Laryngitida: Jaké jsou příznaky zánětu hrtanu? Je rizikem pro děti?

Laryngitida nebo také zánět hrtanu je nejčastější zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Postihuje všechny věkové skupiny.

U malých dětí může vzhledem k anatomickým zvláštnostem dýchacích cest probíhat závažněji. Otok zmenšuje již tak malý dýchací prostor a ztěžuje průchod vzduchu do plic.

Průběh je akutní nebo chronický. Příčina infekční nebo neinfekční.

Nejčastěji se zajímáte o informace:
Co je to laryngitida, proč vzniká a jak se projevuje?
Proč je rizikem zejména pro malé děti?
Jak se přenáší?
Jak se odlišuje od epiglotitidy?

Informace o hrtanu ve zkratce

Hrtan (larynx) patří do dýchacího systému člověka. Přivádí vzduch z úst a nosu do průdušnice a poté do plic.

Kromě průchodu vzduchu do dolních cest dýchacích plní také funkci tvorby hlasu (fonace). Spolu s hltanem se také podílí na polykání.

Nachází se před hltanem. Jeho stěny jsou vyztuženy chrupavkou, tvořenou svaly a vnitřní sliznicí.

Z chrupavek jsou známé zejména hrtanová chrupavka (epiglottis), mohutná štítná chrupavka (cartilago thyroidea) nebo prstencová chrupavka (cartilago cricoidea) a hlasivková chrupavka (cartilago arytaenoidea), které jsou důležité pro tvorbu hlasu.

Hlasivky (odborně glottis) jsou základním hlasovým nástrojem.

Na tvorbě hlasu (fonaci) se podílí několik struktur hrtanu, a to vazy, svaly, chrupavky. Vzduch prochází hlasivkami a rozkmitává hlasivky (plicae vocales). Jejich rychlé zavírání a otevírání vytváří zvuk.

Cyklus vibrací při vytváření zvuků se blíží 200–400 opakováním za jednu sekundu.

Pro barvu hlasu jsou důležité rezonanční dutiny:

• hrtanu
• hltanu
• nosní dutina
• ústní dutina
• vedlejší nosní dutiny

Rozdíl mezi mužským a ženským hlasem je dán délkou hlasivkových vazů. U muže jsou dlouhé 24–25 milimetrů a u ženy asi 20 milimetrů. Hlubší mužský hlas je také způsoben prostornějším hrtanem.

Celkový charakter hlasu dotváří měkké nebo tvrdé patro, jazyk, zuby, rty, a dokonce i tváře.

Patologické změny v kterékoli části se projevují změnou nebo poruchou hlasu.

Zpět k laryngitidě

U laryngitidy se jedná o zánět hrtanu. Vzniká na infekčním nebo neinfekčním podkladě. Může ovlivnit několik jeho částí.

Probíhá v akutní nebo chronické formě.

Příkladem je akutní epiglotitida, což je u dětí život ohrožující stav. Dále existuje akutní katarální laryngitida nebo akutní subglotická laryngitida. Příkladem chronické laryngitidy je atrofická nebo hypertrofická laryngitida. Mezi specifické záněty patří tuberkulóza, ale také laryngeální syfilis.

Stručné informace o formách laryngitidy v tabulce

Akutní subglotická laryngitida

Jedná se o akutní onemocnění horních cest dýchacích virového původu.

Nejčastěji se uplatňují viry:

• parainfluenzy - Myxovirus parainfluenzae typ 1, 2 či 3
  • zastupují 30–50 % případů
• virus chřipky A, B – chřipkové viry
• adenovirus
• koronavirus
• RSV
• rhinovirus – také při rýmě
• lidský metapneumovirus
• letní formy - Mycoplasma pneumoniae, enteroviry (coxackie, echoviry)

Je doprovázena zduřením subglotické oblasti (místa pod hrtanovou příklopkou). Zánětlivý otok zmenšuje průsvit hrtanu (vnitřní prostor, kterým vzduch prochází do dolních cest dýchacích a plic). To způsobuje dušení a sípání při vdechování nebo charakteristický štěkavý kašel.

Vyskytuje se převážně u dětí v průměru od 6 měsíců do 3 let věku. Laryngitida se může vyskytnout i v předškolním nebo školním věku.

Uvádí se, že asi 16 % dětí prodělá alespoň jednou akutní laryngitidu. 
Častěji postihuje chlapce.

Tento typ laryngitidy má typický sezónní výskyt. Vyvolává ji chladné počasí od října do března.

Onemocnění je charakterizováno mírnými potížemi podobnými chřipce během dne. Večer, ve spánku, se obraz onemocnění obvykle prudce zhorší a laryngitida se plně projeví.

