Otřes mozku: Co to je a jaké jsou příznaky?

Dnes známý název "otřes mozku" poprvé použil známý arabský lékař a filozof Razi Abú Bakr Muhammed ibn Zakaríja, v Evropě přezdívaný Rhazes. Právě on popsal otřes mozku jako funkční poruchu mozku bez zjevného traumatického poškození.

Pro tehdejší medicínu to byl přelomový okamžik, který je základem dnešního chápání této poruchy.

Moderní odborný termín pro otřes mozku je lehké poranění mozku. Patří do skupiny tzv. difuzních axonálních poranění.

Tvoří 70–90 % všech poranění hlavy a mozku.

Celosvětově se vyskytuje u 600 osob na 100 000 obyvatel ročně. Přibližně polovina z nich vyžaduje hospitalizaci. Muži jsou postiženi dvakrát častěji než ženy. Nejohroženější skupinou jsou mladí lidé ve věku 15 až 24 let.

Otřes mozku je reverzibilní a globální porucha mozkových funkcí.

Jedná se o přechodnou ztrátu funkce synapsí, což jsou spojení mezi jednotlivými nervovými buňkami. Synapse slouží ke komunikaci nervových buněk mezi sebou a k přenosu informací do vyšších nebo nižších mozkových center. Při otřesu mozku dochází ke generalizované asynapsi neboli chvilkové ztrátě nervových spojení.

Je způsobena vnější mechanickou silou. Nejčastěji se jedná o přímý úder do hlavy, obličeje, krku nebo jiné části těla s přenosem setrvačných sil do lebeční dutiny, ve které se nachází mozek.

Poškození axonů má za následek náhlé změny neurologických funkcí. Tyto změny jsou vyvolány funkční ztrátou některých neuronálních spojení, nikoli jejich strukturálním poškozením.

Ke strukturálnímu poškození mozku nedochází.

Otřes mozku se projevuje charakteristickými subjektivními a objektivními příznaky. Příznaky nejsou trvalé, vyskytují se pouze přechodně. Jejich ústup je většinou postupný. Někteří zranění mohou trpět příznaky delší dobu.

Obtíže nejsou trvalé.

Základní příčinou je prudké zrychlení nebo zpomalení hlavy.

Při takové náhlé změně pohybu hlavy dochází ke změně polohy přilehlých částí mozku. Tyto jednotlivé části mozku se vlivem setrvačné síly posunou a naruší se jemná nervová vlákna – axony.

K tomuto poškození dochází v bílé hmotě mozku.

Nejvíce jsou postiženy retikulokortikální dráhy. Tyto dráhy spojují mozkový kmen, konkrétně retikulární formaci, s mozkovou kůrou. Odpojením těchto dvou funkčních jednotek dochází k nejtypičtějšímu příznaku otřesu mozku, tj. bezvědomí.

Pokud poškození axonů není rozsáhlé, může dojít pouze ke změně vědomí. Změna vědomí se projevuje různými poruchami vnímání okolí.

Poškození axonů je způsobeno dvěma mechanismy:

1. natažení axonů – Toto poškození je reverzibilní, tj. vratné. Nervová spojení mohou ještě regenerovat do původní podoby.
2. přetržení axonů – Toto poškození je nevratné, tj. trvalé.

Nejčastější příčiny otřesu mozku:

• dopravní nehoda
• střelná poranění
• srážka chodce
• pracovní úrazy
• sportovní úrazy, např. při jízdě na kole, lyžování, bruslení
• pády ze schodů, žebříků, postelí a stromů
• napadení

Při těchto nehodách dochází ke specifické mechanice úrazu. Může to být pohyb hlavy, který je náhle zastaven nepohyblivým předmětem, jako je náraz hlavy do čelního skla při autonehodě, pád na hlavu, která narazí do země apod.

Druhým mechanismem úrazu je silový náraz pohybujícího se předmětu na hlavu, například úder nějakým tupým předmětem při násilném napadení.

Klinický obraz otřesu mozku musí splňovat alespoň jeden z následujících znaků:

• zmatenost nebo dezorientace
• bezvědomí, které trvá méně než 30 minut (nemusí nastat vůbec)
• posttraumatická ztráta paměti, tzv. amnézie, která trvá maximálně 24 hodin (obvykle si pacient nepamatuje, co se mu stalo, na úraz ani na jeho okolnosti)
• jiná ložisková neurologická symptomatologie, jako je neurologický deficit nebo přítomnost křečí

Vědomí a jeho poruchy

Nejdramatičtějším příznakem otřesu mozku může, ale nemusí být krátkodobé bezvědomí.

Častěji než úplné bezvědomí jsou přítomny změny vědomí, jako je porucha paměti, dezorientace v prostoru a čase, zmatenost a změny chování.

