Periferní arteriální onemocnění: Jaké má příčiny a příznaky? + Prevence a léčba

Periferní arteriální onemocnění, zkratkou také PAO, je termín, kterým se označuje skupina onemocnění zasahující tepny lidského těla.

Sdružuje postižení periferních cév, čili všech tepen kromě srdečních tepen a aorty.

Často vás zajímá:
Co je to za onemocnění a proč vzniká?
Jak se projevuje a jaká rizika má postižení tepen a nedokrvení?
Co znamená obliterující?
Jak se léčí?

Systém periferních tepen zásobuje kyslíkem části organismu, jako jsou krk, hlava, horní končetiny, břicho, ledviny a dolní končetiny.

V literatuře je možné setkat se také s názvem periferní arteriální obliterující onemocnění. Co to znamená?

Periferní = periferní v překladu znamená okrajový, v cévním systému zahrnuje označení cév mimo srdce a aortu.

Arteriální = tepenné. Označuje cévy, které vedou krev od srdce a většinou přenášejí kyslíkem nasycenou krev.

Obliterující = obliterací se označuje proces zaniknutí dutiny. V tomto případě se pojmem označuje proces zužování cév, přesněji jejich vnitřního průsvitu.

Progresivní onemocnění,
které může vyústit až do neprůchodnosti cévy
a
nedokrvení cílové tkáně či cílového orgánu.

Cévy se postupem času stávají neprůchodné, což zapříčiní poruchu prokrvení a okysličení postižené části, tkáně, orgánu či končetiny.

Nedokrvení = ischemie, s následným poškozením tkáně, orgánu.

Uvádí se, že při periferním cévním onemocnění jde hlavně o postižení zapříčiněné aterosklerotickým procesem – kornatěním tepen.

Ateroskleróza je chorobný proces, při kterém se do stěny cév ukládají látky. Ty tam za normálních okolností nepatří.

Výsledkem je...

Prostor uvnitř tepny se tak postupně zužuje. Navíc stěna cévy tvrdne, čili ztrácí elasticitu. Společným výsledkem je částečná nebo úplná neprůchodnost cévy.

To však není jediná příčina stojící za periferním cévním onemocněním.

Nedokrvení má množství rozličných příznaků. Jejich závažnost a celkový průběh závisí na několika faktorech. Tím je například rozsah nedokrvení, rychlost, s jakou nastalo uzavření cévy, či oblast krevního zásobení.

Dobře známým příkladem je i ischemická choroba srdeční, srdeční infarkt nebo cévní mozková příhoda.

Uvedené příklady nepatří do skupiny periferních cévních onemocnění.

Periferní tepny jsou...

Srdce pumpuje krev do aorty, ze které postupuje do celého organismu. Periferní cévní systém zahrnuje ostatní části těla mimo samotné srdce a aortu.

Patří sem všechny cévy, jako jsou podklíčkové tepny, tepny horních končetin, přes krční tepny zásobující krví hlavu, dále vedoucí krev do břišních orgánů, ledvin až ty směřující do dolních končetin.

Tepny, odborně též arterie, jsou krevní cévy, které vedou krev ze srdce do cílových tkání a orgánů.

Většinou jsou naplněné krví, která je okysličená, tedy bohatá na kyslík.

Až na plicnici.

Plicnice je tepnou vystupující z pravé srdeční komory. A vede odkysličenou krev do plic, kde se opětovně obohacuje o kyslík.

Podobně jsou na tom plicní žíly.

Směřují z plic a nesou okysličenou krev zpět do levé části srdce. Žíly jsou tedy cévy, které směřují do srdce.

Tepny mají jiné složení cévní stěny než žíly.

Stěna tepny se skládá ze tří vrstev. Přičemž nejtlustší je střední svalová vrstva. Ta je mohutná a zároveň pružná.

Tato skladba je důležitá i pro tlakové poměry, které vytváří srdce při jeho stažení a pro distribuci krve po celém lidském organismu.

