Poranění páteře: Jaké příznaky má poškození a stlačení míchy?

Poranění páteře se právem řadí mezi závažné a nebezpečné stavy.

Mícha je bezpečně uložena v páteřním kanálu. To ale platí jen do chvíle úrazu. I zdánlivě nezávažný mechanismus úrazu může být příčinou poranění míchy.

Stává se tak při pádech z výšky, ale také z kola či motocyklu, skocích do bazénu, dopravních nehodách a náhlém brzdění vozidla.

Při sportovních a také běžných denních aktivitách.

Příznakem zranění může být bolest krku, hlavy a jiné části zad, omezení pohyblivosti páteře, až po ztrátu citlivosti kůže a schopnosti ovládat končetiny.

Nejzávažnější úrazy míchy ohrožují základní životní funkce a život samotný.

Rychlé rozpoznání poranění páteře a míchy podle mechanismu úrazu, správný způsob první pomoci, přivolání odborné pomoci a vhodná léčba jsou i v tomto případě rozhodující.

Přibližně 20 ze 100 000 obyvatel ročně utrpí zranění páteře. Z toho až 80 % je ve věku mezi 18. až 35. rokem života a častěji jde o muže.

Uvádějí se také informace, že:
55 % případů poranění páteře vzniká při dopravních nehodách.
22 % při úrazech doma nebo v práci.
18 % při sportu.
40 % patří poraněním krční páteře.
Následují úrazy hrudního a méně často bederního úseku.

Úraz páteře zahrnuje poškození různých struktur. Může jít o jeden nebo více obratlů, meziobratlové ploténky, vaziva či svaly.

Přitom je třeba myslet na zlomeninu, podvrtnutí (subluxaci), vykloubení (luxaci) kostí a poranění měkkých struktur (fixačního korzetu páteře).

Závažné je samozřejmě poranění míchy a míšních nervů.

O páteři ve zkratce...

Páteř (columna vertebralis) je osovou oporou lidského organismu. Má nosnou, pohybovou a ochrannou funkci.

K tomu jí slouží anatomické součásti uvedené v tabulce

V následující části článku jsou uvedeny:
Bližší informace o poraněních páteře, příčinách, příznacích, které se vyskytují při úrazech jednotlivých částí.
Stručně se věnujeme i diagnostice a léčbě.
Dočtete se i o důležité první pomoci.

O poraněních páteře

Jde o přibližně 5 procent ze všech úrazů. Vysokou závažnost tvoří hlavně riziko poranění nervového systému. A tedy míchy a míšních kořenů či nervů.

Při úrazech míchy bývá většinou přítomno také poškození páteře. V nižší míře se vyskytují zranění nervového systému bez současného traumatu páteře.

Naštěstí ve většině případů není úraz páteře doprovázen poškozením míchy.
Ale...
Asi 50 % úrazů hlavy je spojeno s poraněním míchy.

Velké procento případů připadá právě na věkovou kategorii mladých dospělých. Rizikem je zde nevratné poškození míchy a nervů.

Při poranění míchy jde o primárně mechanické poškození, které může vyvolat například:

• otřes
• natažení
• natržení
• přeseknutí
• stisk
• útlak hematomem či nádorem páteře

Sekundární poškození zapříčiní narušení cévního zásobení (prokrvení). Vzniká například při poranění arterií, cév vyživujících oblast páteře, ale také při trombóze těchto cév či snížení průtoku následkem šoku.

Jinou formou dělení úrazů míchy je na:

1. komoce míchy (otřes)
2. neúplné syndromy míšního poškození
   • nekompletní, částečné poškození míchy
   • dle rozsahu i porucha nervových funkcí v různém rozsahu 
     • motoriky či citlivosti
   • rozděluje se na:
     • syndrom při centrálním míšním poranění
     • přední míšní syndrom
     • zadní míšní syndrom
     • Brown-Séquardův syndrom
3. syndrom úplného přerušení míchy
   • úplná ztráta citlivosti, hybnosti a neurologických funkcí pod úrovní poškození

Zranění vznikají následkem zlomenin obratlů, stlačením úlomky kostí, také při penetrujících (pronikajících) poraněních bodnými, sečnými či střelnými mechanismy.

Příčiny poškození páteře a míchy jsou různé. Ne vždy jsou ale bezprostředně po úrazu zjevné symptomy poranění.