Příklady charakteristických změn chování jsou následující:

• zpomalené reakce
• opakování stejných otázek
• nesmyslné mluvení
• zhoršená koordinace pohybů
• neklid
• emoční nestabilita
• úzkost
• plačtivost

Tyto příznaky obvykle vymizí během několika minut.

Zhoršení paměti

Poruchy paměti lze rozdělit na dva typy na základě časové posloupnosti amnézie:

1. retrográdní (pretraumatická) amnézie – Zraněný si nepamatuje okolnosti úrazu a to, co mu předcházelo, nemá vzpomínky na dobu před úrazem.
2. anterográdní (posttraumatická) amnézie – Nepamatuje si události po úrazu, neví, kde se probudil, co se s ním dělo po probuzení atd.

Křečová aktivita

Jedná se o křeče v kómatu, které nepatří do souboru epileptických záchvatů. Vyskytují se asi 2 sekundy po úderu nebo nárazu.

Charakteristický je nástup křečí, kdy zraněný nakrátko zcela ztuhne. Poté následují oboustranné, ale asymetrické záškuby svalů horních a dolních končetin. Mohou trvat až 3 minuty.

Svým charakterem jsou podobné tzv. křečové synkopě.

Somatické doprovodné příznaky

Několik minut po otřesu mozku se do popředí klinického obrazu začínají dostávat příznaky, kterými může zraněný trpět různě dlouhou dobu.

Jedná se zejména o tyto příznaky:

• bolest hlavy
• závratě
• nevolnost
• zvracení
• nespavost
• rychlá únava
• přecitlivělost na světlo a hluk
• poruchy pozornosti
• poruchy paměti
• zpomalení myšlení
• snížená výkonnost
• emoční labilita
• depresivní nálada
• úzkost
• nervozita
• apatie

Některé z nich se objevují až 1–2 týdny po úrazu.

Příznaky mají tendenci výrazně omezovat schopnost pacienta začlenit se do běžného osobního a profesního života.

Diagnóza je založena na anamnéze úrazu hlavy s charakteristickou mechanikou. Dále je přínosné neurologické vyšetření nebo vyšetření traumatologem.

Neurolog pátrá po ložiskové symptomatologii. Kontroluje pohyby zornic, oční pohyby, citlivost, šlacho-svalové reflexy, pyramidové fenomény, meningeální příznaky a další.

Pro objektivní posouzení vědomí byla odborníky vyvinuta Glasgowská škála kómatu (GCS).

Hodnotí poruchy ve třech neurologických kategoriích:

1. otevření očí – 1 až 4 body
   • spontánní otevření očí (4 body)
   • otevření na oslovení (3 body)
   • otevření při bolestivém úkonu (2 body)
   • neotevře oči (1 bod)
2. nejlepší hlasový projev – 1 až 5 bodů
   • přiměřená slovní reakce (5 bodů)
   • neadekvátní slovní reakce (4 body)
   • odpovídá pouze jednotlivými slovy (3 body)
   • nesrozumitelné zvuky (2 body)
   • žádná odpověď (1 bod)
3. nejlepší motorická odpověď – 1 až 6 bodů
   • na výzvu provede přiměřený pohyb (6 bodů)
   • provede automatický obranný pohyb na bolestivý podnět (5 bodů)
   • provede automatický únikový pohyb na bolestivý podnět (4 body)
   • provede nespecifický pohyb ohnutí končetiny na bolestivý podnět (3 body)
   • na bolestivý podnět provede nespecifický pohyb extenze končetiny (2 body)
   • žádný pohyb v reakci na bolest (1 bod)

Pokud je součet bodů GCS 15–13, není přítomna žádná nebo jen lehká porucha vědomí.

Pokud je hodnota GCS 12–9, jedná se o středně těžkou poruchu vědomí.

GCS nižší než 8 znamená těžkou poruchu vědomí a kóma.

Traumatolog se věnuje zjevným vnějším poraněním tvrdých krytů hlavy nebo jiným poraněním vzniklým v důsledku rozsáhlejšího polytraumatu.

Dalším krokem při posuzování, o jakou poruchu mozku se jedná, je provedení zobrazovacího vyšetření. Nejlépe dostupné a nejrychleji proveditelné je CT mozku. Jeho nález je při otřesu mozku negativní, mozková tkáň je bez zjevných strukturálních změn.

Magnetická rezonance mozku však může prokázat změny v signálu tkáně. Charakteristicky se jedná o světélkující (hypersignální) ložiska v corpus callosum (část mozku patřící k tzv. bazálním gangliím), v bílé hmotě testu pod mozkovou kůrou, v thalamu a v mozkovém kmeni.

