Tromboembolická nemoc, proč vzniká, jak souvisí s plicní embolií?

Tromboembolická nemoc, tromboembolismus, spolu s akutním koronárním syndromem a cévní mozkovou příhodou tvoří skupinu onemocnění, která významným podílem ohrožují zdraví a život člověka.

Základem srdečně-cévních onemocnění jsou rizikové faktory, které mohou být neovlivnitelné a ovlivnitelné.

Co to znamená?

První skupinu tvoří neovlivnitelné faktory, jejichž příkladem je stoupající věk a genetická predispozice. Tyto svým jednáním neumíme změnit.

Druhou část tvoří skupina faktorů, na které má přímý vliv naše jednání. Příkladem je nedostatek pohybu, nadváha a obezita, kouření, příjem stravy, psychické zatížení a celkový životní styl.

Uvádí se, že...
Tromboembolie je jednou z nejčastějších příčin úmrtnosti v průmyslových zemích.

V populaci zdravých lidí se toto onemocnění vyskytuje pouze vzácně.
Postihuje přibližně 0,01 % lidí do 40. roku života.
A 0,1 až 0,2 % populace mezi 40. až 60. rokem.

Riziko tromboebolické nemoci ve zdravé populaci výrazně zvyšují různé situace, které se vyskytují během života. Významnou částí přispívají již přidružené vrozené a získané poruchy srážení krve.

Následně multifaktoriální vliv významně zvyšuje míru výskytu.
A...
Čím více faktorů se účastní, tím je míra rozvoje komplikací vyšší.

Opačný efekt má dostatečná míra profylaxe.

Profylaxe = soubor činností, které mají ochránit před rozvojem onemocnění = ochrana před nemocí.

Účinná a včasná profylaxe významně snižuje riziko vzniku komplikací.

Uvádí se, že její zavedením poklesl výskyt úmrtí následkem tromboembolie o 50–75 %.

Tromboembolie spojuje dva chorobné stavy. Těmi jsou:

1. hluboká žilní trombóza
2. plicní embolie

Za vznikem onemocnění tedy stojí přítomnost trombu (krevní sraženiny v žilách) a embolizace do plicního řečiště.

Co je hluboká žilní trombóza?

Vyznačuje se přítomností chorobného vzniku krevních sraženin (trombů) v žilním systému.

Nejčastěji jde o vznik trombů v žilách dolních končetin.
Méně často vznikají v oblasti pánve, v žilách ledvin či horních končetin, ale i přímo ve velkých dutých žilách.

Podle místa vzniku trombózy se uplatňuje pravidlo:

Čím výše krevní sraženina vzniká, tím je vyšší riziko plicní embolie.

Trombóza je stav chorobného srážení krve v cévách nebo v srdci. Dochází k narušení rovnováhy mezi srážením krve a fibrinolýzou.

Srážení krve (hemokoaguace) má zabránit vykrvácení při poranění.
Fibrinolýza je proces rozpouštění krevních sraženin.

V neporušených cévách za normálních okolností nedochází k tvorbě krevních sraženin. Je to díky tomu, že reguluje proces fibrinolýzy.

V případě narušení rovnováhy mohou vzniknout dva stavy:

1. nadměrné srážení krve = trombóza
2. stavy krvácení = nadměrné krvácení

Vznik embolie podporuje hromadění krve v žilách dolních končetin a změna proudění krve v nich. Čím výš k trombóze dochází, tím je i riziko odtržení krevní sraženiny vyšší.

Hluboký žilní systém ve zkratce tvoří velké žíly, které probíhají v okolí tepen. Do nich se krev dostává soutokem menších žil i z povrchových částí lidského organismu.

Obecně se na vzniku hluboké žilní trombózy podílí změna hemodynamiky (proudění krve), porucha koagulace (srážení) krve a narušení cévní stěny.

Plus momentální stav fibrinolytického systému.

Embolie a embolizace jsou...

V širším smyslu jde o stav, kdy se do cévního řečiště zanese cizí předmět. Ten může mít rozličný původ.

Embolizace nastává například z důvodů:

• krevní sraženiny (trombu) = tromboembolie
• tuku = tuková embolie
• vzduchu = vzduchová embolie
• plodové vody
• nádorových buněk
• cizího tělesa

Při tromboembolii jde o krevní sraženinu, která narůstá na stěně žíly.
Po uvolnění je vypuzena do krevního řečiště.
Následně podle velikosti ucpe cévu v jiné části organismu.
Nastává embolie.

