Jaké má šilhání (strabismus) příčiny, rizika, léčbu u dětí, dospělých?

Šilhání je poruchou zraku na základě ztráty koordinace pohybu obou očí. Nastává při něm stav odchýlení očí při pozorování předmětu. Pozor však, šilhavost není jen estetickým problémem.

Šilhání/šilhavost = strabismus.
Strabismos - řecký = šilhat.
Strabos - křivý, šikmý.

Důsledkem odlišnosti osy rovin sledovaného předmětu vzniká dvojité vidění. Mozek se tento stav snaží potlačit, aby dostal správný a ostrý výsledný obraz. Proto slabší oko ignoruje. Jde o adaptační mechanismus centrální nervové soustavy. Mozek ignoruje signál ze slabšího oka. 

Aby se mozek vyhnul dvojímu vidění, jedno oko (to slabší) jako kdyby vypíná a nebere z něj signál, obraz.

Podobný efekt nastává při tupozrakosti (amblyopie). Pokud se u malých dětí neodhalí včas, nastává trvalá porucha zraku na postižené oko, a tedy slepota.

Šilhání je samozřejmě příčinou amblyopie.

Často se zajímáte o:

• Co způsobuje šilhání na jedno oko?
• Jak je to se šilháním u novorozenců, malých miminek, dětí a u dospělých?
• Co je to nejednotný strabismus?
• Jak na nápravu šilhání? Pomohou cviky nebo je nutná operace?
• Jak dlouho trvá rekonvalescence po operaci strabismu?

Šilhání postihuje už malé děti, a to i hned po narození. U novorozenců však nemusí být trvalé. V případě, že přetrvává i u větších dětí, je nezbytné, kromě screeningu, odborné vyšetření.

V dětském věku jsou možnosti řešení a nápravy lépe a mají dobré vyhlídky. Naopak v dospělosti se už člověk nevyhne operaci.

Proto i v tomto případě platí, že časné řešení a léčba má význam.
Šilhání je závažným estetickým problémem. Způsobuje psychickou zátěž pro dítě i dospělého.
Z důvodu poruchy zraku omezuje postiženého na každodenních aktivitách.

Co je to šilhání odborně a ve zkratce?

Základem strabismu je porucha spolupráce a koordinovaného pohybu obou očí. Jde o patologický (chorobný) stav, kdy se při fixování zraku osy vidění obou očí nesetkají v jednom cílovém bodě.

Postavení očí je asymetrické (nerovnoměrné). 
Ortotropie = souměrné přímé postavení očí.
Heterforie = porucha svalové rovnováhy očí nebo také binokulárního (obojočního) vidění. 

Strabismus se dělí na několik forem. Základním dělením je na primární a sekundární:

1. Primární
   • latentní a manifestní
     • manifestní se dále rozděluje na 
       • inkomitantní (paralytický) – vrozený nebo získaný
       • konkomitantní (dynamický) – konvergenční, nejednotný strabismus, vertikální strabismus a zvláštní formy strabismu
     • latentní šilhání, které je viditelné jen v určitých situacích
2. Sekundární
3. Podle typu odchylky
   • vertikální typ
   • horizontální typ
   • torzní typ
4. Podle souběžnosti komitace
   • konkomitantní (dynamický, stejný ve všech směrech)
   • inkomitantní (paralytický se změnami v úhlu podle pohledu)
5. Podle laterality
   • unilaterální/fixní (trvale šilhá pouze jedno oko)
   • alterující (když se střídá fixování mezi očima, přičemž to druhé oko v té chvíli šilhá)

Jinou formou dělení je podle směru na:

• Esotropii, když postižené oko směřuje mediální, tedy do vnitřní strany (strabismus convergens).

Obsahuje řadu forem, jako například vrozenou (infantilní), získanou, akomodativní (refrakční esotropie), abnormální akomodativní konvergenci a esotropu ex anopsia.

• Exotropii, jestliže oko směřuje laterálně, tedy směrem ven (strabismus divergens).

Také se uvádí více forem, jako například:

• bazální (konstantní) - když dítě šilhá do blízka i dálky
• intermitentní – při pohledu do dálky
• exotropia ex anopsia (příčinou je zhoršení zrakové funkce či úraz, onemocnění jednoho oka)

• Hepertropii, při které oko směřuje kraniálně, tedy nahoru (strabismus sursumvergens).

• Hypotropii, když oko směřuje kaudálně, tedy dolů (strabismus deosumvergens).

Tabulka uvádí některé druhy šilhání s popisem

Oko – smyslový orgán

Zrakem vnímáme až 90 % informací z okolí. Je pro nás tedy nejdůležitějším smyslem. Očima vnímáme světlo, barvy, tvary, kontrast i hloubku. Díky tomu se umíme orientovat v prostředí.

Oko má část senzorickou, která zachycuje informace z okolí, tedy světlo. Motorická součást je složena ze svalů, které jsou důležité při pohybu očí.

Tyto okohybné svaly, spolu s okohybnými nervy, a centrem v mozku nám dovoluje pohybem se orientovat v prostoru.

