Cholecystitida: co je to cholecystitida, proč k ní dochází a jaké jsou její příznaky?

Cholecystitida je označení pro zánět žlučníku, který je nejčastěji způsoben žlučovými kameny v cystickém vývodu. Tento typ zánětu se pak nazývá kalkulózní cholecystitida.

Na rozdíl od žlučníkové koliky, kde je bolest silná, akutní a krátkodobá, se cholecystitida projevuje dlouhodobou bolestí břicha s přidruženou horečkou a leukocytózou.

Nejzávažnější komplikací neléčené akutní cholecystitidy je infekce přemnoženými bakteriemi.

Další komplikací je vznik tzv. chronické cholecystitidy. K ní dochází po opakovaných atakách akutní cholecystitidy, aniž by se řešila primární příčina zánětu, tj. žlučové kameny.

Přetrvávající zánět vytváří na stěně žlučníku jizvy a kalcifikace, které zvyšují riziko vzniku rakoviny.

Jak žlučník vypadá a jaká je jeho úloha?

Žlučník je malý dutý orgán, který si můžete představit jako hruškovitý vak.

Někteří lidé se mylně domnívají, že žluč se vyrábí ve žlučníku. Není to pravda. Žluč se ve žlučníku pouze skladuje a zahušťuje. Více o důležitých funkcích a významu žlučníku a žluči se dočtete v tomto článku.

Žlučník spolu se žlučovody a vývody žlučníku a slinivky břišní tvoří tzv. žlučový systém.

Žlučový systém je spleť vývodů nacházejících se v játrech, vedoucích ze žlučníku a slinivky břišní. Ústí do tenkého střeva v oblasti zvané dvanáctník (duodenum). Žlučové cesty se podle svého umístění dělí na intrahepatální (v játrech) a extrahepatální (mimo játra).

Žlučník se nachází pod játry, v pravém horním kvadrantu břicha. Je připojený ke spodnímu povrchu jater ve žlučníkové jamce. Je součástí extrahepatálního žlučového systému.

Jakou funkci má žluč pro naše tělo?

Její hlavní úlohou je pomáhat při trávení a vstřebávání tuků. Aby se tuky z přijaté potravy mohly vstřebat a využít, musí být emulgovány. To zvyšuje jejich rozpustnost a činí je lépe dostupnými pro lipázy. Lipázy jsou enzymy, které tuky tráví.

Žluč je žlutohnědá až žlutozelená tekutina, která se tvoří v játrech. Až 82 % žluči tvoří voda a elektrolyty. Má zásadité vlastnosti, vyšší pH, takže je mírně alkalická. Ústřední složkou žluči jsou minerální soli (12 %), které jsou klíčové při emulgaci tuků.

Žluč má ještě jednu důležitou funkci. Tou je neutralizace obsahu, který přichází ze žaludku. Zde se potrava tráví v silně kyselém prostředí s kyselinou chlorovodíkovou.

Toto trávení přechází do tenkého střeva, jehož sliznice je na kyselé prostředí citlivější než odolná sliznice žaludku.

Žluč se tvoří v jaterních buňkách, v tzv. hepatocytech. Mezi jednotlivými buňkami jsou tenké žlučovody, které tvoří spleť žlučových cest v celých játrech.

Do těchto žlučovodů se vylučují látky jako lecitin, konjugované žlučové soli, hormony, cholesterol a bilirubin. Cholesterol vylučovaný do žluči odstraňuje většinu cholesterolu v těle.

Z těchto látek vzniká složitými chemickými procesy výsledná žluč. Následně je odváděna do žlučníku, kde se zahušťuje a čeká na svou příležitost k vyloučení do tenkého střeva.

Nejcennější složkou žluči jsou žlučové kyseliny, proto je tělo recykluje. Ve střevech se znovu vstřebávají a absorbují do vrátnicové žíly, která odvádí krev ze střeva do jater. V hepatocytech se žlučové kyseliny znovu využívají k výrobě žluči.

Pouze 5 % žlučových kyselin se vylučuje stolicí.

Kdy je žluč vyloučena ze žlučníku?

Žluč se tvoří v játrech. Pak se ukládá a koncentruje ve žlučníku. Po přechodu potravy ze žaludku do tenkého střeva se žluč uvolňuje ze žlučníku, aby pomohla při trávení nerozpustných tuků.

Právě tato stimulace tenkého střeva tučnými potravinami a bílkovinami způsobuje, že žlučník vyprazdňuje žluč do dvanáctníku.

Ve sliznici tenkého střeva a jejunu se nacházejí speciální enteroendokrinní buňky zvané I-buňky. Když tyto buňky zjistí přítomnost mastných kyselin a aminokyselin, uvolní peptidový hormon zvaný cholecystokinin (CCK).

