Jaké má šilhání (strabismus) příčiny, rizika, léčbu u dětí, dospělých?

Šilhání je poruchou zraku na základě ztráty koordinace pohybu obou očí. Nastává při něm stav odchýlení očí při pozorování předmětu. Pozor však, šilhavost není jen estetickým problémem.

Šilhání/šilhavost = strabismus.
Strabismos - řecký = šilhat.
Strabos - křivý, šikmý.

Důsledkem odlišnosti osy rovin sledovaného předmětu vzniká dvojité vidění. Mozek se tento stav snaží potlačit, aby dostal správný a ostrý výsledný obraz. Proto slabší oko ignoruje. Jde o adaptační mechanismus CNS (centrální nervové soustavy) = mozek ignoruje signál ze slabšího oka. 

Aby se mozek vyhnul dvojímu vidění, jedno oko, to slabší, jako kdyby vypíná a nebere z něj signál, obraz.

Podobný efekt nastává při tupozrakosti (odborně se označuje jako amblyopie). Pokud se u malých dětí neodhalí včas, nastává trvalá porucha zraku na postižené oko, a tedy slepota.

Přirozeně, šilhání je příčinou amblyopie.

Často se zajímáte o:

• Co způsobuje šilhání na jedno oko?
• Jak je to se šilháním u novorozenců, malých miminek, dětí a u dospělých?
• Jaký to nejednotný strabismus?
• Jak na nápravu šilhání? Pomohou cviky nebo je nutná operace?
• Jak dlouho trvá rekonvalescence po operaci strabismu?

Šilhání postihuje už malé děti, a to i hned po narození. U novorozenců však nemusí být trvalé. V případě, že přetrvává i u větších dětí, je nezbytné, kromě screeningu, odborné vyšetření.

V dětském věku jsou možnosti řešení a nápravy lépe a mají dobré vyhlídky. Naopak v dospělosti se už člověk nevyhne operaci.

Proto i v tomto případě platí, že časné řešení a léčba má význam.
Protože šilhání je závažným estetickým problémem, způsobuje psychickou zátěž pro dítě i dospělého.
Plus, pro poruchu zraku omezuje postiženého na každodenních aktivitách.

Co je to šilhání odborně a ve zkratce?

Základem strabismu je porucha spolupráce a koordinovaného pohybu obou očí. Jde o patologický, tedy chorobný stav, kdy se při pozorování – fixování zraku osy vidění obou očí nesetkají v jednom cílovém bodě.

Postavení očí je asymetrické, tedy nerovnoměrné. 
Ortotropie = souměrné přímé postavení očí.
Heterforie = porucha svalové rovnováhy očí nebo také binokulárního (obojočního) vidění. 

Strabismus se dělí na několik forem. Základním dělením je na primární a sekundární:

1. Primární
   • latentní a manifestní
     • manifestní se dále rozděluje na 
       • inkomitantní (paralytický) – vrozený nebo získaný
       • a konkomitantní (dynamický) – konvergenční, nejednotný strabismus, vertikální strabismus a zvláštní formy strabismu
     • latentní šilhání, které je viditelné jen v určitých situacích
2. Sekundární
3. podle typu odchylky – vertikální, horizontální, torzní typ
4. podle souběžnosti – komitace na konkomitantní (dynamický, stejný ve všech směrech) a inkomitantní - paralytický se změnami v úhlu podle pohledu
5. podle laterality – unilaterální / fixní (trvale šilhá pouze jedno oko) a alterující, když se střídá fixování mezi očima, přičemž to druhé oko v té chvíli šilhá

Jinou formou dělení je podle směru, a tedy na:

• Esotropii, když postižené oko směřuje mediální, tedy do vnitřní strany – strabismus convergens.

Obsahuje řadu forem, jako například vrozenou (infantilní), získanou, akomodativní (refrakční esotropie), abnormální akomodativní konvergenci a esotropu ex anopsia.

• Exotropii, jestliže oko směřuje laterálně, tedy směrem ven – strabismus divergens.

Také se uvádí více forem, jako například bazální (konstantní) - když dítě šilhá do blízka i dálky / intermitentní – při pohledu do dálky / exotropia ex anopsia (příčinou je zhoršení zrakové funkce či úraz, onemocnění jednoho oka).

• Hepertropii, při ní oko směřuje kraniálně, tedy nahoru – strabismus sursumvergens.

• Hypotropii, když oko směřuje kaudálně, tedy dolů – strabismus deosumvergens.

Tabulka uvádí některé druhy šilhání s popisem

Oko – smyslový orgán

Zrakem vnímáme až 90 % informací z okolí. Je pro nás tedy nejdůležitějším smyslem. Očima vnímáme světlo, barvy, tvary, kontrast i hloubku. Díky tomu se umíme orientovat v prostředí.

Oko má část senzorickou, která zachycuje informace z okolí, tedy světlo. Motorická součást je složena ze svalů, které jsou důležité při pohybu očí.

