Mnohočetný myelom: Jak ho poznat? Jeho příznaky a diagnostika

U mnohočetného myelomu se tvoří a hromadí transformované plazmatické buňky.

Plazmatické buňky jsou za normálních okolností typem bílých krvinek v lidském těle zvaných leukocyty.

Nádorové plazmatické buňky se nazývají myelomové buňky.

Výskyt onemocnění

Incidence (výskyt) myelomu je přibližně 3-4 případy na 100 000 obyvatel. Zvyšuje se s věkem.

Toto onemocnění patří k druhým nejčastějším onkohematologickým onemocněním. V posledních letech má bohužel stoupající tendenci.

Celosvětově tvoří myelom přibližně 0,9 % všech nádorových onemocnění.

V Evropě každoročně přibývá 4 až 6 případů na 100 000 obyvatel.

Častěji se vyskytuje u mužů.

Historie

Jedním z prvních dobře popsaných případů byl případ Thomase McBeana, vysoce postaveného londýnského obchodníka. Během výletu do jeskyně v létě roku 1844 pocítil "prasknutí v hrudi" a upadl na zem, kde zůstal kvůli bolesti nehybně ležet. Následně mu lékaři dlouhou dobu podávali léky proti bolesti, které mu dokázaly ulevit. Bolest se však vrátila. Lékařům se navíc zdálo něco špatně s jeho močí.

Následně byl McBean převezen k lékaři Bence Jonesovi, který zjistil vysoké množství bílkovin v jeho moči. Lékař upozornil, že bílkoviny by měly být odfiltrovány ledvinami a neměly by být v moči. Bohužel pro pacienta obtíže pokračovaly a 1. ledna 1946 zemřel. Pitva ukázala, že McBean měl měkké a křehké kosti. Uvnitř kostí našli zajímavou mazlavou hmotu červené barvy.

Myelomové klony

Plazmatické buňky jsou posledním vývojovým stadiem, které začíná nezralým B-lymfocytem.

Tyto plazmatické buňky přirozeně tvoří potřebné protilátky, kterými se lidský imunitní systém brání.

U myelomu se tvoří nefunkční tzv. monoklonální protilátky. Tyto monoklonální protilátky se nazývají paraproteiny.

U většiny pacientů lze tyto bílkoviny zjistit přímo v krvi a moči. Malá část pacientů s myelomem paraproteiny nevylučuje, což ztěžuje diagnostiku.

Transformované nádorové buňky inhibují růst ostatních buněk kostní dřeně.

To vede k anémii, poruchám krvácení, náchylnosti k infekcím, poškození kostí i dalších orgánů.

Tyto poruchy u myelomu vedou k metabolickým, imunitním a orgánovým změnám různého charakteru. Tvoří velkou heterogenní klinickou a laboratorní skupinu u tohoto onemocnění.

Za fyziologických podmínek organismus produkuje polyklonální imunoglobuliny - protilátky.

Rozlišujeme 5 různých tříd imunoglobulinů tvořených těžkými řetězci - IgG, IgA, IgM, IgD, IgE a dvěma typy lehkých řetězců kappa nebo lamda.

U myelomu dochází k expanzi jednoho klonu plazmatických buněk.
Vzniká monoklonální Ig (paraprotein). Ostatní imunoglobuliny jsou vytěsňovány.

U určité skupiny pacientů s myelomem nacházíme tzv. protein Bence-Jones. Ten je tvořený lehkými řetězci monoklonálního imunoglobulinu.

Nález paraproteinemie je projevem poruchy plazmatických buněk. Je tedy narušena protilátková (humorální) imunita.

Může se vyskytovat u 1-3 % populace starší 50 let a dokonce u 4-10 % nebo více osob starších 70 let.

Tato skupina lidí má abnormální produkci monoklonálních bílkovin a nemusí mít vůbec žádné obtíže.

Nazývá se monoklonální gamapatie neurčitého významu.

Nemusí jít ani o symptomatický mnohočetný myelom.

Mnohočetný myelom však často vzniká z popsaného stavu monoklonální gamapatie neurčitého významu.

Nemoci spojené s přítomností paraproteinu

Primární

• Monoklonální gamapatie neurčitého významu (MGUS)
• Waldenströmova makroglobulinemie
• Mnohočetný myelom
  • Asymptomatický (bezpříznakový) myelom (nazývá se doutnající myelom)
  • Plazmocytární leukémie
  • Nesekreční myelom
  • Osteosklerotický myelom a POEMS syndrom
  • Solitární plazmocytom
• Nemoc těžkých řetězců
• Onemocnění s lehkým řetězcem
• Systémová amyloidóza

Sekundární (druhotná)

• Chladový aglutininový syndrom (po virových infekcích)
• Přechodné pozánětlivé stavy
• Po transplantaci krvetvorných buněk
• Imunodeficience (stavy snížené imunity) T-lymfocytů
• Vrozené poruchy

Obecně platí, že rizikové faktory nejsou přímými spouštěči rakoviny. Rizikové faktory zvyšují pravděpodobnost vzniku onemocnění.

Někteří lidé mohou mít rizikové faktory, ale myelom ani jiná rakovina se u nich nevyvine.

U některých pacientů s myelomem nejsou přítomny rizikové faktory, a přesto se u nich onemocnění vyvine.

U myelomu byly popsány určité rizikové faktory.

Rizikové faktory:

• Věk
• Pohlaví
• Genetická predispozice
• Faktory životního prostředí (např. záření, benzen, pesticidy)

Myelom se vyskytuje u starších lidí, přibližně 60 % z nich je starších 65 let. Proces stárnutí vede ke kulminaci mutací, což platí i pro vznik myelomu.

