Tuberkulóza plic: Jaké jsou příznaky, příčiny a nakažlivost TBC?

Tuberkulóza (TBC) je jedním z nejobávanějších infekčních bakteriálních onemocnění. Postihuje především plíce, ale může se vyskytovat i jako mimoplicní infekce.

"Kdyby se význam nemoci měřil počtem obětí, zůstaly by i ty nejobávanější infekční nemoci, jako je mor a cholera, daleko za tuberkulózou." Robert Koch, 24. 3. 1882.

Z mimoplicních orgánů nejčastěji postihuje pohrudnici, lymfatické uzliny, centrální nervový systém, kosti, klouby, močové cesty, gastrointestinální systém nebo kůži.

Velkým problémem současnosti je rostoucí výskyt rezistentních forem TBC. Bakterie mohou odolávat i těm nejbaktericidnějším antituberkulotikům v jejich četných kombinacích.

Léčba tuberkulózy je velmi specifická a náročná.

Vyžaduje odborný dohled, dodržování přísného dávkovacího režimu a léčebného schématu s účinnými antituberkulotiky.

Charakteristika tuberkulózy

Tuberkulóza (TBC) je infekční bakteriální onemocnění způsobené bakterií Mycobacterium tuberculosis.

O objevení původce tuberkulózy se zasloužila paleomikrobiologie.

Je to věda, která se zabývá analýzou mrtvých organismů. Původci tuberkulózy byly objeveni na zvířecích a lidských kostrách starých tisíce let.

Nejznámějším vědcem spojeným s tímto objevem je německý lékař Robert Koch.

Nebyl však na tento objev zcela sám. Pomohla mu již dřívější vědecká práce francouzského lékaře Jeana-Antoina Villemina. Byl to on, kdo zjistil, že tuberkulóza je nakažlivá nemoc. Vymyslel nový postup mikrobiologického barvení a také nový kultivační postup.

I díky těmto novým poznatkům mohl Robert Koch 24. března 1882 oznámit Berlínské fyziologické společnosti, že objevil mikroorganismus způsobující smrtelnou a obávanou tuberkulózu. Tehdy tento nový mikroorganismus nazval "tuberkelvirus".

Teprve v roce 1883 byla tato bakterie nazvána současným názvem Mycobacterium tuberculosis.

Onemocnění postihuje především plíce, ale časté je i mimoplicní onemocnění.

Nejčastější formy plicní tuberkulózy

• Infiltrativní TBC plic je charakterizována zánětlivými plicními infiltráty, které tvoří četné výpotky a mají tendenci rychle kaseifikovat. Postihují kteroukoli část plic.
• Tuberkulom spadá pod infiltrativní formu. Na rentgenovém snímku hrudníku se jeví jako solitární, kulatý a ostře ohraničený útvar. Jeho střed může být rozpadlý, tj. kaseifikovaný.
• Kavernózní tuberkulóza plic (diseminovaná) je velmi závažná forma tuberkulózy, která vzniká z plicního infiltrátu rozpadem (nekrózou) kaseózního tuberkulomu. Pacient následně nekrotický útvar vykašle.
• Nodulární TBC plic často probíhá asymptomaticky nebo s velmi špatným klinickým obrazem. V plicích se nacházejí četné uzlíky.
• Tuberkulózní pneumonie je akutně progredující forma TBC. Vyznačuje se rychlým nástupem závažných příznaků, jako je horečka, ztuhlost, dušnost a kašel s expektorací sputa. Sputum je hnisavé a obsahuje velké množství mykobakterií.
• Miliární TBC plic je charakterizovaná tvorbou malých uzlíků o velikosti do 1 mm. Šíří se hematogenním rozsevem (krví) do dalších orgánů v celém těle. Výsledkem je generalizovaná forma onemocnění. Onemocnění může mít různý charakter od mírných subfebrilií až po dramatický průběh s převážně respirační tísní. Může také probíhat jako sepse s tachykardií, hypotenzí a hepatosplenomegalií (Landouzyho sepse).

Mimoplicní tuberkulóza

Extrapulmonální forma tuberkulózy je relativně vzácnější. Může ale postihnout jakýkoli orgán nebo tkáň.

Obvykle vzniká hematogenním šířením (krví) mykobakterií z primárního ložiska, které je lokalizováno v plicích.