Příkladem je embolie do plic.

Tromboembolizace podle místa vzniku v tabulce

Plicní embolie vzniká při ucpání plicních cév. Na rozsahu ucpání a velikosti embolu závisí celkový průběh a stav.

Jde o akutní stav, který má vysoké riziko úmrtí. Uvádí se, že při neléčení stoupá až na 30 %.

Masivní embolizace do hlavního kmene plicnice způsobí reflexní zastavení činnosti srdce a smrt.

Chcete se dozvědět více o:
Tromboembolické nemoci.
O jejích příčinách.
Příznacích či léčbě?

Tromboembolie z bližšího pohledu

Tromboembolie je chorobný proces, který vzniká na základě dvou podjednotek.
Jde o trombózu hlubokých žil a o plicní embolii.

1. Trombóza

Vzniká na různých místech. Nejčastěji jde o žíly dolních končetin. Méně často jsou to horní končetiny, pánev či velké žíly.

Embolizace z dolních končetin tvoří až 85% podíl.

Trombóza v oblasti bérce může probíhat bezpříznakově či mírně. Tyto krevní sraženiny jsou většinou rozpuštěny a nejsou zdrojem embolizace.

Trombus vznikne a následně je rozpuštěn.
Nezpůsobí potíže nebo má jen mírné projevy.
Není příčinou embolizace.

Situaci mění a riziko zvyšuje trombus v oblasti podkolenní žíly (vena popliteal) a výše.

Rizikem je i vlající trombus. Takový trombus je uchycen na stěně cévy v nižších částech končetiny, jeho konec ovšem volně vlaje v proudu krve ve vyšší úrovni. Hrozí jeho odtržení a vznik embolu.

Formy žilní trombózy:

1. ascendentní – trombus v žilách lýtka, šíří se směrem vzhůru do stehna a pánve, a to během hodin, dní, ale také týdnů
2. transfasciální – vycházející z povrchových žil dolních končetin, jejíž rizikem je šíření až na hlubokou žilní trombózu
3. descendentní – trombus vzniká v oblasti pánve a způsobuje velký otok dolní končetiny, bolest a změnu barvy končetiny

2. Plicní embolie

Plicní tromboembolie je stavem, kdy odtržený trombus ucpe plicní tepnu.

Cévy směřující:
Od srdce = tepny.
Do srdce = žíly.

K plicní embolizaci dochází v případech, kdy je mechanicky uzavřené plicní řečiště. Toto uzavření může nastat v různém rozsahu a na jakémkoli místě.

Rozsah uzavření cévy může být částečný či úplný.

Může mít formu:

1. periferní, subsegmentální – lehká forma
2. centrální segmentální, lobární – středně těžká forma
3. centrální s masivní obstrukcí – těžká forma, srdeční selhání až smrt

Hluboká žilní trombóza + plicní embolie

Tromboembolie = plicní embolie vznikající následkem hluboké žilní trombózy.

Tyto dva chorobné stavy se rozvíjejí nejčastěji následkem jiného onemocnění, na základě jiného chorobného stavu a patologického procesu.

Údajně jde o třetí nejčastější onemocnění po koronárním syndromů a cévní mozkové příhodě.

V případě tromboembolické nemoci má význam hlavně opožděná diagnostika a podhodnocení rizik spojených s onemocněním.

Onemocnění může mít rozličný průběh, od klinicky němého (asymptomatického) přes mírný až po masivní a končící úmrtím.

Ptáte se: Co zapříčiní tromboembolickou nemoc?

Základem je vznik trombu (krevní sraženiny) v cévách. Patofyziologii popsal již v roce 1856 Rudolf Ludwig Carl Virchow – německý lékař.

Virchowova trias zahrnuje:

1. změnu hemodynamiky (proudění krve v cévách)
   • turbulenci při proudění krve
   • stázu krve
   • zapříčiní ji například: 
     • výduť cévy (aneurysma)
     • srdeční selhání
     • chlopenní vada
     • omezená hybnost končetiny
     • dlouhé cestování
     • mechanický útlak cévy
2. poruchu koagulace (zvýšenou náchylnost na srážení krve)
   • poruchy rovnováhy v systému srážení krve
   • dědičné faktory
   • získané onemocnění, pro zánětlivou nemoc, nádor, těhotenství, kouření
3. narušení cévní stěny
   • na porušenou vnitřní stěnu cévy nasedají krevní destičky a ostatní komponenty srážení krve
   • příčinou může být: 
     • úraz
     • operace
     • patologický proces cév, ale i v blízkosti cév

Při tromboembolické nemoci se účastní multifaktoriální vliv. U zdravého člověka je riziko vzniku nízké.

