Angína, zánět mandlí: jaké má příčiny a příznaky?

Angína je zavedený název pro zánětlivé onemocnění mandlí. Angína je nejčastěji způsobena patogenem virového, bakteriálního nebo plísňového původu.

Termín angína pochází z latinského slova "angere", což v překladu znamená dušení – pocit typický pro angínu.

V odborném jazyce se angína nazývá tonzilitida. Název pochází z latiny: "tonsila" = mandle, "itis" = zánět.

U většiny populace je angína vnímána jako zánět patrových (krčních) mandlí, viditelných po stranách zadní části úst. Tento typ je zánětu nejčastější. Onemocnění se ale neomezuje pouze na patrové mandle.

Kromě patrových mandlí může zánět postihnout také jazykové mandle, nosohltanové mandle nebo mandle trubicové.

V některých případech může být zánět hltanu spojen také se zánětem mandlí. Odborně se tomu říká faryngitida. Kombinace faryngitidy a tonzilitidy se pak nazývá tonzilofaryngitida.

Pro správné pochopení problematiky je vhodné vysvětlit fungování a souvislosti mandlí a hltanu.

Mandle a hltan spolu úzce souvisejí. Hltan je svalová trubice, která tvoří spojení mezi nosní dutinou, ústní dutinou, hrtanem a jícnem.

Označuje se také jako tzv. spojnice dýchacího a trávicího systému. Hraje důležitou roli při dýchání i polykání.

Jednou ze součástí hltanu jsou mandle. Jsou to oválné útvary tvořené lymfatickou tkání. Představují nejjednodušší lymfatické orgány v těle.

Konkrétně se jedná o následující části:

• Párové patrové (krční) mandle – Jsou největší. Jsou viditelné po stranách v zadní části dutiny ústní. Ze všech mandlí jsou nejvíce ohroženy infekcí a zánětem.
• Hltanové (nosní) mandle – Nacházejí se v klenbě hltanu.
• Jazykové mandle – Nachází se u kořene jazyka.
• Párové mandle trubicové – Nacházejí se při výstupu ze sluchové trubice.

Tyto 4 typy mandlí jsou uspořádány do kruhu kolem vstupu do hltanu a tvoří tzv. bránu do dýchací a trávicí soustavy. Kruhové uspořádání mandlí spolu se stěnami hltanu a hrtanu tvoří Waldeyerův lymfatický okruh.

Úkolem mandlí jako vstupní bariéry je především ochrana organismu. Jsou tvořeny lymfatickou tkání. Díky tomu jsou schopny zachytit patogeny, které se do těla dostávají vdechovaným vzduchem a přijímanou potravou.

Ochranná funkce mandlí je posílena tím, že jsou na svém povrchu tvarovány do výstupků. Výstupky výrazně zvětšují plochu kontaktu s patogeny.

Jako primární imunologická bariéra mandle významně přispívají k fungování imunitního systému.

Infekce a následný zánět lymfatické tkáně a povrchového epitelu mandlí se nazývá angína.

Z hlediska průběhu existují dva typy angíny – akutní (krátkodobá) a chronická (dlouhodobá).

Tonzilitida se může objevit a opakovat několikrát do roka. V takovém případě hovoříme o recidivující tonzilitidě.

1. Akutní angína

Akutní angína je jedním z nejčastějších onemocnění horních cest dýchacích. Vzniká náhle a přetrvává asi 1–2 týdny.

Převážně se vyskytuje v zimních měsících nebo na začátku jara. Může se ale objevit kdykoliv během roku.

Průběh akutní angíny může být nepříjemný. Při správné léčbě ale málokdy vede k závažným zdravotním komplikacím.

Nejčastěji postihuje děti a dospívající ve věku 5–18 let a mladé dospělé do 25 let. Není vyloučena ani u jiných věkových skupin.

Bakteriální angína je častější u dětí školního věku, virová angína se vyskytuje spíše u dětí do 5 let. Angína je u dětí mladších 2 let velmi vzácná.

