Hodgkinův vs. nehodgkinský lymfom: informace, které je třeba znát?

Maligní lymfom je zhoubný nádor lymfatického systému. Jedná se o nekontrolovatelný abnormální růst lymfoidních buněk.

Maligní lymfomy patří mezi tzv. lymfoproliferativní onemocnění.

Lymfoidní buňky jsou součástí lidského imunitního systému. Tyto lymfoidní buňky mají zásadní význam pro obranyschopnost organismu.

Existuje velká skupina typů lymfomů.

Každý z těchto typů může mít odlišný mikroskopický vzhled, klinické projevy, biologické vlastnosti, způsoby léčby a prognózu.

Základní dělení lymfomů je: Hodgkinův a nehodgkinský lymfom.

Onemocnění bylo pojmenováno na počest anglického lékaře Thomase Hodgkina.

V současné době výskyt lymfomů stoupá. Na 100 000 obyvatel připadá 15-20 nových případů.

V roce 2020 bylo celosvětově popsáno 544352 nových případů nehodgkinského lymfomu a 83 087 nových případů Hodgkinova lymfomu (globální statistika GLOBOCAN).

Přehled lymfatického systému

V lidském těle se nacházejí bílé krvinky (leukocyty), červené krvinky (erytrocyty) a krevní destičky (trombocyty).

Lymfatický systém se skládá ze specifického typu bílých krvinek (leukocytů), sítě lymfatických uzlin, cév a dalších částí. Součástí tohoto systému je také slezina a místa, kde se tvoří a dozrávají lymfocyty (kostní dřeň a brzlík).

Kostní dřeň je továrnou na krevní buňky.

Krvetvorný systém podléhá složitým mechanismům tvorby a zrání.

Z lymfoidní linie vznikají T-lymfocyty, B-lymfocyty a NK buňky (buňky přirozeného zabíjení).

Lymfocyty se dělí na B-lymfocyty a T-lymfocyty.

Mají nezastupitelnou funkci při ochraně organismu před infekcemi. Rozpoznávají různá biologická agens a defekty, které se snaží eliminovat. Ničí patologické (nemocné) buňky.

Jak lymfom vzniká?

Nádorový proces je charakterizován klonální transformací (přeměnou) buněk lymfocytární linie.

Buňky jsou postiženy v různých fázích svého zrání (diferenciace).

Rozlišujeme proto lymfomy z prekurzorových buněk (lymfoblastů) a ze zralých (periferních) buněk.

Maligní lymfomy z lymfoblastů představují časná stadia diferenciace.

Maligní lymfomy ze zralých buněk představují lépe diferencované buňky lymfocytární linie.

S tímto procesem souvisejí i morfologické změny lymfomových buněk.

Lymfomy z prekurzorových buněk vznikají většinou v lymfoidním nebo krvetvorném orgánu.

Tyto buňky se v těchto tkáních vyskytují i za normálních (fyziologických) okolností.

Lymfomy z periferních buněk se rozlišují na primární nodální a primární extranodální.

Co to znamená?

Primární nodální maligní lymfomy se mohou vyskytovat v lymfatických uzlinách nebo v jiných orgánech.

Primární extranodální se mohou obvykle vyskytovat v jiných tkáních.

Lymfomy se mohou vyskytovat jako solidní nádory nebo jako lymfocytární leukémie.

U lymfocytární leukémie jsou postižené tkáně infiltrovány nádorovými buňkami spíše difúzně (roztroušeně). Příkladem je např. splenomegalie (zvětšená slezina).

Co je to lymfadenopatie?

Lymfadenopatie představuje změněné lymfatické uzliny co do velikosti, počtu nebo konzistence. Lymfadenopatie může být lokalizovaná nebo generalizovaná.

Zvětšeným lymfatickým uzlinám by měla být vždy věnována odpovídající pozornost.

Nejčastěji se setkáváme s tím, že lymfatické uzliny na krku reagují větší velikostí a citlivostí na přítomnost běžné infekce.

Lymfadenopatie je průvodním příznakem hypersenzitivních reakcí imunitního systému, infekcí, autoimunitních onemocnění, maligních onemocnění a různých dalších příčin.