Bulbus (koule) oka je velký přibližně 24 milimetrů (v dospělosti) a má kulovitý tvar. Jeho skladba je složitá a při vnímání světla využívá světlocitlivé buňky, a to čípky a tyčinky. Ty dále posouvají vjem přes zrakové nervy do mozku. A to z obou očí současně.

Vnímání světa, okolí, prostoru, jeho hloubky a celkově 3D vnímání, zabezpečuje právě souhra obou očí.

Zaměřujeme, fixujeme pohled a vnímáme. Ze dvou obrazů si mozek spojuje jeden, a to z přesně "zobrazených" obrazců na sítnici.

Jde o binokulární vidění.

Jak je to u dětí? 

Po narození dítě nevnímá svět barevně, jelikož paprsky dopadají periferně a nikoli centrálně na žlutou skvrnu. Následně se po 4. týdnu začíná projevovat monokulární vidění.

K binokulárnímu vidění se dostáváme přibližně ve 3. měsíci života.

Vývoj zraku probíhá u dítěte až do věku přibližně 6–9 let.

Proto je právě do tohoto období důležité odhalit tupozrakost a vyřešit šilhání. Aby byl mozek schopen vnímat svět z obou očí a aby nedošlo k "vypnutí" jednoho oka.

Pokud by zrakové centrum přijalo dva rozdílné obrazce, výsledkem by bylo dvojité vidění.

Tupozrakost nevidíme a dítě ji ani neumí popsat. Proto je nutné sledování vývoje a kvality zraku u lékaře (v tomto případě pediatra) a při poruše zraku i očního specialisty.

Naopak šilhání je viditelné navenek a dítěti způsobuje výrazné problémy. Hlavně v kolektivu, kde bývá často terčem posměchu. Ale posměšky nejsou konečný problém. Dítě nedokáže přijmout přesné informace z okolí, z čehož plynou další potíže.

Strabismus se vyskytuje u dětí v přibližném zastoupení 4–6 %.

Podle období se rozlišuje na:

1. kongenitální a infantilní strabismus – přítomen od narození až se vznikem do 6. měsíce života
2. získaný – objevuje se mezi 1. až 3. rokem života, nejčastěji jako získaná esotropie

Šilhání (zabíhání) může být zjevné (manifestní) i skryté (latentní, objevuje se pouze v některých situacích). Důležité je u dětí tento stav diagnostikovat co nejdříve. Optimálně do věku 7 let. 

Důvodem je riziko přetrvávání tupozrakosti a trvalé poruchy zraku.

Co je příčinou šilhání? Jde o různorodou skupinu stavů. V některých případech nelze jednoznačnou příčinu určit.

I v případě tohoto onemocnění se samozřejmě uvádí takzvané multifaktoriální působení, při kterém se setkává několik činitelů.

Mezi nejčastější příčiny šilhání patří:

• refrakční vady oka – nekorigované chyby
• oči s rozdílnou dioptrickou chybou
• jednostranné postižení zrakové ostrosti (katarakta, onemocnění sítnice)
• nedostatečně vyvinuté okohybné svaly
• porucha funkce okohybných svalů
• jiné vrozené onemocnění oka a očnice (anomálie velikosti a tvaru)
• onemocnění oka, jako je například katarakta, zánět
• úrazy oka a hlavy
• cukrovka a jiná metabolická onemocnění
• poruchy štítné žlázy
• vysoký krevní tlak
• degenerativní onemocnění, jako je například i roztroušená skleróza
• mozkové onemocnění
• Downův syndrom
• hydrocefalus
• mozková obrna
• cévní mozková příhoda nebo trombóza v oblasti zrakového centra, oka
• zánět mozku – encefalitida, meningitida
• nádor – mozku a v okolí oka
• předčasně narozené děti
• poškození plodu/dítěte během porodu, těhotenství
• toxické působení – botulotoxin, alkoholismus

Příkladem je dělení příčin okohybné poruchy:

• neurogenní poruchy – nervová příčina
  • poruchy hlavových nervů, jejich jader a drah
  • u jiných postižení mozku
  • a jiné
• myogenní poruchy – svalová příčina
  • Graves-Basedowova nemoc (nadprodukce hormonu štítné žlázy)
  • myasthenia gravis
  • skleróza multiplex
  • a jiné

Šilhání u novorozence, malého miminka a kojenců?

Tento stav se většinou sám upraví, a to během měsíců i bez potřebného zásahu a léčby. Dítě nedokáže fixovat obraz oběma očima najednou. Při pohledu se mu oči střídají, což může zapříčinit zabíhání.

Pokud ale přetrvává déle než 6 měsíců, je nutné vyšetření (pediatrem i očním lékařem).

Zabíhání očka se vyskytuje například i při onemocnění nebo po jeho překonání, při horečce.

Uvádí se, že většinou jde o vzájemnou dysfunkci okohybných svalů. Plus jsou možné také rozličné neurogenní příčiny.

