Dna: Co je nemoc dna, proč vzniká, co vyvolává záchvaty a jaká je léčba?

Dna (lat. arthritis urica) je chronické metabolické onemocnění charakterizované vysokou hodnotou kyseliny močové v séru (tzv. hyperurikémií), která je způsobena chorobnými změnami v metabolismu purinů.

Kyselina močová (2, 6, 8 - trioxypurin, urát) je bezbarvá krystalická látka, která vzniká jako koncový produkt metabolismu purinů (součást nukleových kyselin).

• běžná hodnota kyseliny močové u mužů – 180–420 μmol/l
• zvýšená hodnota kyseliny močové u mužů -> 420 μmol/l
• běžná hodnota kyseliny močové u žen – 180–360 μmol/l
• zvýšená hodnota kyseliny močové u žen -> 360 μmol/l

Uráty se usazují zejména v synoviální tekutině kloubů. Tam se jejich mikrokrystalky hromadí a vytvářejí mechanickou překážku (tofus), která prorůstá do okolí a je lemována lokální zánětlivou reakcí.

Větší tofy a zánětlivá ložiska jsou příčinou bolesti. Ty největší mohou dokonce omezit pohyblivost, až narušit a deformovat subchondriální kost.

Postižené mohou být kterékoliv klouby na horních a dolních končetinách. Převažuje onemocnění menších kloubů. Nejčastěji bývá napaden metatarzofalangeální kloub palce na noze.

Prevalence dny ve světě

Onemocnění se vyskytuje převážně ve vyspělých zemích a postihuje zhruba 1 % populace.

Až 90 % všech nemocných představují muži ve středním věku (hlavně nad 40 let). Zbývajících 10 % tvoří ženy ve věku 55 let a více (onemocnění nastupuje většinou po menopauze).

V Evropě dna postihuje pouze 0,3 % populace v zastoupení 95 % mužů a 5 % žen.

Zajímavé:
Velký rozdíl v zastoupení výskytu dny u mužů a žen je způsoben hormonální nerovnováhou, která pravděpodobně ovlivňuje slučování purinů de novo.
Vědci tuto nerovnoměrnost vysvětlují sníženou hladinou 17-beta-estradiolu a zvýšenou hladinou testosteronu.

Důvodem zvýšené prevalence dny v rozvinutých zemích je zvýšená produkce a konzumace purinů v potravě (maso, vnitřnosti, alkohol) a nižší fyzická aktivita.

Dnu způsobuje hyperurikémie, tedy zvýšená hladina kyseliny močové. Pokud chceme pátrat po příčinách vzniku dny, musíme pátrat po příčinách vzniku hyperurikémie.

A těch tedy není málo.

Hyperurikémii vyvolává celá řada interních i externích faktorů a jejich kombinace.

Podstatou vzniku onemocnění je zvýšená tvorba kyseliny močové, kterou tělo nestíhá vyloučit. Ta se pak hromadí. Může jít také o poruchu ledvinových funkcí, kvůli které se kyselina močová zadržuje v organismu (kyselina močová se vylučuje výhradně ledvinami).

Rozdělení dny na základě příčiny vzniku:

• Primární dna/hyperurikémie (90 %) – je způsobena poruchou ledvinných tubulů, nadměrnou produkcí urátů a zároveň jejich sníženým vylučováním kyseliny močové
• Sekundární dna/hyperurikémie (10 %) – je způsobena nadměrnou produkcí kyseliny močové z důvodu zvýšeného rozpadu nukleoproteinů

Nejčastější příčiny vzniku dny/hyperurikémie

• Genetická predispozice způsobuje dnu až v 60 % případů (podle různých statistik 20 % až 80 %). Problém spočívá ve variaci stavby a mutaci tří genů – SLC2A9, SLC22A12 a ABCG2. Abnormality těchto genů vedou ke zvýšené tvorbě a současně ke sníženému vstřebávání urátů. Pokud se v rodině v přímé linii vyskytla dna (matka, sourozenec), je na místě dát si vyšetřit hladinu kyseliny močové v pravidelných intervalech (preventivní prohlídka).
• Některá jiná onemocnění evokují svou podstatou vznik dny. Mezi takové nemoci patří přednostně metabolický syndrom (75 %), selhání ledvin, diabetes mellitus, dyslipidémie, arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční, obezita, psoriáza, polycytémie, hemolytická anémie, myxedém, Lesch-Nyhanův syndrom a jiné. Vzniká také po intoxikaci olovem (poškození ledvin) nebo transplantaci některých solidních orgánů.
• Některé léky bývají často spojovány se vznikem tohoto onemocnění. Prvenství patří diuretikům, tedy lékům, které se používají na odvodnění – vyloučení nadměrné vody z těla přes ledviny. Další riziko představují imunosupresivní léky. Nežádoucí účinky a vznik dny pravděpodobně může způsobit i niacin, cyklosporin a kyselina acetylsalicylová.
• Stravovací návyky jsou důležitým faktorem při vzniku dny. I když to může vypadat zvláštně, právě strava a její složení mohou za vysoký výskyt tohoto onemocnění,. Zvyšují ho konkrétně o 12 %. Nebezpečí spočívá v konzumaci jídla s vysokým obsahem purinů. Jejich největší koncentrace je v mase, v některých vnitřních orgánech (játra, srdce), v mořských plodech či v makrelách. Z nápojů jsou nejnebezpečnější alkoholické nápoje, zejména pivo (má diuretický účinek) a slazené nápoje (vysoký obsah fruktózy).