Poranění vznikají následkem nadměrné flexe, extenze či rotace. Dochází také k přímému působení tlaku, fyzické síly z vnějšího prostředí. Následkem jsou fraktury obratlů, poškození meziobratlových plotének, podvrtnutí až vykloubení, natažení vazů či svalů.

Fraktura = zlomenina.

Při úrazech je důležité znát mechanismus úrazu. Na základě určitého mechanismu se dá předpokládat poranění.

Rizikové mechanismy:

1. dopravní nehody:
   • nárazy v rychlosti vyšší než 60 km za hodinu
     • čelní náraz dvou pohybujících objektů = sčítání rychlosti
   • na motocyklu
   • sražení chodců
   • cyklisty
   • s převrácením vozidla
   • s vymrštěním osob z vozidla
   • deformace kabiny
   • nehoda s úmrtím člena posádky
2. pády z výšky = vyšší než výška těla, kritická výška více než 3 metry
3. pád ze schodů
4. pád malého dítěte, zejména na hlavu a obličejovou část
5. hyperflexe a hyperextenze krku
   • náhle zabrzdění vozidla
   • náraz do vozidla zezadu
   • sportovní aktivity 
     • gymnastika
     • skákání na trampolíně
     • box a bojové sporty
     • kontaktní sporty s rizikem tvrdých nárazů a dopadů
   • skoky do vody a náraz na dno (skoky do bazénu)
6. pád těžkého břemene na hlavu a záda postiženého
7. poranění hlavy a obličeje

Při dopravní nehodě:
2 osobní auta pohybující se rychlostí 50 km vyvinou při čelní srážce rychlost 100 km/hodinu. 

Nebezpečné jsou také pády z výšky například na natažené dolní končetiny, do sedu na zadek, přímo na záda či na hlavu. Stává se tak při práci na žebříku, střeše domu, při pádech z lešení, paraglidingu, při pádu horolezce ze stěny, skály.

Závažný je pád z kola, motocyklu a koně v rychlosti. Oblíbené skákání do bazénu během letních dní je vysoce rizikové.

Při bezvědomí je nutné myslet i na poranění hlavy a páteře. Závažné je hlavně zranění míchy v krčním úseku.

Mícha může být poškozena nadměrným natažením, střižnými a rotačními silami. Příkladem je také stlačení zlomeným úlomkem obratle či obratlem při vykloubení z jeho normálního postavení.

Podobně útlak (kompresi) vyvolá i vyklenutá poškozená ploténka nebo hematom (krevní výron).

Sekundární změny jsou zapříčiněny nedokrvením a poškozením cév, krvácením do míchy nebo jejích obalů.

Poškození krční míchy bezprostředně ohrožuje život člověka.

Při zranění je důležitá i velikost páteřního kanálu. Ten má na různých úsecích rozličnou šířku. Mícha tak v úzkém prostoru zabírá rozličnou plochu.

Frekventovaně jsou proto postiženy zejména míšní segmenty v oblasti C4 až C6 a Th11 až L2. Rizikovým je stav už vyskytujícího se zúžení páteřního kanálu (spinální stenózy).

Specifickým druhem poranění páteře je...

Patologická zlomenina

Dochází k ní při osteoporóze. Osteoporóza je degenerativní proces, který se vyznačuje řídnutím kostní tkáně. To snižuje pevnost kosti. Následkem mohou být fraktury kostí i po minimálním úrazu.

Osteoporóza postihuje hlavně ženy po menopauze, a to na základě hormonálních a metabolických změn. Uvádí se, že až 40 % žen po 65. roku života má osteoporotickou zlomeninu obratle.

+ Pouze 50 % z nich o tom ví a odborně se léčí.

Patologické poškození nastává i při nádorech páteře. Uvádí se, že ve většině případů jde o sekundární formu nádoru a metastazování do kosti, v tomto případě do páteře.

Primární onkologické ložisko se nachází na jiném místě v těle. A v některých případech se nemusí odhalit.

Metastázy do kostí vytvářejí často onemocnění, jako je rakovina prsu, prostaty, plic, ledvin či střeva.

Kompresivní zlomenina obratle

Tento druh zlomeniny nastává vlivem působení nadměrné síly na tělo obratle. Nejčastěji se však tato forma vyskytuje u starších lidí.