Velké tepny se větví na menší tepny, které směřují do tkání, orgánů a částí těla. V posledních úsecích se nacházejí malé tepénky.

Tepénky ústí do systému kapilár, což jsou nejmenší cévní vlásečnice. V nich probíhá látková výměna.

Předává se zde kyslík + živiny, a naopak přijímají zplodiny metabolismu.

Následně krev pokračuje do systému žil. Těmi se odkysličená krev vrací do pravé části srdce, aby mohla projít do plic. V plicích se následně okysličuje.

A tak je to dokola po celý život.

Chcete vědět víc? Čtěte o tom:

Co je to periferní cévní onemocnění.
Co ho zapříčiňuje.
Jak se projevuje.
Jaká je jeho léčba a forma prevence.

Periferní arteriální onemocnění postihuje tepny

Jde o onemocnění zasahující všechny tepenné řečiště kromě koronárních cév, čili cév zásobujících srdce.

Označuje se i zkratkou PAO.
PAO patří mezi častá onemocnění postihující populaci celého světa.

Při poškození tepen nastává porucha prokrvení, čili zásobení kyslíkem a živinami.

Nastává nepoměr mezi:
Potřebou tkání: dodávkou kyslíku a živin.

Což se následně projeví poruchou činnosti dané tkáně, orgánu či části organismu.

Onemocnění je chronické a progresivní. To znamená, že probíhá dlouhodobě a postupem času postupuje – zhoršuje se.

Akutní formy uzavření tepen nespadají pod kategorii periferního arteriálního onemocnění.

Navíc, PAO je systémové onemocnění.

Co to značí?

Poškozeno je několik tepen lidského organismu = globální zasažení. Přičemž postižení může mít rozličný stupeň a rozsah.

Uvádí se, že přítomnost PAO značí možné postižení tepen srdce či mozku. A je také i markerem předpokladu rozvoje infarktu srdečního svalu, cévní mozkové příhody nebo náhlé smrti.

Podle odborných výzkumů jsou u lidí nad 62 let současně postižena dvě či tři cévní řečiště. Většinou jde o koronární tepny a tepny dolních končetin. V menším poměru spolu s poškozením cév mozku.

PAO dolních končetin + ischemická choroba srdeční.
PAO dolních končetin + cerebrovaskulární choroba.
PAO DK + ischemická choroba srdeční + cerebrovaskulární choroba.

Ateroskleróza je označována jako nejčastější problém stojící za periferní arteriální chorobou. Onemocnění ovšem vyvolávají také jiné chorobné stavy.

Příkladem je porovnání PAO mezi dvěma částmi organismu.

PAO dolních končetin (DK) z 90 % zapříčiní ateroskleróza.
Na rozdíl...
PAO horních končetin způsobí ateroskleróza pouze výjimečně.

PAO DK patří mezi nejčastější formy onemocnění.
Proto se mu věnuje největší pozornost.

Periferní arteriální onemocnění zapříčiňuje několik chorobných stavů. Např. při postižení dolních končetin je z velké části na vině ateroskleróza.

Ateroskleróza je dlouhodobý progresivní proces. Ten probíhá systémově, představuje celkové postižení více než pouze jedné tepny.

Ve stěnách tepen se ukládají nánosy tuku a jiných látek. Tvoří se takzvané aterosklerotické pláty.

Tento proces vyvolává zánětlivou reakci, případně na plát nasedá trombóza, krevní sraženina.

Postupné kornatění, zužování cév a ztráta jejich pružnosti, je základem pro chorobný stav nedostatečného prokrvení.

Aktuální potřeba a neschopnost zajistit žádoucí dodávku kyslíku a živin = problém.

Výsledkem jsou různé potíže. Ty se projevují podle konkrétního místa, rozsahu či času, za jaký porucha prokrvení vznikala.

Existují i akutně, tedy náhle, vzniklé stavy nedokrvení.

Avšak pojem periferního arteriálního onemocnění zahrnuje ty dlouhodobé, čili chronicky postupující a progredující.