Situace se mění s přibývajícím počtem činitelů.

Více faktorů = vyšší riziko vzniku tromboembolické nemoci.

Obecně se mezi rizikové faktory řadí například:

• věk – vyšší věk
• imobilizace nad 3 dny – také hospitalizace mimo chirurgický zákrok
• dlouhá cesta dopravním prostředkem, autem, letadlem, a to nad 4 hodiny
• těhotenství, šestinedělí
• užívání hormonální léčby a hormonální antikoncepce
• velká operace
• dlouhá operace nad 3 až 4 hodiny
• typ anestézie
• trombóza žil v anamnéze
• cévní mozková příhoda v anamnéze
• akutní infarkt srdečního svalu v anamnéze
• srdeční selhání
• křečové žíly – varixy dolních končetin
• úraz
• polytrauma – úrazové poškození více orgánových systémů a orgánů závažným mechanismem (příkladem je dopravní nehoda, pád z velké výšky)
• úraz hlavy a mozku, poranění páteře a míchy
• úraz a zlomenina dolních končetin
• kanylace cév, hlavně centrální žilní katétr
• onemocnění srdeční chlopně, náhrada srdeční chlopně, stenty
• vrozené srdeční vady
• dehydratace
• septický stav
• obezita
• drogy
• kouření
• onkologická onemocnění, rakovina
• onemocnění krve a dědičné poruchy koagulace 
  • trombocytóza
  • faktor V Leiden
  • antifosfolipidový syndrom
  • deficit antitrombinu III
• ostatní onemocnění
  • ledvin
  • ulcerózní kolitida
  • zánět cév a jiné systémové infekce
  • systémový lupus erythematodes

Zajímavé je, že:

Ve vztahu k operačnímu výkonu se zvýšené riziko uvádí hlavně při operaci kyčelního kloubu, a to při ortopedickém výkonu, jako je náhrada kyčelního kloubu, ale i při zlomenině.

Náhrada kloubu, umělý kloub = totální endoprotéza.

V této souvislosti se uvádí i fakt, že riziko při operačním výkonu totální endoprotézy kyčelního kloubu stoupá v rozsahu od 0,7 až po 30 %.

Při totální endoprotéze kolena jde o riziko 1,8–7 %.

Riziko výskytu tromboembolické nemoci zvyšuje jakýkoliv chirurgický výkon.

Laparoskopie ale snižuje míru zásahu do organismu. Člověk je i rychleji mobilizován. Což snižuje míru rizika od 0,06 až po 0,9 %.

+

Zhoršující rizikové faktory:

• věk, a to nad 40 let
• obezita
• kouření může zvýšit riziko až 1,5násobně, po 6 měsících klesá na úroveň nekuřáka
• hormonální léčba – 2násobné riziko
• hormonální antikoncepce – 3násobné riziko
• těhotenství a období šestinedělí až 5násobné riziko spolu s jinými faktory
• onkologické onemocnění je velkým činitelem při vzniku tromboembolické nemoci, k čemuž přispívá i nežádoucí účinek chemoterapie a imobilizace pacienta

Tabulka uvádí rizikové faktory pro vznik tromboembolické nemoci

Tromboembolie u dětí a dospívajících

K rozvoji krevních sraženin dochází i v období dětství a dospívání. Hlavní složkou jsou získané rizikové faktory.

Ze všech jde hlavně o rizikové faktory jako je:

• zavedený centrální žilní katétr (kanylace velké žíly), a to do horní a dolní duté žíly a blízkých přítoků (žíly jugularis, subclavia či femoralis)
  • nebo umbilikální katétr a jiný cévní katétr
• úrazy a polytraumata
• po větších operacích
• při srdečních vadách
• umělé náhrady chlopně
• autoimunitní onemocnění
• Kawasakiho nemoc
• po transplantaci orgánu
• hormonální antikoncepce u dospívajících dívek
• kouření
• vrozené stavy nadměrné koagulace krve

Nejčastější umístění trombózy je v:

• místě zavedení kanyly do žíly
• ledvinových žilách
• portální žíle
• pravé předsíni
• žilách dolních končetin u dospívající populace

Příznaky jsou závislé na několika faktorech.

