou.

Z hlediska režimových opatření a omezení souběžných infekcí dýchacího systému je nadále užitečné zanechání kouření.

Mnoho kuřáků by okamžitě přestalo kouřit, kdyby jen jednou viděli, jak se dusí a umírají na rakovinu plic.

Jednou z účinných protikuřáckých kampaní bylo umístění různých vyobrazení zhoubných nádorů na krabičky cigaret.