Při zvětšených lymfatických uzlinách si všímejte následujícího:

• Jak dlouho pozoruji zvětšené lymfatické uzliny?
• Jsou bolestivé?
• Jsou bolestivé v klidu, při dotyku nebo pohybu?
• Jsou měkké na dotek, citlivé na podkoží?
• Jsou na dotek tvrdé, fixované (nepohyblivé) vůči fundusu?
• Kde na těle si zvětšených uzlin všímám nebo ve kterých oblastech jsou citlivější?
• Cítím bolest po celém krku, hrudníku, břiše nebo jiných částech těla?
• Mám zvýšenou teplotu?
• Mám opakovaně nebo dlouhodobě zvýšenou teplotu až horečky?
• Pociťuji v současné době nebo dlouhodobě příznaky podobné chřipce?
• Pociťuji zvýšené pocení?
• Překonal jsem v nedávné době běžnou infekci?
• Mám chuť k jídlu?
• Ztrácím na váze?
• Hubnu, přestože přijímám stravu jako obvykle?
• Dýchá se mi dobře?
• Cítím se unavenější než obvykle?
• Cítím se unaveně i při běžných denních činnostech?
• Jaké další potíže pociťuji?
• Má/měl někdo v mé rodině onkohematologické onemocnění?

K rostoucímu výskytu může přispívat znečištění životního prostředí, chemické přísady v potravinářském průmyslu a pandemie AIDS.

Jednoznačná příčina zvyšujícího se výskytu nebyla prokázána.

Rizikové faktory:

• genetické faktory
• stavy spojené se sníženou imunitou (vrozené nebo získané poruchy)
• dlouhodobá imunosupresivní léčba (léčba potlačující imunitní systém)
• infekce HIV
• EBV infekce
• chronická infekce Helicobacter pylori, HCV, chlamydiemi, borrelií atd.
• expozice např. fenytoinu, herbicidům
• účinek záření

Maligní lymfomy tvoří 5 % všech zhoubných nádorů.

Postihují nejen starší populaci, ale i mladé lidi mezi 20-30 lety.

Lymfomy představují třetí nejčastější nádorové onemocnění u dětí.

Některé typy lymfomů se častěji vyskytují u mužů.

V karcinogenezi lymfomů hrají roli výše zmíněné infekční faktory.

U virů je známo, že některé viry mají schopnost zabudovat svou genetickou informaci do genomu hostitele. Onkogenní viry jsou viry, které mají schopnost vyvolat nebo pozitivně ovlivnit maligní transformaci.

Virus Ebsteina-Barrové (EBV) predisponuje ke vzniku Burkitova lymfomu, Hodgkinova lymfomu.

U pacientů s AIDS je vyšší výskyt nádorových onemocnění, jako jsou non-Hodgkinovy lymfomy, karcinom konečníku, karcinom děložního hrdla a Kaposiho sarkom.

HTLV1 (lidský T-lymfotropní virus typu 1) ovlivňuje vznik T-lymfomů.

Bakteriální infekce Campylobacter jejuni a Borrelia burgdorferi se podílejí na vzniku maltomů, Chlamydia psittaci na lymfomu očních adnex.

Infekce Helicobacter pylori může být rovněž spojena se zvýšeným rizikem vzniku lymfomů (typu MALT) a karcinomů žaludku u vnímavých jedinců.

Objevují se tzv. B-symptomy (úbytek hmotnosti, noční pocení, subfebrilie).

Mezi hlavní příznaky patří:

• opakovaně zvýšená teplota do 38 °C (subfebrilie) až horečka, jinak nevysvětlitelná
• silné noční pocení, často několikrát s výměnou pyžama, ložního prádla
• únava a malátnost
• nechutenství
• úbytek hmotnosti
• zvětšené (zduřelé) lymfatické uzliny
• může se objevit suchý kašel
• dušnost
• svědění kůže
• bolest
• tlak, bolest v břiše při zvětšení jater, sleziny nebo lymfatických uzlin
• příznaky spojené s přítomností vzdálených metastáz

Podezřelé uzliny jsou většinou větší než 2 cm, celé pakety (velký shluk lymfatických uzlin).