Vyšší výskyt myelomu u mužů souvisí také s kouřením, konzumací alkoholu a stravovacími návyky.

Vyšší výskyt myelomu byl popsán u osob afroamerického původu ve srovnání s Asiaty.

Jedním z důležitých rizikových nálezů je monoklonální gamapatie neurčitého významu (MGUS). Může se objevit jako náhodný nález v krvi.

Projevy myelomu jsou podmíněny nahromaděním myelomových buněk v lidském těle.

• Bolest (na určitém místě nebo celkově)
• Bolest kostí (často bolest páteře, žeber, kyčelních kostí)
• Zlomeniny (fraktury)
• Neurologické projevy spojené se zlomeninami, tlakem na míchu, např. poruchy citlivosti, poruchy hybnosti
• Neúměrné řídnutí kostí (osteoporóza)
• Potíže s močením až oteklý stav (poškození ledvin)
• Celková slabost a únava (navzdory odpočinku)
• Pocit bušení srdce a potíže s běžnými fyzickými aktivitami (projevy při časté souběžné anémii)
• Opakované infekce, např. zápal plic (snížená imunitní funkce)
• Zácpa, dehydratace, ospalost až zmatenost, nadměrné močení zvané polyurie (příznaky zvýšené hladiny vápníku v krvi - hyperkalcémie)
• Poruchy srážlivosti krve (poruchy krvácivosti nebo zvýšený sklon k tvorbě sraženin), např. při čištění zubů, časté modřiny na těle

Časté, přetrvávající bolesti anebo bolesti nereagující na léky proti bolesti jsou alarmujícími příznaky!

Tvorba kostních tzv. osteolytických ložisek je důležitou charakteristikou onemocnění. Rozšíření onemocnění do kostí pak zvyšuje riziko zlomenin (patologických zlomenin). Takto oslabené kosti jsou schopny se zlomit i bez většího úrazu.

Hovoříme o myelomovém onemocnění kostí.

Prvním krokem je popis vašich potíží a celkové zdravotní vyšetření u praktického lékaře.

Poté pacient podstoupí základní laboratorní vyšetření.

Pacient s podezřením na myelom je veden hematologem, který indikuje další specifická vyšetření.

V krvi nebo 24hodinové moči se zjišťuje monoklonální bílkovina.

V testech zjišťujeme známky destrukce kostí, oslabení imunity, přítomné infekce nebo poškození orgánů, např. poškození ledvin při tomto onemocnění.

V krevním obraze často nacházíme anémii (chudokrevnost), snížené množství krevních destiček (trombocytopenii) anebo poruchy srážlivosti krve.

Zkratka CRAB u mnohočetného myelomu znamená typické nálezy:

• C - hyperkalcémie (zvýšená hladina vápníku v krvi)
• R - renální poškození (poškození ledvin)
• A - anémie (chudokrevnost)
• B - bone disease (onemocnění kostí)

Bolesti kostí, páteře apod. přivádějí pacienta na ortopedii.

Při diagnostice kostních nálezů se používají zobrazovací vyšetření, jako je rentgen (RTG), CT (počítačová tomografie), MRI (magnetická rezonance), PET CT (pozitronová emisní tomografie) atd.

Ve skupině pacientů s nesekrečním typem myelomu je diagnostika obtížnější.

Existuje řada diagnostických kritérií pro potvrzení nebo vyloučení tohoto onemocnění.

Hodnotí se laboratorní vyšetření a klinický obraz.

K diagnostice myelomu napomáhají albumin, beta-2 mikroglobulin, tymidinkináza, alkalická fosfatáza (kostní forma), laktátdehydrogenáza.

Při diagnostice je nevyhnutelná biopsie kostní dřeně. Slouží k důkladnému posouzení kostní dřeně a definitivní diagnóze.

Ukazuje rozsah invaze kostní dřeně myelomovými buňkami.

Biopsie kostní dřeně se nebojte. Provádí ji pouze zkušený lékař. Je to nepostradatelná přesná diagnostická metoda.

V současné době se v diagnostice a léčbě využívají také molekulárně genetické analýzy.

Pacienti s myelomem mohou mít různé příznaky, protože se jedná o heterogenní klinickou jednotku.

U mnoha pacientů trvá od objevení se prvních příznaků do stanovení diagnózy několik měsíců nebo let.

U některých pacientů probíhá onemocnění pomalu a může se skrývat delší dobu. Jedná se o tzv. indolentní průběh.

Bohužel určitá skupina pacientů s myelomem má agresivní průběh.

Přibližně u 25 % pacientů s dlouhodobě probíhajícím MGUS (déle než 15 let) se vyvine mnohočetný myelom.

Pacienty s MGUS nebo jinými paraproteinemiemi je třeba pravidelně sledovat.

Prognóza

V poslední době se na toto onemocnění soustřeďuje pozornost, protože jeho výskyt celosvětově stoupá. Prognóza je dána biologickou povahou nádorové tkáně myelomu. To se odráží v délce přežití, která se pohybuje od několika týdnů až po několik let.

U určité skupiny pacientů s myelomem bylo popsáno přežití delší než deset let.

Prognóza pacientů s myelomem se v posledních letech výrazně zlepšila.

Intenzivní vědecký výzkum se snaží posunout toto nevyléčitelné onemocnění na úroveň chronického a vyléčitelného.

Moderní terapeutické přístupy přinášejí prodloužené kompletní remise tohoto onemocnění.