Ve většině případů se tromby v žilách lýtka zcela rozpustí, a to i bez léčby. Přibližně 20 procent se nicméně rozšiřuje ve směru nahoru.

Lýtkové tromby jsou málo rizikové. Zvyšující riziko stoupá s výškou umístěním trombu.

Riziko se zvyšuje hlavně u trombů v oblasti podkolenní žíly a směrem výše. Některé studie ovšem tvrdí, že také trombóza v lýtkách je možností pro rozvoj masivní plicní embolie.

Trombóza je závažná i z pohledu poškození chlopní v žilách dolních končetin.

Zajímavé:
Chlopně v žilním systému dolních končetinách pomáhají krvi ve správném proudění a postupu směrem vzhůru proti gravitaci.
Kromě chlopní proudění krve dopomáhají také svaly dolních končetin a pulsace tepen, vedle kterých vedou hluboké žíly.

Při trombóze je možností výskyt řady příznaků jako:

• otok jedné dolní končetiny
  • charakteristický nesymetrický jednostranný otok
  • případně je zhoršený otok obou končetin s výraznějším otokem pouze jedné končetiny
• bolest dolní končetiny
  • pohyb ji zhoršuje
  • pocit napětí v končetině
  • pocit těžkých nohou
  • dotyková bolest
• omezení pohyblivosti dolní končetiny
• zvýšená náplň povrchových žil
• končetina může být na dotyk teplejší

Plicní embolizace se může projevit:

• náhle vzniklá dyspnoe (dušnost)
• zrychlení dýchání (tachypnoe)
• zrychlení srdeční činnosti (tachykardie)
• cyanóza (zmodrání kůže)
• bolest na hrudi
• kašel
• vykašlávání krve
• zvýšení tělesné teploty
• při masivní embolizaci se vyskytne také: 
  • pocit úzkosti
  • strach ze smrti
  • kolaps
  • petechie (drobné krevní výrony, jako hlavička jehly)
  • selhání funkce pravého srdce
  • šokový stav – kardiogenní šok
  • až smrt

Uvádí se, že se plicní embolie projeví při uzavření 30–50 % plicního řečiště.

Chronickou komplikací je posttrombotický syndrom a chronická tromboembolická plicní hypertenze či cor pulmonale.

Posttrombotický syndrom je stav poškození žil. Ty jsou v místě trombózy zúžené a mají poškozené chlopně. To je příčinou stagnace krve (hromadění krve) v dolní končetině, jelikož se zhoršila funkce vytlačování krve směrem vzhůru k srdci.

Tyto změny následně opětovně přispívají k tvorbě trombózy.

Kromě otoku se projeví také bolestí končetiny, kožními změnami (barva a kvalita pokožky) až tvorbou vředů. Ty jsou známé i pod označením bércové vředy.

Diagnostika je zaměřena na anamnézu. V osobní anamnéze je důležité zjistit předchozí stavy trombózy. U žen je důležitý údaj o opakovaných potratech v minulosti.

Trombóza a hyperkoagulace stavy jsou vysokým rizikovým faktorem potratu.

Dále se v rodinné anamnéze zjišťuje výskyt onemocnění, jako je trombóza, ale také srdeční infarkt, cévní mozková příhoda.

Následuje...

Důležitou součástí je fyzikální vyšetření a klinický obraz onemocnění.

V tomto případě se vyšetřují obě dolní končetiny. Porovnává se jejich obvod, otok, barva, teplota pokožky, přítomnost pulzací a náplň povrchových žil. Doplňují se speciální vyšetření, jako Homansovo a plantární znamení.

Vyšetřuje se krevní tlak, puls, pravidelnost srdeční činnosti, okysličení krve kyslíkem, dechová frekvence. Sleduje se prokrvení periferie, ale i rtů a sliznic pro případnou cyanózu a poslechem za pomoci fonendoskopu i samotné dýchání a ozvy srdce.

Svůj význam má i odběr krve na laboratorní vyšetření. Zde se sledují krevní parametry v krevním obraze, hodnoty různých koagulačních faktorů a obecné koagulační vyšetření, D-dimer, biochemie, jaterní testy, případě genetické vyšetření.