Zajímavé:
Nízké riziko představují vegetariáni, jejichž strava je chudá na puriny.
Některá zelenina jich obsahuje sice mnoho (hrách, fazole, čočka, artyčoky) a v minulosti byla považována za rizikovou. Nejnovější studie tento mýtus ovšem vyloučily.

• Životní styl, ve kterém převažuje pasivita, má za následek obezitu. Ta také figuruje při vzniku dny.
  BMI (index tělesné hmotnosti) vyšší než 35 ztrojnásobuje riziko vzniku dny!

Dna začíná zvýšením kyseliny močové v krvi. V tuto chvíli nedochází ke klinickým projevům onemocnění.
Je možné ji zjistit při odběrech krve.

Zajímavé:
Pokud má pacient zjištěnou hyperurikémii s absencí projevů dny, nejpravděpodobněji se jedná o přirozený proces stárnutí nebo o jiné onemocnění.
U lidí se vyskytuje s přibývajícím věkem, postupně se zvyšuje. U většiny se však dna nikdy nerozvine.

Ještě před manifestací onemocnění a nástupem specifických příznaků se objevují prodromální projevy onemocnění.
Hlavním zástupcem je nadýmání a meteorismus (zvýšená plynatost) ve vysoké míře.

Někdy pacienti trpí i bolestmi svalů, kloubů, nechutenstvím, žaludeční nevolností, nepříjemnou chutí v ústech.
Po psychické stránce bývají často podráždění, nervózní nebo často mění náladu.

První projevy se dostavují v době, kdy se kyselina močová začíná ukládat v kloubech.
Prvotním symptomem je bolest. První záchvat bolesti přichází z plného zdraví. Objevuje se náhle, nečekaně, typicky v nočních hodinách nebo v časných ranních hodinách, stupňují se v průběhu několika hodin.
Bez léčby odeznívá i týden, při adekvátní terapii vymizí do 24 až 36 hodin.

Postižené klouby jsou oteklé, lesklé v místě otoku, pod otokem jsou na dotek teplejší, červené až fialové, citlivé na dotyk a tlak, bolestivé. Objevují se akutní záchvaty intenzivních trhavých bolestí – artritida.

Při progresi stavu dochází k prorůstání tofu a k degeneraci kloubu, která je viditelná i navenek.
Degenerativní kloubní změny vedou k omezení jeho pohyblivosti.

Nejčastěji bývá postižen první metatarzofalangeální kloub palce na noze (mono).
Později se zvyšuje tendence k oligoartikulární až k polyartikulární formě postižení (postižení více kloubů).
Zánět doprovázející onemocnění spolu s atakou bolesti mohou být příčinou horečky a celkové vyčerpanosti pacienta. Horečka se ale vyskytuje jen sporadicky.

Porucha metabolismu purinů bývá spojena také s poruchou metabolismu lipoproteinů a sacharidů, což způsobuje i jiná onemocnění (dyslipoproteinémie, diabetes mellitus, obezita, hypertenze, nefropatie).

Faktory evokující záchvat:

• úraz/mikrotrauma
• přetížení kloubu
• nachlazení/infekce
• alkohol
• dietní chyba
• některé léky
• stres

Prvotním problémem, který pacienta přivede k lékaři, je spontánně vzniklá akutní bolest postiženého kloubu bez úrazového mechanismu. Většina nemocných však vyhledá lékaře, až když se bolesti opakují.

Základním vyšetřením ještě u praktického lékaře je odběr moči a krve, kde je zjištěna hyperurikémie, tedy zvýšená hladina kyseliny močové.

Kromě hyperurikémie bývá laboratorně zjištěna přítomnost soli a leukocytů (bílé krvinky). Ty zužují diferenciální diagnostiku tím, že potvrzují probíhající zánět v těle. Lékař proto ví, že se jedná o zánětlivé onemocnění.

Zajímavé:
V posledních letech se klinický obraz dny vymyká standardní symptomatologii.
V jistých bodech a u jednotlivých pacientů nemusí být projevy, resp. evokující faktory, totožné s učebnicovým příkladem onemocnění.
Rovněž jsou laboratorně zjišťovány normální hodnoty kyseliny močové v séru. V moči zůstávají zvýšené.