Onemocnění výrazně negativně ovlivňuje kvalitu života.
V případě postižení dolních končetin končí i amputací části končetiny.

Nejčastější příčiny PAO jsou:

1. ateroskleróza tepen, hlavně dolních končetin
2. zánět tepny
   • primární a sekundární vaskulitidy horních a dolních končetin
     • při revmatických systémových zánětech
     • při infekčních onemocněních
     • při nádorovém procesu
     • po lécích
     • po radiaci
     • po transplantaci
3. cystická degenerace adventicie
   • vzácné onemocnění vnější vrstvy cévy
   • jedna či několik cyst vyklene do průsvitu cévy, čímž zhoršují průtok krve
4. fibromuskulární dysplazie
   • vrozené onemocnění
   • onemocnění cévní výstelky
   • hlavně u žen
   • postihuje většinou cévy břicha a ledvin
5. kompresivní syndromy – zapříčiňují stlačení tepny
6. úraz
7. disekce cévy – trhlina cévní stěny
8. fyzikální působení 
   • chlad a vlhkost dlouhotrvající působení chladu v spojitosti s vlhkem, větrem
   • vibrace – při používání vibračních nástrojů
9. iatrogenní poškození tepen – zapříčiněné lékařským ošetřením
10. trombóza a embolie jsou vzácnější příčiny, častěji způsobují akutní problém
11. Trombangiitis obliterans jako Buergerova choroba 
    • hlavně u mladých kuřáků
    • nejasná příčina
    • zánětlivé onemocnění tepen

Vzhledem k nejčastější příčině se v souvislosti s periferní arteriální chorobou uvádějí rizikové faktory. Ty se dají rozdělit mezi neovlivnitelné a ovlivnitelné.

Neovlivnitelné rizikové faktory jsou například:

• věk – s vyšším věkem stoupá riziko rozvoje onemocnění
  • u mužů nad 45 let a u žen nad 55 let
  • přibližně 20 % populace ve věku nad 70 let
  • PAD DK 5–10 % populace nad 60 let
• pohlaví – muži jsou více ohroženi aterosklerózou
  • riziko je vyšší také u žen po menopauze
• dědičnost – rodinný výskyt zvyšuje riziko

Ovlivnitelné faktory:

• kouření – nejzávažnější rizikový faktor
  • riziko uzávěru cévy je 3x vyšší u kuřáků než u nekuřáků
  • při onemocněních srdečně – cévního systému má velký význam právě zanechání kouření
• zvýšená hladina tuků a porucha metabolismu tuků
  • strava s vysokým podílem tuků
  • hyperlipoproteinémie HLP při hladině cholesterolu více než 5,18 je zvyšujícím rizikem
  • LDL nad 3,37 mmol/l
• obezita
• vysoký krevní tlak – hypertenze – zvyšuje riziko
• cukrovka – špatně nebo nedostatečně léčená cukrovka, případně zanedbání léčby
• nedostatek vitaminu B6 a kyseliny listové B9 – snížená hladina = vyšší plazmatické koncentrace homocysteinu - hyperhomocysteinémie = riziko poškození endotelu cév
• nedostatek pohybu
• stres
• Hyperfibrinogenémie – zvýšené hladiny fibrinogenu v krvi
• hyperurikémie – DNA

Tabulka uvádí procento rizikových faktorů podle pohlaví

Příznaky periferního arteriálního onemocnění vyplývají z charakteru poškození a rozsahu ucpání cévy.

Záleží na místě, kde došlo ke kritickému zúžení cévy, také rozsahu a části, která je zásobena krví a v neposlední řadě i na časovém úseku, za jaký vznikl uzávěr cévy.

Při ischemii může jít o akutní stav, kdy je příčinou trombóza nebo embolie.

Při trombóze se na aterosklerotický plát shlukují trombocyty a ostatní komponenty hemokoagulace. Céva se tak může ucpat, částečně či úplně.