Může se vyskytnout bolest v důsledku tlaku na nerv a otok až edém uzlin v důsledku tlaku na cévu.

Alarmujícími příznaky jsou bolest, výrazné pocení, horečka. Objevují se nespecifické potíže, jako je neobvyklá únava, nežádoucí úbytek hmotnosti, svědění kůže nebo úporný kašel nereagující na opakovanou léčbu antibiotiky.

Mezi další varovné příznaky patří náhlý vznik otoků končetin, obličeje a hlavy, dušnost i při minimální námaze, tlakové bolesti břicha (např. zvětšené uzlinové obaly, zvětšená slezina), obecně bolest nereagující na analgetika (léky proti bolesti).

U nádorových onemocnění může být úbytek hmotnosti postupný, pravidelný. V některých případech také pozorujeme rychlý úbytek hmotnosti. Pacienti uvádějí, že často hubnou i přes dostatečný příjem stravy. Někdy je úbytek hmotnosti naopak doprovázen nechutenstvím a sníženým příjmem stravy.

Základem je anamnéza (důkladný rozhovor pacienta s lékařem) a komplexní celkové vyšetření lékařem prvního kontaktu.

Zásadní je vyšetření periferních lymfatických uzlin (na krku, v podpaží, klíční kosti a v oblasti třísel).

Základní laboratorní vyšetření sestávají z krevního obrazu, biochemických parametrů a sedimentačních testů. V závislosti na stavu pacienta a výsledcích následují další specifická laboratorní vyšetření (např. LDH, beta-2 mikroglobulin).

Změny v krevním obraze mohou být prvními příznaky pacienta s lymfomem. Abnormality v krevních buňkách se mohou týkat počtu a vzhledu. Vyšetření krevního nátěru je v diagnostice doplňující.

Pacient by měl mít provedeno základní zobrazovací vyšetření RTG hrudníku, USG vyšetření břicha.

V případě zvětšených lymfatických uzlin je odeslán k hematologovi, který pak řídí léčbu. Prvním zobrazovacím vyšetřením lymfatických uzlin je ultrazvukové vyšetření.

Hematolog nebo onkolog indikuje biopsii kostní dřeně. Často indikuje i další zobrazovací vyšetření, jako je například CT krku, hrudníku, břicha, pánve (počítačová tomografie), MRI (magnetická rezonance) nebo PET-CT (pozitronová emisní tomografie).

U agresivních lymfomů (např. difuzního velkobuněčného B-lymfomu, anaplastického velkobuněčného B-lymfomu, Burkitova lymfomu) se používá také diagnostika lymfatického moku (mozkomíšního moku).

Určení přesného typu a stadia maligního lymfomu je pro stanovení diagnózy zásadní.

Biopsie lymfatických uzlin a kostní dřeně jsou standardními vyšetřovacími algoritmy. Histologické vyšetření postiženého orgánu je rovněž velmi důležité v diferenciální diagnostice.

Vyšetření průtokovou cytometrií umožňuje popsat buněčnou linii, počet patologických buněk, určení klonality a další.

V diagnostice má zásadní význam již zmíněná biopsie kostní dřeně. Získáme tak jedinečné informace o krvetvorbě.

Předsudky a nedostatek informací činí z biopsie kostní dřeně zbytečného "strašáka".

Nebojte se biopsie kostní dřeně

Biopsie kostní dřeně je invazivní zákrok, ale v dnešní medicíně jsou rizika minimální. Provádí ji pouze odborný lékař, který má licenci, patřičné zkušenosti a je speciálně vyškolen.

Při biopsii se získá vzorek tkáně kostní dřeně, který umožňuje potvrdit nádorový (maligní) proces.

Provádí se speciální dlouhou dutou jehlou z přesně určeného místa, obvykle z laloku kyčelní kosti nebo z oblasti hrudní kosti. Biopsie se provádí v lokální anestezii. Punkce kostní dřeně trvá přibližně 3 minuty, biopsie kostní dřeně přibližně 5 minut.