Postihuje obě pohlaví bez významných rozdílů.

Téměř každé dítě přijde alespoň jednou za život do kontaktu s akutní tonzilitidou.

Může se přenášet především těsným fyzickým kontaktem, při němž se šíří viry nebo bakterie způsobující infekci a zánět (kapénková infekce).

U akutní tonzilitidy se mnohem častěji vyskytuje zánět patrových nebo hltanových mandlí, méně často mandlí jazykových nebo mandlí trubicových.

Infekce může být oboustranná (tj. postihující obě párové mandle) nebo pouze jednostranná. Pokud jsou postiženy obě mandle, je postižení obvykle asymetrické.

2. Chronická tonzilitida (zánět mandlí)

Chronická tonzilitida je charakterizována přetrvávajícím zánětem mandlí po delší dobu.

Může se vyvinout z opakovaných záchvatů akutní tonzilitidy nebo vzniknout v důsledku přetrvávající přítomnosti infekce, při níž se zánět vyvíjí pomalu a víceméně nepozorovaně.

Původci infekce jsou schopni přežívat a usazovat se v tonzilární tkáni po dlouhou dobu. Je to především proto, že přirozená čisticí a odvodňovací schopnost infikovaných mandlí je narušena.

Schopnost odstraňovat a usmrcovat patogeny a jejich toxiny je snížena v důsledku zduření mandlí, které jsou zaneseny buněčným odpadem a produkty přítomných patogenů. Schopnost usmrcovat patogeny se snížena také v důsledku opakujících se zánětů, které poškozují a mění původní strukturu tkáně mandlí.

Chronické i opakované záněty mandlí významně ovlivňují kvalitu života pacienta.

Ohnisko infekce může být lokalizováno pouze v určitých oblastech mandlí, ale infekce se může rozšířit i do dalších tonzilárních tkání nebo se dostat do krevního oběhu, rozšířit se do celého těla a vytvořit ohniska infekce ve vzdálenějších lokalitách.

Stejně jako u akutní tonzilitidy jsou u chronické tonzilitidy zánětem mnohem častěji postiženy patrové a hltanové mandle. Velmi často se přidává chronická faryngitida.

Chronická tonzilitida se vyskytuje více u dospělých než u dětí. V dětské populaci se převážně setkáváme s faryngitidou, která je naopak vzácnější u dospělých (vzhledem k evolučnímu zmenšení hltanových mandlí po pubertě).

Tento typ tonzilitidy postihuje obě pohlaví bez významných rozdílů.

Angína může mít několik různých vyvolávajících příčin.

Obvykle vzniká v důsledku infekce, která je způsobena virovým nebo bakteriálním patogenem. V menší míře ji vyvolávají plísně nebo jiné faktory.

Na vzniku virové angíny se podílejí rhinoviry, viry chřipky, koronaviry, echoviry, enteroviry, adenoviry nebo respirační syncytiální viry. Tyto viry zřídka způsobují závažnější komplikace.

Mohou to být také viry herpes simplex, Coxsackie virus, virus Epstein-Barrové, cytomegaloviry, viry hepatitidy či zarděnek.

Některé z těchto virů se podílejí i na dalších onemocněních horních cest dýchacích, jako je rýma nebo chřipka.

Mnohé z těchto virů jsou přirozenou součástí mikroflóry v ústech a krku.

Na vzniku bakteriální angíny se podílejí především Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Fusobacterium, Moraxella catarrhalis a další bakterie.

Vzniku a rozvoji bakteriální tonzilitidy velmi často předchází již existující a dobře rozvinutá virová infekce mandlí.

Bakteriální tonzilitida může být způsobena jedním druhem bakterie, nejčastěji Streptococcus pyogenes. Obvykle má ale polymikrobiální charakter. To znamená, že je způsobena některými bakteriemi z vnějšího prostředí, ale také bakteriemi přirozeně přítomnými v ústech a krku.