Diferenciální diagnostika

Pro správnou diagnózu je důležité vyloučit jiné příčiny bezvědomí:

• epileptický záchvat
• synkopa (krátkodobé bezvědomí s náhlým poklesem krevního tlaku)
• srdeční arytmie
• intoxikace (otrava)
• dekompenzace cukrovky a následné kóma

Následují běžná vyšetření, jako je odběr krve na biochemické vyšetření, krevní obraz, EKG, rentgen a další.

Po silném úderu nebo nárazu dochází ke krátkodobému "vypnutí". Často nastává bezvědomí, ale není to podmínkou. Je přítomna hypotonie (snížený svalový tonus), ztráta šlacho-svalových reflexů, zpomalená srdeční frekvence (bradykardie), snížený krevní tlak (hypotenze).

Postupně se zraněnému vrací vědomí.

Bezprostředně po probuzení je dezorientovaný. Nedokáže rozpoznat, kde je, jaký je den, co se mu stalo. Neuvědomuje si svá další zranění.

Není schopen vykonávat jednoduché úkony a povely, nedokáže vstát, je pomalý, mluví nesouvisle, často nevědomky. Jeho pohyby při provádění běžných činností jsou nekoordinované.

Taková situace pacienta znepokojuje.

Přichází úzkost, šok, pláč a depresivní myšlenky.

Některé specifické typy osob prožívají otřes mozku s charakteristickými odlišnostmi. Do této skupiny patří lidé, kteří již před úrazem měli určité funkční a strukturální poškození mozku. Jedná se například o alkoholiky, osoby zneužívající návykové látky, osoby s degenerativním onemocněním mozku a další.

Probouzejí se z bezvědomí neklidní, agresivní, odmítají realitu a závažnost úrazu. Často chtějí opustit zařízení první pomoci, odstrkují ošetřující osoby. Tento stav se nazývá posttraumatická somnolence.

Příznaky po otřesu mozku

Příznaky obvykle odezní během několika dnů nebo týdnů.

Vrcholoví sportovci trpí příznaky po otřesu mozku 7 až 10 dní. Běžná populace lidí popisuje vymizení subjektivních potíží do 3 až 12 měsíců.

Přibližně 5 % pacientů, kteří utrpěli otřes mozku, trpí alespoň jedním z příznaků ještě rok po úrazu.

Nejčastějšími příznaky jsou:

1. bolest hlavy
2. závratě při změně polohy hlavy nebo těla
3. únava
4. poruchy pozornosti
5. poruchy paměti

Opakovaná zranění hlavy, například u boxerů, která jsou doprovázena otřesem mozku, mohou vést ke vzniku neurodegenerativního onemocnění zvaného progresivní tauopatie. To se také označuje jako chronická traumatická encefalopatie.

U sportovců mladších 20 let, kteří jsou vystaveni opakovaným otřesům mozku, se může vyvinout obávané onemocnění zvané syndrom druhého nárazu.

Vzniká při něm otok mozku po druhém otřesu mozku v době, kdy se pacient ještě nezotavil z prvního otřesu mozku.

Následkem opakovaného úrazu dochází k náhlé ztrátě schopnosti cév regulovat svůj krevní tlak se současným zvýšením tlaku způsobeným uvolněným adrenalinem a stresem.

Tento syndrom má až 50% úmrtnost.

Otřes mozku v dětství

U dětí se jedná o celkově nejčastější typ kraniocerebrálního poranění.

Stejně jako u dospělých se jedná o difuzní a funkční poranění, které je plně reverzibilní.

Bezvědomí není ani u dětí podmínkou, ale může k němu dojít, a to v různé hloubce.

Klinický obraz nese následující rysy:

• bezvědomí
• amnézie
• nevolnost
• zvracení
• bolest hlavy
• zmatenost
• závratě
• ospalost
• poruchy soustředění
• dvojité vidění
• nervozita
• zpomalené reakce
• poruchy stability
• křeče

Častá je kombinace několika příznaků.

Nejzávažnější jsou bezvědomí, zvracení a amnézie.

Porucha paměti je nejčastěji retrográdní. To znamená, že si dítě nepamatuje okolnosti bezprostředně před nehodou.

Diagnostika se opírá o anamnézu a neurologické vyšetření. Při závažném poranění hlavy je nutné vyšetření traumatologem nebo chirurgem.

Ze zobrazovacích vyšetření jsou nejdůležitější CT a MRI mozku. Ultrasonografie (USG) mozku přes fontanelu je možná také u dětí, které ještě nemají srostlé lebeční švy.

Léčebný proces začíná pozorováním pacienta. V domácím prostředí je nařízen fyzický klid, dostatečný spánek a důsledná hydratace. U malých dětí s neustálým zvracením je nutná infuzní rehydratační terapie.

Přečtěte si také článek:
Jak poznat otřes mozku u dětí? Jak se projevuje a proč být ve střehu?