Určení typu maligního lymfomu se nazývá typizace. Stupeň diferenciace (přeměny maligní tkáně) se určuje tzv. gradingem.

Klasifikace lymfoproliferativních onemocnění se neustále vyvíjí.

Hodgkinova choroba se od nehodgkinských lymfomů odlišuje přítomností takzvaných Reed-Sternbergových buněk.

Pokroky v molekulární genetice přinášejí inovativní diagnostické metody a lepší možnosti léčby.

Lepší pochopení molekulárně genetických abnormalit přináší doplnění a aktualizace podrobných klasifikací.

Klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO) využívá morfologické, klinické, imunologické a genetické informace. Vytváří tak podrobnou klasifikaci klinicko-patologických jednotek, které mají význam v běžné klinické praxi, zejména v terapii a prognóze.

Určení klinického stadia nazývané staging onemocnění (nejčastěji Ann Arbor klasifikace) zahrnuje rozsah onemocnění, tj. klinické stadium.

Klinická stadia I-III označují postižení lymfatických uzlin. Klinické stadium IV představuje generalizované stadium.

Staging zohledňuje také extranodální postižení (E), postižení sleziny (S) a postižení B-symptomů - v případě asymptomatického onemocnění (A), v případě B-symptomů (B).

B-symptomy mohou zahrnovat některý z následujících bodů:

• Nevysvětlitelný úbytek hmotnosti >10 % za posledních 6 měsíců
• Horečka > 38 °C s nevysvětlitelnou příčinou
• Intenzivní noční pocení

Stupeň - v tabulce

Průběh onemocnění je dán biologickými vlastnostmi lymfomu.

Známe lymfomy s pomalým (indolentním) až agresivním biologickým chováním.

U některých pacientů je průběh onemocnění s bouřlivým nástupem příznaků a u některých pacientů je asymptomatický nebo s minimálními příznaky po delší dobu.

Projevy lymfomů mohou být lokální a systémové.

Lokální příznaky se vztahují k místu infiltrovaného orgánu. Systémové příznaky jsou celkové projevy organismu reagujícího na onemocnění.

Postižení lymfocytů narušuje správné fungování imunitního systému.

Klinický obraz se může v průběhu onemocnění měnit.

U maligních lymfomů lze pozorovat i přechod k leukémii.

Prognóza

Prognóza onemocnění závisí na typu lymfomu a stadiu onemocnění.

Biologická povaha lymfomu pacienta přímo ovlivňuje prognózu. Může jít o indolentní, agresivní nebo vysoce agresivní typ.

Pacienti s indolentními maligními lymfomy přežívají řádově roky, pacienti s agresivními typy bohužel přežívají jen měsíce. Pacienti s vysoce agresivními lymfomy, pokud nejsou léčeni, mohou žít pouze týdny.

Prognózu ovlivňuje věk pacienta, výkonnostní stav, komorbidity, koncentrace laktátdehydrogenázy v laboratorních testech a další.

Existuje několik typů prognostických skórovacích systémů.

Hodgkinovy lymfomy jsou potenciálně vyléčitelným onemocněním přibližně u 80 % pacientů.

Největší riziko recidivy onemocnění Hodgkinovým lymfomem je v prvních třech letech.

Non-Hodgkinovy lymfomy jsou celkově heterogenní skupinou onemocnění. Dělí se na skupinu s nízkým stupněm malignity označovanou jako "low grade" (možná je i agresivnější transformace) a skupinu s vysokým stupněm malignity označovanou jako "high grade".

Agresivní formy difuzního velkobuněčného B-lymfomu (DLBCL, plazmocytomu) se mohou vyvinout během několika měsíců. U některých pacientů jsou vyléčitelné.

Vysoce agresivní formy, například Burkittův lymfom, se vyznačují velmi rychlou progresí onemocnění během několika týdnů.

Během aktivní onkologické léčby jsou pacienti pečlivě sledováni onkology nebo onkohematology a následně pravidelně dispenzarizováni. Díky tomu je možné sledovat jejich zdravotní stav, předcházet komplikacím a včas odhalit případný relaps.

Rozpoznání příznaků, včasná diagnóza a léčba jsou klíčové!