• Tuberkulózní zánět pohrudnice – Jedna z nejčastějších mimoplicních TBC.
• Tuberkulózní lymfadenitida – Jedná se o postižení lymfatických uzlin, obvykle krčních, které jsou nebolestivě zduřelé.
• TBC kostí a kloubů – Nejčastěji je postižena páteř, onemocnění se nazývá spondylitis tuberculosa - Pottova nemoc. Jsou postiženy obratle a meziobratlové ploténky.
• TBC centrálního nervového systému – Život ohrožující forma onemocnění. Tuberkulózní meningitida (bazilární) vzniká při projevech miliární TBC.
• TBC urogenitálního systému – Postihuje ledviny, močovod a močový měchýř.
• TBC salpingitida – Může být příčinou neplodnosti u žen.
• TBC gastrointestinálního systému – Postihuje střeva, břišní lymfatické uzliny nebo pobřišnice. Mezi příznaky patří bolest břicha, výtok z břicha a úbytek hmotnosti.
• TBC kůže – Projevuje se tvorbou vředů nebo uzlíků.
• TBC smyslových orgánů – Postiženo může být oko a jeho součásti, ale také ucho, kdy je přítomen destruktivní zánět středního a vnitřního ucha.

V posledních několika desetiletích se díky společnému celosvětovému úsilí podařilo TBC částečně vymýtit.

V roce 2017 Světová zdravotnická organizace (WHO) odhadla, že celosvětově klesá výskyt tuberkulózy o 1,5 % ročně.

Výrazně klesá i počet úmrtí na toto onemocnění. Od roku 2000 do roku 2015 se počet úmrtí na tuberkulózu snížil o 22 %.

Původcem tuberkulózy je bakterie Mycobacterium tuberculosis odolný vůči alkoholu a acidorezistentní. Tato bakterie patří do skupiny mikroorganismů označovaných jako "M. tuberculosis complex".

Mezi další členy této skupiny patří např:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

Většina těchto dalších pojmenovaných mikroorganismů je klasifikována jako netuberkulózní nebo jako tzv. atypické mykobakteriální organismy.

Člověk se může nakazit několika způsoby:

1. vdechnutím
   • suchou cestou – vdechnutím infikovaného prachu
   • vlhkou cestou – tzv. kapénková infekce, jedná se o vdechnutí aerosolu kapének obsahujících bakterie
2. inokulací – přímým kontaktem s bakteriemi, které se dostanou do krevního oběhu přes porušenou kůži nebo sliznice, např. u zdravotnických pracovníků, chirurgů, patologů apod.
3. alimentární cestou – nákaza z kontaminovaných potravin při rozšířené TBC skotu, prostřednictvím nepasterizovaného a tepelně neupraveného mléka a mléčných výrobků

M. tuberculosis je velmi snadno přenosná bakterie.

Existuje skupina lidí, která je k této infekci ještě výrazně náchylnější. Patří sem pacienti, kteří jsou vystaveni hlavním rizikovým faktorům infekce. Jsou to zejména ti, kteří mají sníženou buněčnou imunitu, a jsou tedy imunosuprimovaní.

Mezi hlavní rizikové faktory patří např:

• Socioekonomické faktory, jako je chudoba, nedostatečný přístup ke zdravotní péči, nízká úroveň hygieny, podvýživa a válka, spojené s migrací obyvatelstva a celosvětovým nedostatkem.
• Imunosuprimovaní pacienti, např. HIV pozitivní nebo pacienti s AIDS, chronická a dlouhodobá imunosupresivní léčba, např. kortikosteroidy, monoklonální protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru, špatně vyvinutý imunitní systém u nedonošených dětí, novorozenců nebo osob s primárním vrozeným imunodeficitem.
• Riziková povolání, např. horníci, stavební dělníci (riziko pneumokoniózy a silikózy), ale také zdravotničtí a sociální pracovníci, kteří se častěji setkávají s potenciálními nositeli onemocnění.

K nověji objeveným rizikovým faktorům patří používání monoklonální protilátky. Je zaměřena proti zánětlivému cytokinu zvanému tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-alfa). Tyto monoklonální protilátky se používají k léčbě autoimunitních zánětlivých onemocnění. Tato léčba je také známá jako biologická léčba.

Příkladem těchto látek jsou například léky:

• infliximab
• adalimumab
• etanercept
• golimumab

Mezi onemocnění léčená těmito monoklonálními protilátkami patří například revmatoidní artritida, psoriatická artritida, ankylozující spondylitida (takzvaná Bechtěrevova choroba), psoriáza, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, neinfekční uveitida a hidradenitis suppurativa.

Pacienti užívající některý z těchto léků by měli být před léčbou vyšetřeni na přítomnost latentní TBC. Během léčby by měli být pravidelně sledováni, zda nedošlo k reaktivaci onemocnění.

Tělo dokáže účinně zabránit šíření infekce TBC v organismu. Tato schopnost je ale ovlivněna stavem imunity člověka, genetickými faktory a tím, zda se jedná o primární, nebo sekundární expozici.