Embolie vzniká zanesením krevní sraženiny či jiného cizího předmět krevním řečištěm do jiné části těla. Příkladem je, pokud se krevní sraženina vytvořená v srdci odplaví například do mozku, orgánů břicha, ledvin či dolních končetin.

Chronické stavy, jako je i progrese při PAO, postupují delší dobu.

Tabulka uvádí příklad cévního postižení podle oblasti

Zajímavé je, že onemocnění cévního systému postihují miliony lidí, a přitom tři čtvrtiny z nich nemají žádné potíže. Ty nastupují až ve vyšším věku.

Periferní arteriální onemocnění dolních končetin

Mezi nejčastější formy PAO patří postižení dolních končetin.

Ischemická choroba končetin může být tedy akutní či chronická. A právě dlouhodobá spadá pod skupinu onemocnění PAO.

Postižení cév vzniká na základě různých příčin. Hlavně z aterosklerózy.

V minulosti se používal pojem pro chronickou formu nedokrvení dolní končetiny i pojem ischemická choroba dolních končetin (ICHDK). Nicméně, tento pojem platí pro onemocnění s přítomným klinickým obrazem.

Přičemž PAO zastřešuje širokou skupinu onemocnění, z různorodých příčin. A to i onemocnění v prvotním stadiu, které může probíhat zcela asymptomaticky.

Progresí onemocnění, čili jeho postupem, dochází ke charakteristickému stavu.

Charakteristicky se PAO DK projeví jako:

Nastupuje problém s chůzí a bolestivost končetiny.

Při postižení horní končetiny bude také omezena její hybnost.

Klaudikační bolest

Ptáte se:
Co je to klaudikace?
V překladu jde o kulhání.
Klaudikace = kulhání.

Tento typ se charakteristicky projevuje během námahy. Během chůze se zvyšuje potřeba kyslíku a živin svalů dolní končetiny.

Nastupuje bolest nohy a ta donutí postiženého člověka zastavit. Předtím může být přítomno zpomalení chůze až kulhání.

Po čase klidu nicméně potíže ustoupí, a to většinou do 4 minut.

Tento typ bolesti připomíná anginu pectoris. To je námahová bolest na hrudi při srdečně-cévním onemocnění.

Po tomto intervalu klidu a odpočinku je člověk schopen opět ujít určitý úsek. Důvodem je snížení aktuálního nároku na prokrvení při odstavení námahy.

Claudicatio intermittens = volným překladem přerušované kulhání.
V roce 1831 popisovali přerušované kulhání u koní ve veterinárním lékařství.
Od roku 1858 u lidí popisuje francouzský lékař Jean Martin Charcot.

Většinou jde o stejné vzdálenosti.

V případě, že se daný úsek zkrátí nebo se zhoršuje intenzita a nástup obtíží, je třeba myslet na progresi stavu.

Nástup klaudikační bolesti dolní končetiny ovlivní například:

• rychlost chůze
• teplota prostředí – chlad, který zužuje cévy
• kouření
• terén, komplikovanější vyžaduje větší svalovou námahu
• chůze po schodech
• úroveň fyzické námahy

Dlouhodobý rozvoj onemocnění má vliv i na tvorbu takzvaného kolaterálního oběhu. To jsou nově vytvořené oklikové cévy, které částečně zásobují nedokrvenou oblast.

V tomto případě se vyskytuje klaudikační bolest, ale člověk je i přes bolesti schopen pokračovat v chůzi. Chůze zpomalí a bolest po čase ustoupí.

Klidová bolest

Jiným příkladem je typická klidová bolest.

Bolest končetiny nastupuje například v klidu, a to v horizontální poloze a v noci.

Příčinou je snížení prokrvení, protože v horizontální poloze klesne hydrostatický tlak v dolní končetině.

Ústup tohoto typu bolesti nastává po postavení se nebo sejmutí končetiny dolů z podložky. A tedy při zvýšení hydrostatického tlaku, který zlepší prokrvení svalů dolní končetiny.