Tyto okohybné svaly, spolu s okohybnými nervy, a centrem v mozku nám dovoluje pohybem se orientovat v prostoru.

Oko, tedy jeho bulbus, je velký přibližně 24 milimetrů (v dospělosti), má kulovitý tvar. Jeho skladba je složitá a při vnímání světla využívá světlocitlivé buňky, a to čípky a tyčinky. Ty dále posouvají vjem přes zrakové nervy do mozku. A to z obou očí současně.

Vnímání světa, okolí, prostoru, jeho hloubky a celkově 3D vnímání, zabezpečuje právě souhra obou očí.

Zaměřujeme, fixujeme pohled a vnímáme. Ze dvou obrazů si mozek spojuje jeden, a to z přesně "zobrazených" obrazců na sítnici.

Jde o binokulární vidění.

Jak je to u dětí? 

Po narození dítě nevnímá svět barevně, jelikož paprsky dopadají periferně a nikoli centrálně na žlutou skvrnu. Následně se po 4. týdnu začíná projevovat monokulární vidění.

K binokulárnímu vidění se dostáváme přibližně ve 3. měsíci života.

Vývoj zraku probíhá u dítěte až do věku přibližně 6–9 let.

Proto je právě do tohoto období důležité odhalit tupozrakost a vyřešit šilhání. Aby byl mozek schopen vnímat svět z obou očí a aby jedno oko "nevypnul".

Pokud by zrakové centrum přijalo dva rozdílné obrazce, výsledkem by bylo dvojité vidění.

Tupozrakost nevidíme a dítě ji ani neumí popsat. Proto je nutné sledování vývoje a kvality zraku u lékaře, tedy pediatra, a při poruše zraku i očního specialisty.

Naopak, šilhání je viditelné navenek a dítěti způsobuje výrazné problémy. Hlavně v kolektivu, kde bývá často terčem posměchu. Ale posměšky nejsou konečný problém. Dítě nedokáže přijmout přesné informace z okolí, z čehož plynou další potíže.

Strabismus se vyskytuje u dětí v přibližném zastoupení 4–6 %.

Podle období se rozlišuje na:

1. kongenitální a infantilní strabismus – přítomen od narození až se vznikem do 6. měsíce života
2. získaný – objevuje se mezi 1. až 3. rokem života, nejčastěji jako získaná esotropie

Šilhání – zabíhání – může být zjevné (manifestní) i skryté (latentní, objevuje se pouze v některých situacích). Důležité je u dětí tento stav diagnostikovat co nejdříve. Optimálně do věku 7 let. 

Důvodem je riziko přetrvávání tupozrakosti, a tedy i trvalé poruchy zraku.

Co je příčinou šilhání? Jde o různorodou skupinu stavů. Přičemž v některých případech nelze jednoznačná příčina určit.

Samozřejmě, i v případě tohoto onemocnění uvádí takzvané multifaktoriální působení, při kterém se setkává několik činitelů.

Mezi nejčastější příčiny šilhání patří:

• refrakční vady oka – nekorigované chyby
• oči s rozdílnou dioptrickou chybou
• jednostranné postižení zrakové ostrosti (katarakta, onemocnění sítnice)
• nedostatečně vyvinuté okohybné svaly
• porucha funkce okohybných svalů
• jiné vrozené onemocnění oka a očnice (anomálie velikosti a tvaru)
• onemocnění oka, jako je například katarakta, zánět
• úrazy oka a hlavy
• cukrovka a jiná metabolická onemocnění
• poruchy štítné žlázy
• vysoký krevní tlak
• degenerativní onemocnění, jako je například i roztroušená skleróza
• mozkové onemocnění
• Downův syndrom
• hydrocefalus
• mozková obrna
• cévní mozková příhoda nebo trombóza v oblasti zrakového centra, oka
• zánět mozku – encefalitida, meningitida
• nádor – mozku a v okolí oka
• předčasně narozené děti
• poškození plodu/dítěte během porodu, těhotenství
• toxické působení – botulotoxin, alkoholismus

Příkladem je dělení příčin okohybné poruchy:

• neurogenní poruchy – nervová příčina
  • poruchy hlavových nervů, jejich jader a drah
  • u jiných postižení mozku
  • a jiné
• myogenní poruchy – svalová příčina
  • Graves-Basedowova nemoc – nadprodukce hormonu štítné žlázy
  • myasthenia gravis
  • skleróza multiplex
  • a jiné

Šilhání u novorozence, malého miminka a kojenců?

Tento stav se většinou sám upraví, a to během měsíců i bez potřebného zásahu a léčby. Dítě nedokáže fixovat obraz oběma očima najednou. Při pohledu se mu oči střídají, což může zapříčinit zabíhání.

Pokud ale přetrvává déle než 6 měsíců, je nutné vyšetření (pediatrem i očním lékařem).

Zabíhání očka se vyskytuje například i při onemocnění nebo po jeho překonání, při horečce.

Uvádí se, že většinou jde o vzájemnou dysfunkci okohybných svalů. Plus jsou možné také rozličné neurogenní příčiny.