Dobře vyvinuté tzv. faktory virulence M. tuberculosis znesnadňují boj imunitních buněk, zejména alveolárních makrofágů, s tímto patogenem.

Nejdůležitějším faktorem virulence je vysoký obsah kyseliny mykolové ve vnějším pouzdře bakterie. Taková ochranná bariéra ztěžuje fagocytózu, tj. požírání bakterie imunitními buňkami (alveolárními makrofágy).

Multirezistentní tuberkulóza (MDR-TB) a extrémně multirezistentní tuberkulóza (XDR-TB)

Existují dva "výjimečné" kmeny M. tuberculosis, které představují pro pacienta extrémně vysoké riziko. Může za to především jejich rezistence vůči běžně dostupným a osvědčeným antituberkulotikům.

MDR-TB

Jedná se o formu tuberkulózy způsobenou kmeny mykobakterií, které si vyvinuly rezistenci nebo imunitu vůči běžným antituberkulotikům.

Tato tuberkulóza je problémem zejména u populace s HIV/AIDS.

Forma MDR-TB je diagnostikována, pokud je prokázána rezistence na více antituberkulotik, včetně nejméně dvou standardních antituberkulotik, kterými jsou rifampicin nebo isoniazid.

Většina případů MDR-TB je tzv. primární MDR-TB, která je přímo způsobena infekcí rezistentními patogeny.

Přibližně 25 % pacientů má však získanou formu MDR-TB.

K té dochází, když se pacient nakazí běžnou M. tuberculosis, ale rezistence vůči bakterii se u něj vyvine až v průběhu léčby tuberkulózy.

Důvodem vzniku takto získané rezistence bakterie přímo v hostiteli je nevhodná léčba tuberkulózy, nesprávné užívání antibiotik, jejich neadekvátní dávkování a neposkytnutí dostatečného času na vyléčení a následný návrat k léčbě.

XDR-TB

Jedná se o nejzávažnější a nejnebezpečnější typ MDR-TB vůbec.

Takové bakterie M. tuberculosis jsou rezistentní nejméně vůči čtyřem antituberkulotikům. To zahrnuje rezistenci vůči rifampicinu, isoniazidu a rezistenci k jakýmkoli dvěma moderním antituberkulotikům.

Moderními antituberkulotiky jsou fluorochinolony (levofloxacin a moxifloxacin) a injekční aminoglykosidy druhé linie (kanamycin, kapreomycin a amikacin).

Příčina vzniku XDR-TB je podobná jako u MDR-TB, ale výskyt XDR-TB je mnohem vzácnější.

Rezistence vůči antibiotikům: Proč je užívat přesně a podle předpisu lékaře?

Primární tuberkulóza plic má plíživý charakter.

Mezi příznaky na počátku infekce patří:

• zvýšená únava
• malátnost, únava
• úbytek hmotnosti
• mírně zvýšená teplota
• noční pocení
• bledost v obličeji
• kašel, který je zpočátku suchý, později se stává vlhkým s expektorací (vykašláváním) hlenovitého hnisavého sputa, může být také s příměsí krve

Mezi příznaky pokročilejšího onemocnění patří:

• subjektivní pocit dušnosti a zkráceného dechu, často se vyskytuje v kombinaci s pleurálním výpotkem
• při současném postižení pohrudnice se vyskytuje bolest na hrudi
• chronický kašel s vykašláváním velkého množství krve (hemoptýza)
• výrazný úbytek hmotnosti a chřadnutí celého těla

Diagnostika TBC má několik bodů:

1. začínáme důkladnou anamnézou pacienta
2. důležité je odborné posouzení epidemiologické situace, prostředí, z něhož pacient pochází, občanské příslušnosti, povolání atd.
3. fyzikální vyšetření, které zahrnuje zejména vyšetření dýchacích cest, kůže, nervového systému atd.
4. v diagnostice TBC je velmi užitečné zobrazovací vyšetření, zejména zadní rentgenový snímek plic nebo CT vyšetření
5. mikrobiologické vyšetření biologického materiálu, např. sputa nebo moči
6. endoskopické vyšetření (bronchoskopie)
7. histologické vyšetření biologického vzorku tkáně postižené TBC
8. screeningové testy

Screeningové testy

Mezi nejčastěji používané screeningové testy TBC patří:

1. Tuberkulinové kožní testy, tzv. Mantouxův test

Test poskytuje informace o expozici pacienta tuberkulóze.

Provádí se vstříknutím PPD (purifikovaného proteinového derivátu) do kůže pacienta. Pozoruje se kožní reakce, což je otok (indurace) místa vpichu nad úrovní kůže. Měří se velikost "pupínku". Za významnou reakci se nepovažuje pouhé zarudnutí.