Bakteriální infekce nejčastěji postihuje patrové mandle.

Mezi další příčiny tonzilitidy patří plísně, například Candida albicans, nebo aktinomycety.

Angína může vzniknout také sekundárně při jiném, již rozvinutém onemocnění. Hovoříme například o sekundární angíně u pacientů s pohlavně přenosnými chorobami – infekcí HIV, syfilis, kapavkou, chlamydiovou infekcí – nebo u pacientů s tuberkulózou či záškrtem.

Specifickou příčinou angíny je poleptání tkáně mandlí silnými kyselinami nebo louhy.

Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku a rozvoje tonzilitidy, patří např:

• Věk – Obecně se angína častěji vyskytuje u dětí, zejména školního věku.
• Časté vystavování se patogenům – Trávení velkého množství času ve skupině dětí zvyšuje riziko šíření infekce nejen mezi samotnými dětmi, ale i mezi dospělými v dětském kolektivu (např. učiteli).
• Pacienti s oslabeným imunitním systémem – Chronicky nemocní pacienti, pacienti s poruchami kostní dřeně, pacienti se špatnou funkcí bílých krvinek atd.

Mezi typické příznaky akutní angíny patří:

• Bolest v krku
• Otok a zarudnutí mandlí
• Potíže a bolest při polykání
• Horečka, obvykle nad 38 °C
• Povlak na mandlích (jeho povaha závisí na typu angíny)
• Otok a bolestivost uzlin na krku
• Bolest hlavy
• Bolest v uších
• Únava
• Ztráta chuti k jídlu
• Změna hlasu
• Problémy s dýcháním

Děti mohou mít také atypické příznaky, jako je nadměrné slinění, bolesti břicha, nevolnost a zvracení.

U virové angíny jsou časté kašel, rýma, bolesti svalů a kloubů. Bakteriální angína je charakterizována přítomností exsudátů (někdy hnisavých) na mandlích.

Rozlišení mezi virovou a bakteriální angínou je na základě posouzení příznaků poměrně obtížné.

Existuje několik typů angín. Každý typ angíny je charakterizován přítomností specifických příznaků.

Katarální angína je charakterizována bolestí v krku, otokem, zarudnutím nebo zmodráním mandlí.

Lakonická tonzilitida se projevuje oboustrannou bolestí v krku, bolestí ucha, horečkou a únavou. Na mandlích jsou hnisavé nažloutlé povlaky, které mohou zapáchat.

U folikulární tonzilitidy jsou příznaky podobné jako u lakunární tonzilitidy, na povrchu mandlí jsou žlutavé vytékající abscesy.

K závažnějším typům tonzilitidy patří pseudomembranózní tonzilitida, při níž jsou mandle pokryty pevnou a přilnavou pseudomembránou. Tato pseudomembrána vzniká v důsledku poškození povrchové tkáně mandlí. Při jejím odtržení dochází ke krvácení.

Vzácnějším typem je ulcerózní tonzilitida, která se vyznačuje tvorbou vředů na povrchu mandlí spojených s krvácením.

V případě chronické tonzilitidy dochází k opakovaným epizodám hnisavé tonzilitidy. Její projevy jsou stejné jako u akutní tonzilitidy.

V některých případech chronické tonzilitidy jsou dlouhodobě přítomny nespecifické příznaky, jako je škrábání v krku, pocit mravenčení nebo brnění v krku, pocit tlaku v mandlích nebo pocit cizího tělesa v krku. Tyto příznaky se střídají s obdobími absence příznaků.

U těchto pacientů je rovněž přítomen zápach z úst.

Diagnostika angíny probíhá v několika krocích. Začíná klinickým vyšetřením, následuje mikrobiologické vyšetření, vyšetření krevního obrazu, zánětlivých markerů a v případě potřeby i vyšetření moči.