Projevy šilhání jsou každému známé. Jde o stav, který je viditelný navenek. A právě proto je pro člověka i velkým estetickým problémem. Zde však potíže nekončí.

Jak je již uvedeno, šilhání může být stálé, ale také občasné, kdy se vyskytuje pouze při určitých situacích. Většinou k problému dochází již v dětství.

U dětí obvykle je spatřováno, že jedno oko je fixováno na objekt. Druhé se pohybuje do stran, a to buď k nosu, nahoru, dolů nebo opačně od nosu, směrem od obličeje.

Samozřejmě, získaná forma může nastat i v dospělosti, a to na vrub různých stavů, tak jak je uvedeno v příčinách. Náhle vzniklý strabismus může být příznakem jiného vážného onemocnění.

Pozor, náhle šilhání může být znakem akutního onemocnění.

Změny pohybu očí směřujících k sobě, jako kdyby se jejich osy sbíhaly, nebo naopak, když se rozbíhají v čase při pohledu na objekt.

Příkladem jsou typické odchylky, které mohou určit formu...

Esotropie / konvergenční konkomitantní strabismus

Nejčastějším typem v dětském období. Oko směřuje k nosu. Jde o manifestní typ, při kterém je přítomno šilhání stále.

Oči mohou šilhat střídavě.

Hlavní příčinou bývá v tomto případě nekorigovaná refrakční chyba očí, ve smyslu dalekozrakosti.

Náprava vyžaduje korigování chyby, a tedy brýle. Ty mohou pomoci částečně, ale i úplně. Oči tak budou v paralelním postavení bez odchýlení.

Pokud řešení brýlemi dostatečně nepomáhá, přidává se chirurgické řešení.

Exotropie / konkomitantní divergentní strabismus

V tomto případě směřuje zabíhání očí směrem k čelu nahoru. Jde o méně častý typ.

Odchylka může být stejná při sledování na rozdílné vzdálenosti (bazální nejednotný strabismus), ale také rozdílná. A šilhání postihuje jedno nebo obě oči.

Šilhání jednoho oka, ale také obou.

Paralytický / inkomitantní strabismus

Zahrnuje širokou skupinu příčin, od neurologických přes svalové a podobně. Odchylka vzniká na základě poruchy hybnosti okohybných svalů, a to ve směru poškozeného svalu.

Oko směřuje tam, kde je problém.

Často jde o parézu (ochabnutí) III., IV. nebo VI. hlavového nervu.

Jaké jsou možné další doprovodné příznaky?

Kromě estetiky a psychické zátěže se šilhající lidé setkávají i s rozličnými obtížemi. Ty plynou z poruchy zraku a vnímání jejich okolí, hloubky, prostoru a podobně.

Příkladem je i dítě opakovaně narážející do objektů kolem nebo padající ze schodů.

Obtíže spojené se strabismem:

• zabíhání oka/očí, sbíhání ("překřížení očí"), rozjíždění, porucha hybnosti oka
• porucha vnímání prostoru, narážení do předmětů, problém s chůzí po schodech
• dvojité vidění
• světloplachost
• naklánění hlavy při pokusu o fixování pohledu a otáčení hlavy, například i při sledování televize
• nápadně široce otevírané oči
• odmítání čtení
• bolest hlavy
• závratě
• zvracení
• bolest očí
• refrakční chyby, někdy i s velkými dioptriemi a dioptrickým rozdílem
• zvýšená únava a rychleji unavené oči

Včasná diagnostika onemocnění má velký význam při ochraně budoucí kvality zraku dítěte. Jelikož zanedbání a nevyřešený šilhání vede k tupozrakosti.

V dětství jsou i z tohoto důvodu důležité pravidelné lékařské kontroly. Prvotně u praktického lékaře pro děti a dorost, tedy pediatra. V případě problému i u specialisty, tedy očního lékaře.

Důležitá je samozřejmě anamnéza, tedy potíže, které popisuje sám člověk. Nicméně, malé děti nejsou ještě schopny pojmenovat své problémy.

Oční vyšetření zahrnuje například:

• strabologické vyšetření, na jehož základě se určuje forma, postavení očí, jejich pohyblivost (motilitu)
• vyšetření zrakové ostrosti, různými pomůckami, optometrie a podobně
• test pro měření pohybu a odchylky očí
• vyšetření předního segmentu oka
• vyšetření očního pozadí

Při získané formě, a to hlavně v dospělosti, se provádějí i jiná vyšetření (neurologické, CT, MRI, EEG, EMG, vyšetření krve, EKG a ostatní, podle přidružených potíží).

Význam má i odhalení rizikových skupin, kde je třeba dbát na důkladné vyšetření:

• strabismus u rodičů
• refrakční chyby u rodičů
• přítomnost tupozrakosti "líného oka"
• onemocnění sítnice
• neurologická onemocnění, cévní mozková příhoda, vysoký krevní tlak, cukrovka
• a jiné

Ptáte se: Jak odstranit šilhání? Čtěte v léčbě.