Na základě této kožní reakce se test vyhodnotí.

Výsledek je interpretován s ohledem na celkové riziko expozice pacienta.

Pacienti jsou rozděleni do 3 skupin:

• Pacienti s nízkým rizikem – Osoby s minimálním rizikem expozice jsou považovány za pozitivní na Mantouxův test pouze v případě, že velikost otoku je 15 mm nebo více.
• Pacienti se středním rizikem – Pokud má osoba určitou pravděpodobnost expozice, je její test považován za pozitivní, pokud je velikost indurie větší než 10 mm.
• Vysoké riziko – Pacienti s vysokou pravděpodobností jsou např. HIV pozitivní pacienti, pacienti se známou předchozí TBC nebo se známým kontaktem s pacientem s chronickým kašlem. U této skupiny osob je Mantouxův test vyhodnocen jako pozitivní, pokud je velikost indurace větší než 5 mm.

Mantouxův test informuje o expozici nebo latentní tuberkulóze. Test nemá dostatečnou specificitu. Proto by pacienti měli podstoupit i další vyšetření, jako je rentgen hrudníku a opakované kontroly u lékaře. Kromě toho může být test falešně pozitivní i u osob, které byly vystaveny BCG vakcíně.

2. Testy na uvolňování interferonu (Quantiferon test)

Jedná se o screeningový test na TBC podobný Mantouxovu testu. Jeho výhodou je vyšší specificita při zachování stejné citlivosti jako u Mantouxova testu.

Principem tohoto testu je vyšetření hladiny zánětlivého cytokinu, zejména interferonu gama.

Další výhodou je způsob, jakým se tento test provádí. Test Quatiferon vyžaduje pouze jeden odběr krve. Pacient tak není traumatizován dalšími návštěvami u lékaře, zejména pokud je třeba z krve (se souhlasem pacienta) vyšetřit i další onemocnění, například HIV.

Test je dražší než Mantoux. Jeho provedení také vyžaduje také více technických znalostí.

Screening u pacientů s oslabenou imunitou je odlišný, protože jejich imunita reaguje na testy odlišně.

U imunokompromitovaných pacientů může být Mantouxův test falešně negativní v důsledku kožní anergie, tj. snížené imunitní odpovědi. Proto je u těchto pacientů vhodnější použít reakci Quantiferon.

Význam screeningového testování

Pozitivní výsledek screeningového testu znamená, že pacient byl v kontaktu s tuberkulózou, tj. byl vystaven onemocnění. U takového pacienta je vysoká pravděpodobnost, že se u něj v blízké budoucnosti vyvine aktivní tuberkulóza.

U pacienta s pozitivním testem je riziko vzniku aktivního onemocnění bez léčby 2 % až 10 %.

Zároveň by taková osoba měla podstoupit zobrazovací vyšetření plic, minimálně rentgen hrudníku. Pacienti s rizikem latentní tuberkulózy by měli být preventivně léčeni isoniazidem.

Po prvním kontaktu lidského těla s bakterií Mycobacterium tuberculosis dochází k tzv. primární tuberkulóze.

Primární tuberkulóza je forma onemocnění, při níž se ve střední části plic tvoří tuberkulózní ložiska známá jako Ghonův infekt. Toto tuberkulózní ložisko a přilehlé lymfatické uzliny rovněž postižené tuberkulózou tvoří Ghonův komplex.

U většiny nakažených osob přechází Ghonův komplex do stavu latence. To znamená, že onemocnění je po léta neaktivní. Tento stav se nazývá latentní tuberkulóza.

Latentní tuberkulóza se může reaktivovat, zejména po imunosupresi hostitele.

U malého procenta nakažených osob se vyvine aktivní onemocnění ihned po první expozici. Tato forma se nazývá primární progresivní tuberkulóza. Primární progresivní tuberkulóza je velmi častá zejména u dětí, podvyživených osob, imunosuprimovaných pacientů a osob, které dlouhodobě užívají kortikosteroidy.

U většiny lidí se tuberkulóza rozvine po dlouhé době latence.

Latentní tuberkulóza může trvat několik let po prvotní primární infekci. Tato forma se nazývá sekundární tuberkulóza.

Sekundární tuberkulóza je reaktivovaná latentní tuberkulózní infekce. Léze sekundární tuberkulózy se na rozdíl od primární tuberkulózy nacházejí ve vrcholcích plic.

Část osob se sekundární tuberkulózou se znovu infikovala M. tuberculosis, tj. byla znovu infikována.

Světové, mezinárodní dny a svátky související se zdravím