Cholecystokinin má pro správnou funkci žlučníku dvě důležité úlohy. První úlohou je ovládat svaly žlučníku. Jejich kontrakce a relaxace řídí načasování vylučování žluči.

Druhá role cholecystokininu se týká tzv. Oddiho svěrače.

Když žluč opouští žlučník, volně odtéká společným žlučovodem. Dostává se do soutoku s dalším vývodem, který vede z podžaludku - vývodem slinivky břišní. Tento hlavní vývod slinivky břišní se nazývá Vaterova ampula.

Následně žluč vstupuje do dvanáctníku otvorem zvaným hlavní duodenální papila. Průtok žluči papilou je řízen otevíráním a zavíráním Oddiho svěrače, který je stimulován cholecystokininem.

Když nepřijímáme potravu, cholecystokinin se neuvolňuje. V této době je žlučník uvolněný a může se plnit žlučí.

Kromě žlučníku je cholecystokinin důležitý také pro stimulaci sekrece slinivky břišní. Také oddaluje další vyprazdňování žaludku, čímž dává tělu čas na řádné trávení.

Uvolňování cholecystokininu je inhibováno hormonem somatostatinem.

Mezi nejčastější problémy spojené s poruchou žlučníku patří tvorba žlučových kamenů.

Nerovnováha ve složkách, ze kterých se tvoří žluč, žlučový kal a nepravidelnost vyprazdňování žlučníku vedou k vysrážení nerozpustných kamenů.

Nerozpustný žlučový kámen blokuje přirozený odtok žluči a způsobuje bolest, zánět a následnou infekci. Bez léčby vede tento stav k nevratnému poškození žlučníku a mnoha dalších orgánů.

Porucha tvorby a vylučování žluči (cholestáza) je stav, při kterém je blokován odtok žluči do tenkého střeva.

Existují dva typy cholestázy:

• Intrahepatální cholestáza je způsobena poruchou nebo poškozením na úrovni vývodů v játrech.
• Extrahepatální cholestáza je způsobena ucpáním žlučových cest mimo játra.

S intrahepatálním typem cholestázy se setkáváme u některých vrozených onemocnění, u jaterní cirhózy, u infekčních onemocnění (HIV, HBV, CMV, EBV), při užívání některých léků (antibiotika, steroidy, antikoncepce, antipsychotika) nebo v těhotenství.

Mimojaterní forma je způsobena obstrukcí žlučových cest, např. žlučovými kameny, nádorem, cystou apod.

Kameny ve žlučníku se odborně nazývají cholelitiáza. Vznikají v důsledku nerovnováhy v poměru složek žluči a v situacích žlučové stáze. To znamená když žluč neodtéká ze žlučníku a je v něm příliš dlouho uložena.

Nejčastější jsou cholesterolové nebo pigmentové kameny.

Až 80 % kamenů ve žlučníku tvoří právě cholesterolové kameny. Jsou spojeny s určitými rizikovými faktory, jako je ženské pohlaví, obezita, věk kolem 40 let, ženské pohlavní hormony, jako je estrogen, nebo těhotenství.

Rizikovým faktorem je také náhlý a příliš rychlý úbytek hmotnosti. Játra pak uvolňují do žluči více cholesterolu, což vede ke vzniku cholesterolových kamenů.

Pigmentové kameny se dělí na hnědé a černé kameny

Černé kameny vznikají z bilirubinátu vápenatého. Protože obsahují vysoký podíl vápníku, podobně jako kosti, jsou viditelné na rentgenových snímcích.

Vznikají sekundárně při jiných onemocněních, která způsobují hemolýzu (rozpad červených krvinek). Z červených krvinek se při jejich rozpadu vylučuje velké množství červeného barviva zvaného hem. Toto barvivo se dále metabolizuje na bilirubin.

Zvýšené množství hemu vede k vysoké koncentraci bilirubinu ve žluči a ke vzniku černých kamenů.

Hnědé kameny vznikají po prodělání infekce.

Žlučové kameny jsou obvykle bezpříznakové. Pokud se ale kámen dostane do žlučovodu, způsobí stav zvaný žlučová kolika.

Choledocholitiáza je název pro usazený kámen přítomný ve společném žlučovodu (choledochu).

Léky, které mohou zvyšovat riziko vzniku žlučových kamenů

• Hormonální substituční léčba, jako je antikoncepce nebo léky obsahující estrogen, způsobuje zvýšení cholesterolu v krvi.
• Léky podobné hormonu somatostatinu, například oktreotid, blokují uvolňování cholecystokininu.
• Fibráty jsou léky užívané pacienty s vysokou hladinou cholesterolu v krvi. Účinek fibrátů je založen na snížení syntézy žlučových kyselin. Vedlejším účinkem je ale usnadnění srážení cholesterolu, což zvyšuje riziko vzniku žlučových kamenů.
• Pacienti na celkové parenterální výživě nepřijímají stravu přes gastrointestinální trakt. Proto nestimulují cholecystokinin a nemají pravidelné vyprazdňování žlučníku, což vede ke stázi žluči.