Zhoršení obtíží a nástup klidové bolesti

Klidová bolest většinou značí zhoršení stavu tepenného řečiště. Koncové části cév jsou natolik poškozené, že je narušena cirkulace v cílové tkáni, jako je například v dolní končetině sval.

V tomto případě bývá přítomná intenzivní, nesnesitelná bolest.

Bolest je v tomto případě udávána v noze, a to:

• prstech
• patě
• na chodidle
• nepřesahuje kotník

Při výskytu intenzivní bolesti v oblasti bérce až stehna může jít o akutní uzávěr tepny.

Klidová bolest při PAO DK vyskytuje v jejím 3. a 4. stadiu.

Klasifikace onemocnění podle Fontainea

Při klasifikaci onemocnění a jeho stádia se používají různé metody. Nicméně, nejdoporučovanějším je právě upravená klasifikace podle Fontainea.

Tabulka uvádí klasifikaci onemocnění podle Fontainea

Cukrovka + PAO

Pozor při cukrovce.

Jiným stavem je poškození cév se současným výskytem cukrovky.

Při cukrovce vzniká stav označovaný jako polyneuropatie, což je poškození nervů.

V tomto případě nemusí člověk pociťovat žádnou bolest, a to i v případě závažného cévního poškození.

Nebo naopak.

Samotná neuropatie může být příčinou výskytu obtíží připomínajících periferní arteriální onemocnění. A přitom jsou cévy nepoškozené.

Nicméně, častěji jsou kombinována obě onemocnění do stavu označovaného jako:
neuroischemická končetina.

Kritická ischemie končetin

Stav, při kterém hrozí amputace končetiny z důvodu omezení prokrvení.

Označuje se také zkratkou KKI či jako CLI z anglického Critical Limb ischemia.
Nebo také jako:
chronická končetinu ohrožující ischemie.

Chronická ischemie končetin postupuje přibližně v 15 až 30 % do kritické končetinové ischémie.

Uvádí se, že úmrtnost lidí s KKI je 12 % do 1 roku, 42 % do 5 let a 65 % do 10 let. Důvodem je i spoluúčast jiných onemocnění  kardiovaskulárního systému.

Příznaky při kritické končetinové ischémii:

1. klidová bolest končetiny – 2 týdny trvající
2. tvorba ran, které se nehojí 
   • ulcerace – vředy
   • nebo gangréna – odumření tkáně
3. nepřítomnost pulzace tepen DK nebo jejich oslabení
   • nebo přítomnost šelestu na arteriích a. femoralis či a. popliteal
4. náhle vzniklá KKI
   • kožní změny
     • barva bledá, modrá, až fialová
     • chladná pokožka

Akutní ischemie končetin ALI také ohrožuje končetinu amputací. Nastává při stavech, jako je například embolizace, trombotizace stěny tepny či úraz.

Jde o náhlé zhoršení stavu či akutně vzniklý stav.

Vliv na výsledný stav má i rozsah rány, ztráty tkáně a přítomnost infekce.

Všechny možné příznaky na jednom místě

Shrnutí příznaků při periferním arteriálním onemocnění, které se mohou vyskytnout v různé kombinaci.

Příznaky v tabulce

Otok končetiny nemusí být přítomný.

Diagnostika onemocnění většinou nastává až při objevení se potíží. V asymptomatickém stadiu dochází k odhalení onemocnění většinou náhodně.

Významná je tedy anamnéza + subjektivní obtíže obsahují klaudikace bolest a ostatní už uvedené projevy.

Následuje fyzikální vyšetření, stav pokožky, barvy, kvality kůže a přítomnost defektu. Zahrnuje i zjišťování pulzací tepen a přítomnost šelestu. Doplňují se pohmatové, polohové testy a funkční zkoušky (vyšetření na běžícím pásu – treadmill).

Určuje se kotníkově-brachiální index – ABI index (kotníkově-brachiální tlakový index / ankle-brachii index). Měří se tlak v oblasti kotníku, k čemuž se používá dopplerovská ultrasonografie.