Důvodem je nejčastěji osteoporóza. Může jím ale být například i úraz či onkologické onemocnění.

Oslabená kostní tkáň se stlačí, čímž se zmenší i výška obratle. Kromě bolesti zad je tak přítomno i snížení tělesné výšky.

Whiplash injury – švihové poranění krční páteře

Jde o specifický typ poranění krční páteře. V tomto případě nastává hyperextenze a hyperflexe krku.

Hyperextenze = při nadměrném záklonu hlavy.
Hyperflexe = při nadměrném předklonění hlavy.

Mechanismus úrazu má základ v rapidním pohybu hlavy dozadu nebo dopředu. Krk je nadměrně prohnutý, což způsobuje napínání míchy v páteřním kanálu.

Mícha se mechanicky utlačuje o obratle, vzniká kontuze (pohmoždění) a porucha prokrvení (ischemie). Rizikové je vytvoření hematomu (krevního výronu) a následný útlak míchy.

Setkáte se i s pojmenováním jako:

• švihové poranění, šlehnutí bičem – pohyb připomíná švih bičem
• nadměrné zrychlení – hyperakcelerace = hyperakcelerační poranění krční páteře
• náhlé zpomalení – zpomalování = decelerace poranění krční páteře

Tento typ poranění krku vzniká následkem:

• dopravních nehod
• jízdy na koni
• při sportovních aktivitách, jako jsou kontaktní sporty, hokej, adrenalinové sporty
• při pádu a nárazu na obličej a bradu
• stává se tak i při fyzickém napadení

Pozor:
U malých dětí může vzniknout i při násilném třepání = syndrom třeseného dítěte.
Shaken baby syndrome bývá součástí zneužívání a zanedbávání dítěte.
Hrozí poranění mozku a páteře zároveň.

Hlavní příznaky švihového úrazu jsou:

• bolest krku
• zhoršení bolesti při pohybu
• omezení pohyblivosti krku
• bolest hlavy
• bolest vyzařující do ramen a horních končetin
• mravenčení a brnění v končetinách
• znecitlivění
• slabost
• závratě
• případně se objeví také: 
  • dvojité vidění
  • hučení v uších (tinnitus)
  • slabost končetin
  • poruchy koncentrace a paměti

Specifickým typem poranění míchy je:
Katovská zlomenina, jako například po oběšení - hangman's fracture.
Poškození míchy zapříčiní zub čepovce - dens axis (obratle C2).

Celkový obraz příznaků se odvíjí od místa a rozsahu poškození páteře. Postižený člověk si stěžuje na přítomnost bolesti a jiných zdravotních problémů.

Symptomy vzniklé bezprostředně následkem úrazu jsou akutní. Lze je pozorovat hned po poškození a postižený udává subjektivní potíže.

V některých případech nicméně nastává zhoršení i s odstupem hodin či dnů.

Bezvědomí poraněného mění situaci.

V tomto případě je nutné poškození páteře předvídat.
S člověkem se zachází tak, jako kdyby měl poranění páteře a míchy.

Podobně jsou na tom také stavy:
Pokud je dotyčný pod vlivem omamných látek, drog, alkoholu či léků.
+ 
Pokud je popsán rizikový mechanismus, případně viditelné zranění.

Zajímavé, že čtvrtina úrazů probíhá pod vlivem alkoholu.

Postižený může popisovat obecné příznaky, jako je například:

• bolest páteře
  • krku, hrudního úseku, beder či v kříži
• omezení hybnosti poraněného úseku páteře
• výrazná citlivost a bolestivost na dotyk v daném místě
• mravenčení, brnění, jiné parestézie
• porucha citlivosti v končetinách až necitlivost
• zhoršená svalová síla
• ztráta schopnosti ovládat svaly, ochabnutí svalů
• porucha ovládání svěračů vyprazdňování močového měchýře a konečníku
  • pomočení se
  • únik stolice
• dušnost
• změna zakřivení páteře
• priapismus – přetrvávající a bolestivá erekce penisu, vyvolaná bez sexuálního stimulu

Při poranění míchy se určuje, zda jde o inkompletní (částečné), nebo úplné poškození. Od toho se odvíjejí přítomné symptomy.

Poranění míchy je dynamický proces.