Příčinou zánětu je buď infekční agens, nebo neinfekční základ.

Neinfekční původ zánětu:

• alergie
• fyzikální faktory
  • chlad
  • teplo
  • prach
• chemické
  • chemikálie (náhodné či úmyslné otravy)
  • žaludeční šťávy, při GERD
  • kouření – cigaretový kouř
  • alkohol
  • drogy
  • kouř
  • plyny
  • výpary
• nadměrná zátěž hlasivek – hlasová námaha
  • dlouhá řeč, zpívání
  • křik
• cizí těleso a mechanické podráždění
  • po intubaci – při operačních zákrocích a stavech ohrožujících život
  • zajištění dýchacích cest endotracheální kanylou
  • pro potřebu umělé plicní ventilace

Rizikové je období zimy. Chladné počasí se podepisuje na zvýšeném výskytu laryngitidy v dětském věku.

Mezi nejčastější patří mikrobiální původ zánětu. Při infekci se uplatňují hlavně viry (adenovirus, RSV či parainfluenzy). V některých případech může virový zánět komplikovat bakteriální superinfekce.

Při laryngitidě se vyskytují recidivy (opakované infekce). A to zejména u alergiků, při oslabené imunitě, při refluxní chorobě žaludku a jícnu (z důvodu dlouhotrvajícího dráždění sliznice trávicími šťávami), ale i u dětí se zvětšenou nosohltanovou mandlí.

Časté otázky...

Je laryngitida přenosná (nakažlivá)?

Jakou má inkubační dobu?

Odpovědi...

Laryngitidu způsobují běžné viry, které se přenášejí kapénkovou infekcí, tedy vdechováním. Kašel, kýchání či přímý kontakt jsou běžnou cestou nákazy.

Inkubační doba, tak jako v případě chřipky, může být krátká. Trvá pár hodin nebo dní. Z plného zdraví vypuknou potíže. Případně se zhorší již přítomná rýma nebo nachlazení.

Je důležité si pamatovat, že každý člověk je jiný a jinak náchylný k virům. Ne u každého se laryngitida projeví okamžitě. U dětí, které již laryngitidu prodělaly, je dobré s ní během sezóny počítat a být na tuto variantu onemocnění připraven.

Po laryngitidě nezůstává dlouhodobá imunita.

Dítě není malý dospělý

Proto ani při této problematice není vhodné stavět se k tomuto stavu jako u dospělého. Potřebné je vyšetření u specialisty – dětského lékaře.

Zvláštnosti dětí udává Viliam Dobiáš a kolektiv v knize přednemocniční urgentní medicína:

• větší hlava a kratší krk
• dýchání přes nos hlavně u novorozenců a kojenců – rýma, otok nosní dutiny jsou problémem
• sliny jsou produkovány ve vyšší míře, riziko aspirace u dětí v bezvědomí
• jazyk je v poměru k ústní dutině větší
• hrtan (larynx) je ve vyšším postavení a vpředu
  • u dětí je subglotická oblast nejužším místem
• hrtanová příklopka je delší, měkčí ve tvaru písmene U
• průdušnice (trachea) je kratší – riziko jednostranné intubace
• průdušky odstupují v přibližně stejném úhlu, možný přenos dýchacích fenoménů při jednostranné intubaci – ztížená kontrola
• sliznice dýchacích cest je citlivější a rychle otéká
• vyšší riziko laryngospasmu (stažení hrtanu)
• dechová námaha u menších dětí více vyčerpává
• potřeba kyslíku je v dětství relativně vyšší
  • proto mají děti rychlejší frekvenci dechu
  • zpomalené dýchání vede rychleji k hypoxii – nedostatečnému okysličení tkání a orgánů

Příznaky onemocnění se objevují většinou z plného zdraví. Někdy se mohou přidat k již probíhajícímu zánětu horních cest dýchacích, jako je například i rýma, nachlazení.

Během dne jsou potíže mírné, chřipkové povahy. Charakteristické je propuknutí a zhoršení příznaků nemoci ve večerních hodinách. K nástupu příznaků dochází během několika minut.

Sliznice hrtanu je postižena v širším rozsahu. Největším problémem je však otok v subglotické oblasti (oblasti pod hlasivkami). Jedná se o místo s nejmenší průsvitností (nejmenším vnitřním průměrem).

Toto zúžení je o to významnější v dětském věku. Otok postihuje sliznici i podslizniční prostor.

U dětí je v subglotické oblasti vyšší množství submukózního vaziva. To snadno reaguje na zánět otokem.

Zúžení plochy o 1 milimetr = 50–70 % plochy.

U laryngitidy se vyskytují příznaky (tabulka)

Bolest v krku a bolestivé polykání se nevyskytují.