Přečtěte si také: Žluč a žlučník: jaké jsou jejich funkce? Tvorba žluči a jak si udržet zdraví?

Biliární (žlučníková) kolika je doprovázena silnou bolestí pod pravým žeberním obloukem. Bolest se obvykle objevuje asi půl hodiny po požití tučného nebo mastného a zároveň sladkého jídla.

Zajímavé informace také v článku: Bolest břicha a žaludku po jídle - co ji způsobuje?

Tuky obsažené v tomto jídle skutečně stimulují vylučování cholecystokininu, který způsobuje stažení vývodů a uvíznutí kamene.

Příznaky cholecystitidy se liší podle průběhu. Cholecystitida může probíhat akutně, náhle z plného zdraví. V takovém případě jsou příznaky bouřlivější a přivedou pacienta k lékaři téměř okamžitě. Druhou možností je chronický průběh.

Rozhodně nejzřetelnějším příznakem cholecystitidy je silná bolest. Pokud se jedná o akutní průběh zánětu, objevuje se nesnesitelná bolest vpravo pod žebry. Může postihnout až celou oblast pravého nadbřišku.

Kromě toho může bolest vyzařovat do netypických oblastí těla, jako jsou záda, pod pravou lopatkou, pravé tříslo a křížová kost.

Bolest je zpočátku náhlá, trhavá a kolísavá. Tento charakter bolesti se označuje jako kolika. Později se vyvine v neustupující a trvalou bolest. Může se zhoršovat hlubokým dýcháním, tlakem na stolici, kýcháním, smíchem, pohybem atd.

Dále se u akutní cholecystitidy vyskytují následující příznaky:

• zvýšená teplota nebo horečka
• nechutenství a nevolnost
• zvracení
• mírná žloutenka nebo žluté zbarvení kůže
• zimnice
• mělké dýchání
• celkový neklid a zrychlený puls
• špatný dech

Příznaky doprovázející cholangitidu se nazývají Charcotova triáda. Tato triáda zahrnuje žloutenku (způsobenou zvýšenou hladinou bilirubinu), horečku a bolest pod pravými žebry.

K této triádě příznaků se mohou přidat příznaky šoku a psychických změn. Jedná se pak o soubor příznaků nazývaný Reynoldsova pentáda.

Chronická cholecystitida se vyznačuje mírnějšími příznaky a průběhem. Příznaky jsou méně výrazné, objevují se spíše periodicky a časem samy odezní.

Pacient obvykle pociťuje tlak nebo mírnou bolest těsně pod žebry. Po konzumaci potravin bohatých na tuky má zažívací potíže, jako je nevolnost. Kromě tučných potravin mohou být problematické i jiné potraviny, například syrové papriky.

Základem diagnózy cholecystitidy je vyšetření lékařem. Lékař určí předběžnou lokalizaci zánětu pomocí anamnézy, fyzikálního vyšetření, např. pohmatem a dalšími metodami. Následují krevní testy a zobrazovací vyšetření, které diagnózu potvrdí.

Ucpání žlučových cest kamenem způsobí změny laboratorních hodnot, např. jaterních enzymů jako ALP, GMT, AST, ALT a bilirubinu, které se rychle zvyšují.

Pokud se kámen dostal o něco dále, dosáhl slinivky břišní. V krvi se zvýší hodnoty amylázy a lipázy. To svědčí o stavu komplikovaném nebezpečným zánětem slinivky břišní (pankreatitidou).

Základní zobrazovací metody, které dobře zobrazují játra, žlučník a žlučové cesty, jsou ultrazvuk břicha (abdominální ultrazvuk), endoskopický ultrazvuk, počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP).

Průběh cholecystitidy je charakteristický jejím náhlým začátkem. Bolest se postupně zvyšuje a maxima dosáhne za tři hodiny. U cholecystitidy je velmi pravděpodobné, že bolest neustoupí ani po šesti hodinách.

Bolest je kolikovitá, tj. má kolísavý charakter. Intervaly mezi záchvaty kolikovité bolesti mohou být od hodin, dnů až po roky.

Neléčený zánět může vést k empyému žlučníku, gangréně stěny nebo dokonce k perforaci. Perforace je život ohrožující stav vyžadující okamžité chirurgické řešení.

Chronická cholecystitida vzniká jako důsledek opakované akutní cholecystitidy nebo v důsledku trvalého mechanického dráždění stěny žlučníku, například žlučovým kamenem.

Při chronickém průběhu cholecystitidy je žlučník zmenšený, jeho stěna je ztluštělá a jeho funkce je tak narušena. Onemocnění často probíhá latentně a skrytě. Občas bývá ohlášeno například po tzv. dietní chybě, tedy po konzumaci tučných jídel.