Klinické vyšetření se skládá z odebrání anamnézy (anamnéza nemocí pacienta, užívané léky atd.) a fyzikálního vyšetření.

Lékař sleduje stav mandlí – přítomnost zarudnutí a výtoku ze sliznice, otoku, povlaku nebo vřídků na mandlích. Pokud je přítomen plak, sleduje se jeho zbarvení a přilnutí k povrchu mandlí.

Dále se pozoruje přítomnost otoku a bolestivosti uzlin na krku. Vyšetřuje se také nos, oči a uši, zda nevykazují známky infekce.

Zjišťuje se přítomnost horečky, kašle, ucpaného nosu, zhoršeného dýchání, případně kožní vyrážky a bolesti břicha.

Základem diagnostického vyšetření je správně rozlišit, zda je angína virového, bakteriálního, nebo jiného původu. To pak hraje důležitou roli při stanovení léčby.

Ke zjištění přítomnosti bakterií lze použít test CRP (C-reaktivní protein). Provádí se často v ordinaci lékaře a poskytuje rychlý výsledek.

Přesnější výsledek, resp. určení konkrétního typu bakterie, poskytne laboratorní vyšetření stěru (kultivační test). Lékař odebere stěr přímo z postiženého infikovaného místa na mandlích.

Diagnostika streptokokových infekcí je u angíny velmi důležitá, protože streptokoky jsou příčinou mnoha komplikací a závažných následků.

Při diagnostice se používají také krevní testy. Zejména u chronické angíny lze v krevním obraze pozorovat zvýšený počet bílých krvinek a zvýšenou sedimentaci.

Dalším vyšetřením je test ASLO (protilátky proti streptokokům O). Test určí, zda pacient prodělal streptokokovou infekci.

K indikaci infekční mononukleózy mohou být provedeny také jaterní funkční testy nebo kontrola zvětšení sleziny.

Angína se může v lidském těle vyskytovat buď jako samostatné onemocnění, nebo jako následek jiného onemocnění (záškrt, mononukleóza, pohlavní choroby atd.).

Závažnost a samotný průběh angíny vždy závisí na stavu a funkci imunitního systému daného pacienta. Záleží také na síle a agresivitě vyvolávající příčiny.

1. Průběh akutní angíny

Akutní angína se obvykle projevuje již od prvních dnů výše uvedenými typickými příznaky (objevují se 2–4 dny po expozici).

Dochází k zánětu v lymfoepiteliální tkáni mandlí. Zánět je často exsudativní (vylučuje se zánětlivá tekutina). Charakter exsudátu a plaku tvořícího se na povrchu mandlí může svědčit o určitém typu tonzilitidy.

U osob s dobře fungujícím imunitním systémem se u akutní tonzilitidy neočekávají žádné závažné komplikace. Zotavení je bezproblémové.

Při správné léčbě trvá onemocnění 7–10 dní.

Závažnější formy angíny, jako je pseudomembranózní nebo ulcerózní angína, se mohou vyvinout u osob s oslabeným imunitním systémem a u dětí, jejichž imunitní systém se teprve vyvíjí.

2. Komplikace akutní angíny

Akutní angína se může v některých případech zkomplikovat a vést k rozvoji místních nebo systémových problémů a onemocnění. To platí například pro neléčenou nebo nesprávně léčenou angínu.

Mezi místní komplikace patří zvětšení hltanových (nosních) mandlí, které vede ke snížení průchodnosti v oblasti nosu a k dýchacím obtížím.

Dále to může být hromadění zánětlivého exsudátu (hnisu). Tento exsudát není dostatečně odstraňován ze zanícené tonzilární tkáně.

Nahromaděný hnis se dostává i do okolních tkání přiléhajících k mandlím a vzniká peritonzilární absces (ohraničený hnisavý zánět tkání v okolí mandlí).

Peritonzilární absces se vyskytuje u bakteriální tonzilitidy a je častější u dospělých a dospívajících.