V poraněném místě probíhá množství změn. Částečné poškození tak může následně vést k úplnému poškození.

Rozsah zasažení míchy se tak šíří o jeden či dva segmenty nad místo poranění. Následně se podle výšky léze (poranění míchy či spinálních nervů) odvíjejí příznaky.

Tabulka uvádí obraz míšního poškození

Poškození podle úseku páteře

Určité symptomy jsou přítomny podle toho, v jaké výši je poranění míchy a páteře. Příklady uvádíme v tabulce.

Tabulka znázorňuje symptomy podle poškození jednotlivých úseků páteře

Při úrazech míchy se uvádějí dva stavy, a to spinální a neurogenní šok.

V krátkosti jde o...

1.

Spinální šok je přechodný stav, který vzniká bezprostředně po úrazu míchy. Nastává porucha senzorických, motorických funkcí a autonomní vegetativní inervace. Časem ustupuje. V poslední době přetrvávají obtíže vyplývající z přítomného poškození.

Senzorické funkce = citlivost kůže.
Motorické funkce = hybnost.
Vegetativní inervace = autonomní nervová soustava, inervující například hladké svaly, trávicí orgány, cévy a žlázy.

2.

Neurogenní šok se popisuje jako triáda hemodynamických změn, a to je:
1. hypotenze (nízký krevní tlak)
2. bradykardie (snížená srdeční frekvence)
3. periferní vazodilatace (rozšíření cévního řečiště na periferii, čili mimo srdce a mozek)

Tento typ šokového stavu vzniká akutním způsobem při poranění nad míšním segmentem Th6.

Při poškození míchy můžete najít také pojmy jako...

Míšní syndromy

Při náhlé transverzální lézi míchy spolu se spinálním šokem.

Existují také postupné léze, například při nádorových nebo degenerativních onemocněních. V tomto případě nastupují změny pozvolně.

Vyskytují se u nich také bolesti, chabé či spastické obrny, porucha svalové síly a citlivosti, porucha ovládání vyprazdňování (sfinkterů – sfinkterové poruchy) a trofické změny kůže.

+

Spinální šok pod úrovní poškozené míchy.

Rozvíjí se úplná ztráta hybnosti a citlivosti a není přítomna bolest. Při poruše vyprazdňování je přítomna inkontinence (samovolný odchod) moči a stolice. Ke kožním změnám se připisuje i časná tvorba dekubitů (proleženin).

V případě spinálního šoku nemusí jít vždy o průřezové (příčné) poškození míchy.

Spinální šok postupem času začíná ustupovat, a to přibližně po 2–3 týdnech. Následně se navrátí některé neurologické schopnosti a přirozené reflexy. Ostatní příznaky se odvíjí od rozsahu a místa poškození míchy.

V daném období má velký význam rehabilitace.

Komoce míchy – tranzitorní míšní syndrom

Pojem označuje reverzibilní (zvratné) postižení, ne trvalé. Vyznačuje se poruchou motoriky, hybnosti, citlivosti (senzoriky), ale také ovládání sfinkterů.

Projeví se paresteziemi, a to zejména v končetinách. Příkladem je pálení rukou.
Po nějaké době přechází. Může jít o minuty nebo hodiny.

Přetrvávání ztráty motorických a senzorických funkcí více než 24 hodin = vysoká pravděpodobnost trvalého postižení.

Často se vyskytuje při sportovních aktivitách a kontaktních sportech s vyšší mírou působení fyzických sil. Příčina je sice neznámá, ale předpokládá se riziko opakovaného přetížení, které zvyšuje přítomnost zúženého páteřního kanálu.

Periferní chabé obrny

Vznikají při poškození předních kořenů, a tudíž spinálního motorického okruhu. Kromě úrazu je může zapříčinit i nádor, poškozená ploténka, cévní a jiné neurologické onemocnění.

Projevují se jako:

• oslabení, snížení nebo ztráta svalové síly
• snížení až ztráta schopnosti hybnosti svalů
• porucha reflexů
• snížené napětí svalů, ochabnutí až atrofie svalů v pozdější fázi
• fascikulace – záškuby svalů
• kožní změny
• porucha citlivosti kůže

Centrální spastické obrny

Také nevznikají pouze následkem úrazu, ale například i při cévní mozkové příhodě. Při úrazu jde také o průřezové poškození míchy a narušení vedení motorických drah.