Pokud nedojde k výraznému otoku sliznice a výraznému omezení průchodu vzduchu, je stav postiženého relativně dobrý. Ke zhoršení stavu nicméně může dojít během několika minut. A zejména v noci.

Varovné příznaky rizika respiračního (dechového) selhání:

1. změna chování: podrážděnost, agitovanost výrazný neklid
2. naopak výrazná únava
3. výrazná bledost až cyanóza
4. oslabení sípavého dýchání jako projev těžkého stupně
5. zeslabení auskultačního nálezu - při poslechu fonendoskopem - tiché plíce
6. zapojení svalů hlavy a krku při namáhavém dýchání.
7. nejdříve obrovské zapojení dýchacích svalů
   • později - zmírnění zatahování měkkých částí hrudi
8. nesynchronní dýchací pohyby hrudníku a břicha
9. porucha vědomí

K posouzení celkového stavu obstrukce (neprůchodnosti) a akutní subglotické laryngitidy se používá Downesovo skóre.

Tabulka uvádí Downesovo skóre

Vyhodnocení Downesoveho skóre odborníkem:

1. méně než 3 – dítě mohou odsledovat i rodiče, je možná domácí léčba
   • chladný a vlhký vzduch
   • dostatek tekutin
   • léky na vykašlávání hlenu, antihistaminika, případně na uklidnění
2. rovná se 3 až do 7 – nutná hospitalizace a nemocniční léčba, případně převoz záchrannou zdravotní službou
   • kortikoidy (dexamethason i.v. léčba)
   • léky na uklidnění
   • antihisaminika
   • inhalace adrenalinu
3. více než 7 – převoz záchrannou zdravotní službou a nemocniční léčba
   • tracheální intubace během inhalační anestezie (s kanylou užší o 0,5 až 1 mm)
   • pokud to není možné, koniotomie
   • i.v. léčba do žíly, parenterální léčba
   • kortikosteroidy, antihistaminika, analgosedace, parenterální výživa.

Známá je i další forma dělení laryngitidy, a to na lehkou, středně těžkou a těžkou.

Mírná forma zahrnuje občasný štěkavý kašel s námahou a občasným sípáním při nádechu. Žádný inspirační stridor v klidu.

Středně těžká forma se vyznačuje sípáním i v klidu. Navíc dochází k vtažení kůže v krční oblasti, tj. kůže na krku nad hrudníkem. 

U těžké formy se objevuje výrazný štěkavý kašel, vtahování kůže v místě jugula nebo hrudníku (nitrohrudní prostory) a neklid dítěte.

Při diagnostice se uplatňuje hlavně důkladné odebrání anamnézy. Dále je významné zhodnocení klinického obrazu a fyzikální vyšetření. Hodnocení stavu sliznice dutiny ústní, mandlí, hrtanové příklopky a poslechový nález na plicích.

Potřebné je si všimnout i chování dotyčné osoby, dítěte, jeho polohy, zda je schopno polykat a ostatní uvedené příznaky.

Laboratorní vyšetření není většinou potřeba. Případně se provede rychlý CRP test.

Nutné je odlišení jiné příčiny obtíží, jinými slovy také diferenciální diagnostika. Tehdy je vhodné endoskopické vyšetření laryngoskopem. K obstrukci dýchacích cest (k zhoršení průchodnosti) dochází i z jiných příčin.

Jiné příčiny zúžení dýchacích cest:

• akutní tonzilitida
• absces
• flegmóna či absces
• akutní epiglotitida
• alergická reakce
• vdechnutí cizího tělesa (aspirace)
• úraz
• nádor
• vrozený angioedém (vrozené dědičné onemocnění)

Typické je, že se nemoc z plného zdraví vyvine velmi rychle. Případně se může jednat o zhoršení jiné infekce horních cest dýchacích v průběhu pár dní.

Během dne se mohou objevit mírné příznaky podobné chřipce. Jako je únava, rýma, zvýšená tělesná teplota až na 38,5 °C.

V noci, často již během spánku, se příznaky projeví v plném obraze akutní subglotické laryngitidy. U malých dětí je vyšší pravděpodobnost horšího průběhu vzhledem k anatomickým zvláštnostem tohoto období.

Výrazný štěkavý, suchý kašel, sípání (stridor při nádechu) a neklid, stažení kůže na hrudníku a hrudníku představují středně těžkou formu.

V takovém případě je nutné okamžité odborné vyšetření a ošetření.

Kromě jiných obtíží se přidružuje tichá řeč nebo dítě není schopno slyšitelné promluvy. Bolest v krku a zhoršené polykání nemusí být vůbec přítomny.

Potíže obvykle do tří dnů ustoupí.