Projevy šilhání jsou každému známé. Jde o stav, který je viditelný navenek. A právě proto je pro člověka i velkým estetickým problémem. Zde však potíže nekončí.

Šilhání může být stálé, ale také občasné, kdy se vyskytuje pouze při určitých situacích. Většinou k problému dochází již v dětství.

U dětí obvykle je problém, že jedno oko je fixováno na objekt. Druhé se pohybuje do stran, a to buď k nosu, nahoru, dolů, nebo opačně od nosu, směrem od obličeje.

Získaná forma samozřejmě může nastat i v dospělosti, a to na vrub různých stavů, tak jak je uvedeno v příčinách. Náhle vzniklý strabismus může být příznakem jiného vážného onemocnění.

Pozor, náhle vzniklé šilhání může být znakem akutního onemocnění.

Změny pohybu očí se mohou projevovat směřováním k sobě, jako kdyby se jejich osy sbíhaly. Může to ale být i naopak, když se rozbíhají v čase při pohledu na objekt.

Příkladem jsou typické odchylky, které mohou určit formu...

Esotropie / konvergenční konkomitantní strabismus

Konvergenční konkomitantní strabismus je nejčastějším typem v dětském období. Oko směřuje k nosu. Jde o manifestní typ, při kterém je přítomno šilhání stále.

Oči mohou šilhat střídavě.

Hlavní příčinou bývá v tomto případě nekorigovaná refrakční chyba očí, ve smyslu dalekozrakosti.

Náprava vyžaduje korigování chyby (brýle). Ty mohou pomoci částečně, ale i úplně. Oči tak budou v paralelním postavení bez odchýlení.

Pokud řešení brýlemi dostatečně nepomáhá, přidává se chirurgické řešení.

Exotropie / konkomitantní divergentní strabismus

V tomto případě směřuje zabíhání očí směrem k čelu nahoru. Jde o méně častý typ.

Odchylka může být stejná při sledování na rozdílné vzdálenosti (bazální nejednotný strabismus), ale také rozdílná. Šilhání postihuje jedno nebo obě oči.

Šilhání jednoho oka, ale také obou.

Paralytický / inkomitantní strabismus

Zahrnuje širokou skupinu příčin, od neurologických přes svalové a podobně. Odchylka vzniká na základě poruchy hybnosti okohybných svalů, a to ve směru poškozeného svalu.

Oko směřuje tam, kde je problém.

Často jde o parézu (ochabnutí) III., IV. nebo VI. hlavového nervu.

Jaké jsou možné další doprovodné příznaky?

Kromě estetiky a psychické zátěže se šilhající lidé setkávají i s rozličnými obtížemi. Ty plynou z poruchy zraku a vnímání jejich okolí, hloubky, prostoru a podobně.

Příkladem je i dítě opakovaně narážející do objektů kolem nebo padající ze schodů.

Obtíže spojené se strabismem:

• zabíhání oka/očí, sbíhání ("překřížení očí"), rozjíždění, porucha hybnosti oka
• porucha vnímání prostoru, narážení do předmětů, problém s chůzí po schodech
• dvojité vidění
• světloplachost
• naklánění hlavy při pokusu o fixování pohledu a otáčení hlavy, například i při sledování televize
• nápadně široce otevírané oči
• odmítání čtení
• bolest hlavy
• závratě
• zvracení
• bolest očí
• refrakční chyby, někdy i s velkými dioptriemi a dioptrickým rozdílem
• zvýšená únava a rychleji unavené oči

Včasná diagnostika onemocnění má velký význam při ochraně budoucí kvality zraku dítěte. Zanedbání a nevyřešený problém s šilháním vede k tupozrakosti.

V dětství jsou i z tohoto důvodu důležité pravidelné lékařské kontroly. Prvotně u praktického lékaře pro děti a dorost, tedy pediatra. V případě problému i u specialisty, tedy očního lékaře.

Důležitá je samozřejmě anamnéza (potíže, které popisuje sám člověk). Malé děti ovšem ještě nejsou schopny pojmenovat své problémy.

Oční vyšetření zahrnuje například:

• strabologické vyšetření, na jehož základě se určuje forma, postavení očí, jejich pohyblivost (motilita)
• vyšetření zrakové ostrosti, různými pomůckami, optometrie a podobně
• test pro měření pohybu a odchylky očí
• vyšetření předního segmentu oka
• vyšetření očního pozadí

Při získané formě, a to hlavně v dospělosti, se provádějí i jiná vyšetření (neurologické, CT, MRI, EEG, EMG, vyšetření krve, EKG a ostatní, podle přidružených potíží).

Význam má i odhalení rizikových skupin, kde je třeba dbát na důkladné vyšetření:

• strabismus u rodičů
• refrakční chyby u rodičů
• přítomnost tupozrakosti "líného oka"
• onemocnění sítnice
• neurologická onemocnění, cévní mozková příhoda, vysoký krevní tlak, cukrovka
• a jiné

Ptáte se: Jak odstranit šilhání? Čtěte v léčbě.