Syndrom transverzální léze míchy = příčné poškození míchy

Příznaky jsou:

• obrna na opačné straně těla než poškození – kontralaterální obrna
  • při příhodě postihující jednu polovinu mozku se potíže projeví na druhé straně těla
• snížení až ztráta svalové síly
• snížení až ztráta hybnosti
• zvýšený tonus – spastické svaly – hypertonie
• patologické pyramidové reflexy – hyperreflexe

Plus...

Uvádí se také smíšená spastická chabá forma. Při tomto druhu jsou přítomny záškuby svalů, paréza až plegie a hyperreflexe (přítomnost patologických reflexů).

Při poruše citlivosti jde o porušení zadních míšních kořenů.

Samotná diagnostika rozsahu poranění páteře nelze provést v terénu. To znamená, že k ní dochází až v nemocničním prostředí.

Důležité je samozřejmě prvotní a druhotné vyšetření na místě události. Odebírá se anamnéza a základní klinické a orientační neurologické vyšetření.

Pokud má člověk zachováno vědomí, popisuje přítomné příznaky – bolest, mravenčení či brnění v končetinách až ochabnutí svalů či ztrátu citlivosti.

Následně, po šetrném transportu, je důležité zobrazovací vyšetření.

Na místě a během transportu do nemocnice je důležité sledování vitálních (životních) funkcí.
Pro včasné zachycení šoku se kontroluje pravidelně krevní tlak, tepová a dechová frekvence či nasycení krve kyslíkem (saturace).

Jako metoda první volby se používá CT. Později může být doplněno MRI. Při nezávažném mechanismu postačí v počáteční fázi i RTG.

Poranění páteře patří do rukou odborníkům z traumatologie a neurochirurgie.

Při závažném polytraumatu jsou přítomna různá poranění. K tomu se může vztahovat i součinnost několika lékařských oborů, od anesteziologie, chirurgie a jiných.

Polytrauma = poranění více částí nebo orgánových systémů těla, přičemž alespoň jedno ohrožuje život postiženého.

V nemocnici je možné doplnit i laboratorní vyšetření krve. Kontrola EKG monitoring a případné EMG – vyšetření nervosvalového aparátu a evokované potenciály.

Poranění páteře může mít různý klinický průběh. Bezprostředně po úrazu si nemusí dotyčný stěžovat na žádné potíže. Ale i naopak - může mít plně rozvinutou kvadruplegii a výraznou dušnost.

Klinický symptom = objektivní projev, který je viditelný, měřitelný, pozorovatelný.
Barva pokožky, kašel, vnější poranění, krevní tlak, puls.
Subjektivní příznak = nedá se přímo sledovat či měřit, jde o příznaky pociťované postiženým.
Bolest, pocit ztíženého dýchání, slabost, únava, bušení srdce.

Nepřítomnost symptomů nicméně není rozhodující.

V době podávání první pomoci a přednemocniční péče je nutné zhodnotit mechanismus úrazu a zacházet s postiženým člověkem tak, jako kdyby měl přítomné poškození páteře s možným zasažením míchy.

Vzhledem k okolnostem úrazu nemusí být přítomna ani viditelná poranění. Je tomu tak například při dopadu z výšky na dolní končetiny.

Opakem jsou úrazy, při kterých je vnější poranění přítomno. Může jít o povrchové odřeniny, podkožní hematom (krevní výron), otok a krvácení.

V některých případech může být hmatatelná deformace výběžků a zakřivení páteře.

Závažnější úraz páteře s poškozením míchy má vzhledem k výšce a rozsahu přítomny objektivní i subjektivní symptomy.

Pozor ovšem...

V době bezprostředně po úraze nemusí být potíže vykresleny v plné míře. Při úrazu míchy jde o dynamický děj, který se vyvíjí.

Během nejbližších 4 hodin probíhá kaskáda biochemických změn s účastí enzymů. Ty negativně ovlivňují výsledný obraz poškození míchy.

Plně rozvinutá symptomatologie (soubor příznaků) se může ukázat až po nějakém čase. Z částečného poskození bývá nakonec kompletní poškození. Protože se rozsah poranění rozšiřuje o jeden či dva segmenty přes výšku poranění.

Časový horizont = hodiny nebo dny.