Při jakémkoliv podezření na dnu je nezbytné učinit v rámci diagnostiky punkci synoviální tekutiny z kloubu. Přítomnost krystalů nátriumurátu diagnózu potvrzuje.

Rentgenový snímek postiženého kloubu je většinou doplňkové vyšetření, ale zároveň může hodně vypovídat. Na snímku jsou evidentní zánětlivé změny na kloubu a urátové usazeniny.
V pozdějším stádiu onemocnění mohou být odhaleny ohraničené osteoporotické změny v okolí usazenin, cysty až kostní eroze, rozsáhlá osteolytická ložiska s deformací kloubu.

Od roku 1977 používají lékaři, hlavně ortopedi, diagnostická kritéria ARA. Byla vypracována americkou revmatologickou společností s cílem co nejspolehlivějšího odlišení dny od jiných revmatologických nebo zánětlivých onemocnění kloubů.

Diagnostická kritéria ARA:

1. Důkaz krystalů kyseliny močové v synoviální tekutině nebo tofu
2. Přítomnost alespoň 6 příznaků z níže uvedených:
   • maximum zánětu kloubu v první den
   • alespoň dva záchvaty dny
   • monoartikulární artritida (zánět jednoho kloubu)
   • zarudnutí kůže nad postiženým kloubem
   • bolest a zduření kloubu I. MTP kloubu
   • jednostranné postižení I. MTP kloubu
   • jednostranné postižení tarzálního kloubu
   • podezření na přítomnost tofu nebo jeho potvrzení
   • hyperurikémie (zvýšená hladina kyseliny močové v séru)
   • asymetrický (nerovnoměrný) otok kloubu
   • přítomné cysty na noze na rentgenovém snímku
   • negativní výsledek kultivace na bakterie v synoviální tekutině

Dna probíhá ve čtyřech základních stádiích, a to od bezpříznakového období až po chronickou formu onemocnění s častými denními záchvaty.

Stádia dny:

1. Období asymptomatické hyperurikémie je stádium, kdy pacient nemá žádné potíže. Při náhodném vyšetření ovšem může být zjištěna zvýšená koncentrace kyseliny močové. Toto období může skrytě probíhat i několik let.
2. Období akutního záchvatu dny se projevuje typicky artritickou epizodou. Je pro ni charakteristická bolestivost kloubu, otok, zarudnutí, u starších pacientů je mnohdy v úvodu jen edém. Záchvaty nejdříve probíhají jako mono (izolované postižení jednoho kloubu). Většinou postihují první metatarzofalangeální kloub. Jsou stále častější a příznaky se prohlubují.
3. Mezizáchvatové období nastupuje po období akutního záchvatu. Jde o dočasnou regresi příznaků. Postupně ustupuje zánět, kloub přestává být bolestivý a pomalu splaskne. Tento interval trvá různě v rozmezí od několika týdnů až po léta.
4. Období chronické dny se manifestuje opakovanými záchvaty. Na kloubech jsou již patrné změny ve formě přítomnosti tofů až deformit. Tyto změny zapříčiňují omezení hybnosti.

Jaká jsou režimová opatření u pacienta s dnou?

Kromě medikamentózní léčby se na zlepšení stavu pacienta podílejí i režimová opatření, která zlepšují průběh onemocnění a snižují počet hloubkových atak.

Tato opatření se týkají hlavně stravovacích návyků (pestrá výživná strava s nízkým obsahem purinů), ale i životního stylu (prevence obezity, hypertenze, léčba cukrovky, pohybová aktivita).

Pravidelná fyzická aktivita šetrně a s mírou působí na klouby velmi příznivě. Prokrvuje je, zlepšuje jejich pohyblivost, a zmírňuje tak následky dny.

Naopak jednostranné zatěžování či nadměrný nebo špatný pohyb mohou vyvolat bolestivou ataku.

Charakter cvičení, případně míru zatížení by si měl pacient před zahájením zkonzultovat s lékařem nebo fyzioterapeutem.

Změna stravovacích návyků by měla být zaměřena nejen na jídlo, ale také nápoje.

Strava a nápoje s nízkým obsahem purinů zlepšují stav pacienta tím, že snižují kyselinu močovou v séru, a tím i její ukládání v kloubech.

Dostatečný příjem tekutin musí být zase dodržen z důvodu jejího rychlejšího vylučování z organismu.

Tabulka s vhodnými a nevhodnými potravinami a nápoji:

Lázeňská léčba se doporučuje jen v mezizáchvatovém období. Pacient podstupuje různé lázeňské procedury, které jsou spojeny se sledováním jeho pitného režimu a denní diurézy (množství moči za den).

Preferují se minerální vody s diuretickými (močopudnými) účinky, které svým účinkem zvyšují denní množství moči, mění jeho pH a zároveň zvyšují vylučování kyseliny močové.