+

Mezi významné vyšetřovací metody patří:

• EKG
• ECHO
• Duplexní sonografie – vyšetření cév, zobrazuje stav cév a proudění krve v celém rozsahu končetiny
• Venografie – invazivní způsob a podání kontrastní látky
• CT, plus angio
• MRI plus angio

Při diferenciální diagnostice je nutné myslet i na jiná onemocnění. Příkladem je kardiální dekompenzace, srdeční infarkt, respirační selhání (selhání dýchání), infekce dýchacích cest, plic, onemocnění jater (cirhóza, rakovina, porucha funkce) a ledvin, ale také jiné stavy po úrazu, při útlaku nádorem, abscesem či lymfomem či tromboflebitida.

Při diagnostice jsou k dispozici i různé skórovací systémy, na základě kterých se hodnotí pravděpodobnost plicní embolie, jako je Ženevské či Wellsovo skóre.

Tabulka uvádí Wellsovo skóre předpokladu plicní embolie

Průběh onemocnění se přímo odvíjí od oblasti umístění trombózy a jejím rozsahu.

Přítomnost malých krevních sraženin v žilách lýtka se nemusí projevit. Jde o klinicky němý (asymptomatický) průběh onemocnění.

Tyto malé krevní sraženiny se většinou rozpustí samy, bez potřebné léčby a nejsou příčinou embolizace.

Případně se přidruží pouze mírné potíže. Ty mohou být v podobě pocitu těžkých nohou, bolesti v oblasti lýtka, případně nastoupí mírný otok.

Tímto způsobem je možností, že onemocnění postupuje několik dní či týdnů.

Stejně jako otok i trombóza může následně progredovat (postupovat).

Důvodem zhoršení otoku je stáza krve (hromadění krve) v dolní končetině. Zapříčiňuje ji porucha funkce žilních chlopní a nedostatečné proudění krve proti gravitaci.

V tomto okamžiku se zvyšuje i riziko komplikace (embolizace).

Po odtržení se trombus označuje jako embolus.

A teď už během několika sekund nastává embolizace. Pokud se embolus dostává do pravého srdce, je vymrštěn do plicního řečiště.

Podle jeho velikosti a místa vytvořené překážky se následně začnou přidružovat zdravotní potíže.

Příkladem je náhle vzniklá dušnost (pocit nedostatku vzduchu). Vyskytuje se také kašel, až vykašlávání krve, bolest na hrudi, strach ze smrti a při masivní plicní embolii a uzavření kmene plicnice i smrt.

Důležitá je prevence a profylaxe...

Velký význam má prevence a cílená profylaxe před vznikem zdravotních komplikací.

Vyskytující se predispozice musí být včas odhaleny a léčeny. Používají se antikoagulancia. Doporučuje se nošení elastických punčoch.

V případě hospitalizace je důležitá raná mobilizace, aby nebyl pacient dlouho imobilizovaný.

Prevence se musí dodržet i v případě práce s dlouhodobým sezením nebo a vyvarování se dlouhodobé jednotvárné polohy vsedě a vestoje. Proto je nutná dostatečná pohybová aktivita.

Pomáhá podkládání dolních končetin do vyvýšené polohy. To zlepšuje návrat krve do horní poloviny těla a snižuje tlak v žilách dolních končetin.

Je důležitý dostatečný pohyb a omezení sedavého stylu života!

Dobrou prevencí je pravidelná sportovní aktivita. Omezující může být pouze zdravotní problém. Postačuje ovšem každodenní dostatečně dlouhá chůze.

Druhou stranu tvoří racionální strava a dostatečný pitný režim. Nutné je udržovat si vhodnou tělesnou hmotnost.

Pozor! Úplné vynechání kouření.

Budete cestovat autem či letadlem a dlouhou dobu?

Poraďte se se svým lékařem. Pomůže určit vhodnou formu prevence.

Během cestování a u práce za stolem pomůže:

• dostatečné a pravidelné přestávky
• změna polohy a chůze
• procvičování svalů dolních končetin
  • přitahování špiček nohou směrem nahoru a dolů
  • napínání svalů lýtka, stehen a hýždí
• nepít alkohol a nekouřit
• pít dostatek tekutin
• neužívat léky na spaní a nespat – člověk tehdy schopen měnit polohu a procvičovat svaly
• elastické kompresivní punčochy