Komu by měl být vyšetřen ABI:

• kuřáci nad 50 let
• osoby starší 70 let
• lidé s aterosklerózou a jiným srdečně-cévním onemocněním
• při cukrovce
• hypertonici – čili lidé s vysokým krevním tlakem
• při vysokém cholesterolu
• při výskytu klaudikačních bolestí
• při bolestech končetin bez zjevné příčiny

Plus je třeba zjistit celkové tlakové poměry v DK.

Význam má hlavně dopplerovské vyšetření – duplexní či triplexní USG.

Zobrazovací metody zahrnují například:

• barevnou duplexní sonografii
• CT a MRI angiografii
• termografii
• či invazivní metody, jako je intravaskulární ultrazvuk a angioskopie, angiografie

Dále je třeba udělat i laboratorní vyšetření krve, jako krevní obraz, krevní srážlivost a biochemie.

Důležitá je diferenciální diagnostika. A tedy odlišení od jiných možných příčin. Jako jsou venózní – žilní – onemocnění, posttrombotický syndrom, neurogenní bolesti, artróza či bolesti svalů a jiné.

Průběh periferního arteriálního onemocnění je dlouhodobý. Onemocnění se označuje jako progresivní, což značí, že postupem času dochází k jeho zhoršení.

V počátečním stadiu onemocnění nemusí být přítomny žádné potíže. Toto stádium se označuje jako asymptomatické – bezpříznakové.

Člověk v začátcích onemocnění nemusí pociťovat žádné subjektivní potíže.

Případně se v tomto období dostaví mírné projevy jako pocit chladu končetin či mravenčení v končetině.

Stává se, že k odhalení onemocnění dochází náhodně, a to zjištěním šelestu nad tepnami při vyšetření.

Následně v pozdějším období se vyvíjí zbylý klinický obraz. Do toho spadá klaudikační bolest, a to chůzí zapříčiněné potíže.

Míra a intenzita se odvíjejí od několika činitelů, jakož i od celkové fyzické zátěže.

Kyslík a živiny potřebné pro práci svalů nejsou v dostatečné míře přiváděny do cílových tkání. To se projeví ischemickou bolestí, čili bolestí z nedokrvení.

V případě přerušení zátěže či chůze nastává úleva. A to během několika minut.

Člověk je opět schopen chůze.

Bolest zapříčiňuje kulhání. Podle něho tento symptom dostal název.
Klaudikační bolest = claudicatio intermittens.

Postup onemocnění nebo i zhoršení stavu v kratším časovém úseku značí klidová bolest. Ta nastupuje bez závislosti na zatížení.

Případně se dostaví bolesti při zvednutí dolních končetin do vodorovné polohy.

Horizontální poloha v noci je také problém. Člověk se budí ze spánku, kolikrát z důvodu bolesti musí spát vsedě.

A to proto, že poloha se svěšenýma nohama vestoje zvyšuje hydrostatický tlak v končetině. Ten částečně zlepšuje prokrvení tkání.

Z dlouhodobého pohledu je nedokrvení dolních končetin problém, který zapříčiní i poškození kůže, podkoží a ostatních struktur.

Proto se časem dostaví i kožní změny. Ty se projeví změnou barvy pokožky. Kůže může být chladnější, bledší, či naopak tmavší, modrá až fialová.

Náhlé zblednutí a chlad pokožky značí akutní formu nedokrvení končetiny.

Nejtěžším stupněm je tvorba hlubokých defektů. Rány se hojí velmi komplikovaně nebo se nehojí vůbec.

Komplikací je přítomnost infekce rány.

Konečné stádium, tedy nekróza až gangréna, které hrozí amputací končetiny. Nutnost a míra amputace se hodnotí podle rozsahu zasaženého tkáně a poškození tepen dolních končetin.

Jinou formou je akutní stav. Ten však nespadá pod PAO.

Akutní forma nastupuje rychle, a to i bez předchozích obtíží. Příčinou může být embolie nebo náhlá trombóza. Embolie se může objevit po vyplavení krevní sraženiny například ze srdce.