Existuje také riziko rozšíření infekce z mandlí do tkání krku nebo do vzdálenější oblasti hrudníku.

Mezi systémové komplikace patří stav, kdy zánětlivé postižení tkáně mandlí přenáší infekci do krevního oběhu. Hovoříme o bakteriémii (přítomnost bakterií v krvi) až sepsi (lidově otrava krve).

Přechodem streptokokových bakterií do krve mohou vzniknout i velmi nebezpečné streptokokové infekce krve nebo jiných tkání a orgánů. Mají velmi nepříjemné zdravotní následky.

Následky streptokokových infekcí mohou být:

• Revmatická horečka je bolestivý zánět kloubů, srdečního svalu, srdečních tkání a chlopní. Vede k omezení pohyblivosti a srdečním problémům. Jedná se o velmi vzácnou komplikaci. Objevuje se přibližně 10 až 20 dní po prodělání streptokokové infekce. Původcem je Streptococcus pyogenes.
• Glomerulonefritida je zánětlivé onemocnění ledvin. Může vést k selhání ledvin.
• Spála je infekční onemocnění projevující se horečkou a charakteristickou červenou kožní vyrážkou v podbřišku, na vnitřní straně stehen, v tříslech nebo podpaží.
• Zánět středního ucha

Opakované epizody akutní angíny se mohou vyvinout v chronickou angínu.

3. Průběh chronické angíny

Chronická angína se vyvíjí z opakujících se záchvatů akutní angíny nebo vzniká v důsledku přetrvávající přítomnosti infekce v tkáních mandlí.

Patogeny jsou schopny přežívat v tonzilární tkáni především v důsledku nedostatečného čištění a drenáže výběžků (krypt) na povrchu mandlí.

V kryptách se hromadí hmota. Tvoří ji produkty přítomných bakterií a buněčným odpadem. Krypty se ucpávají. Tato hmota je také živnou půdou pro bakterie. Bakterie mohou přežívat po dlouhou dobu a jsou zdrojem dlouhodobého zánětu tonzil.

V kryptách mandlí se tvoří (hnisavé) abscesy. Přirozená struktura tonzilární tkáně se postupně mění. To přispívá ke zhoršení samočisticí schopnosti.

Opakované zánětlivé procesy vedou k atrofii tonzilární tkáně (zmenšování, zakrňování).

Z infekčních ložisek v kryptách mandlí se infekce může šířit do dalších tonzilárních tkání a postupně napadat celé jejich struktury.

Šíření infekce z ložisek na další místa se již považuje za komplikaci chronické tonzilitidy.

4. Komplikace chronické tonzilitidy

Podobně jako akutní angína se i chronická angína vyznačuje místními a systémovými komplikacemi.

Při lokálních komplikacích se infekce rozšíří do okolních tkání přiléhajících k mandlím. Může se vytvořit peritonzilární absces nebo abscesy hltanu.

Po prodělání zánětu se mohou mezi pouzdrem mandlí a okolím vytvořit pozánětlivé srůsty.

Pokud jsou chronickým zánětem postiženy i hltanové (nosní) mandle, vzniká chronická forma rýmy, zánět vedlejších nosních dutin, zánět středního ucha, spánková apnoe a dokonce chronická hypoxie (nedostatek kyslíku).

Při chronickém zánětu mandlí se může objevit také noční chrápání nebo problémy se spánkem.

Systémové komplikace zahrnují šíření infekce z lézí do krevního oběhu a následně do vzdálených tkání a orgánů.

To může vést k závažným následkům, jako je rozvoj revmatické horečky, glomerulonefritidy, zánětu kůže, zánětu srdečních tkání nebo zánětu vaječníků a vejcovodů.

Jednou z komplikací chronického zánětu mandlí je tvorba kamenů v mandlích. Jedná se o ztvrdlé kalcifikované zbytky bakterií a odpadních látek, které jsou lokalizovány v kryptách mandlí.