Spondylodiscitida: Jako příčina dlouhodobé bolesti zad? A její léčba

Bolest páteře je aktuálním a častým problémem. Může vzniknout akutně a následně přetrvává dlouhodobě. Příčinou bývají různorodá onemocnění.

Jedním z méně častých onemocnění je infekce, jinak také osteomyelitida páteře nebo spondylodiscitida.

Osteomyelitida = zánětlivé onemocnění kosti. Způsobují ji různé mikroorganismy. Dochází při ní k destrukci kostní tkáně.

Osteo = označující kost.
Myelitida = zánět kostní dřeně.

Spondylodiscitida ze slov...
Spondyl = označuje vztah ke páteři +
Spondylos z řeckého = obratel +
Disc - ze slova disc intervertebralis = meziobratlová ploténka +
Itida = itis, itida je latinská koncovka označující zánět, zánětlivé onemocnění.

Co víme o páteři a obratlích.
V rychlosti

Páteř tvoří oporu pro lidské tělo. Nese váhu jeho horní části a má významnou pohybovou a obrannou funkci.

Páteř = columna vertebralis.

K tomu všemu jí dopomáhá specifické složení. Malé kosti, obratle, spolu s meziobratlovými ploténkami, vazy a svaly tvoří speciální funkční jednotku.

Člověk má 33 až 34 obratlů. Ty jsou podle úseku páteře nazvané:

1. vertebrae Cervicales, krční obratle = 7 obratlů, označovaných jako C1 až C7
2. vertebrae Thoracicae, hrudní obratle = 12 obratlů, Th1 až Th12
3. vertebrae Lumbales, bederní obratle = 5 obratlů, L1 až L5
4. vertebrae Sacrales, křížové obratle = 5 nebo 6 obratlů, S1–S5 (S6)
5. vertebrae Coccygeae, kostrč = 4 nebo 5 obratlů, Co1–CO4 (Co5)

Krční páteř se vyznačuje vysokou mírou pohyblivosti. Napojuje se na lebku, a to prvním krčním obratlem.

C1 (první krční obratel) dostal pojmenování atlas (nosič).
C2 se označuje čepovec (axis). Obsahuje zub čepovce (dens) a ten má význam při pohybech hlavy.

K hrudním obratlům se připojují žebra. Ty tvoří hrudní koš, který brání životně důležité orgány.

Bederní obratle jsou nejmohutnější. Snášejí vysokou míru zatížení a byly přizpůsobeny své roli.

Křížové obratle jsou srostlé do křížové kosti (os sacrum). Křížová kost je napojena na kyčelní kosti a pánev klouby, které se označují jako sakroiliakální klouby.

Kostrč je konečným pokračováním páteře. Není to bezvýznamný pozůstatek ocasu. Má svůj význam.

Obratle jsou anatomicky přizpůsobeny tak, aby jimi mohla procházet mícha.
Těla a oblouky obratlů tvoří páteřní kanál.

Mícha = medulla spinalis.

Z míchy vystupují míšní nervy.
Je to spojnice mezi mozkem a zbytkem organismu.
Má převodní, ale také reflexní funkci.

A co meziobratlové ploténky?

Kromě drobných obratlových kloubů se na pohybu účastní meziobratlové ploténky. Latinsky jsou pojmenovány jako disc intervertebralis. Odtud používáme i zkrácenou verzi disky.

Mají důležitou pohybovou funkci. Tlumí nárazy při chůzi, běhu, obecně při pohybu. Starají se o to, aby do sebe jednotlivé obratle nenarážely.

Ploténky mají různou velikost. Největší ploténky se nacházejí v bederní úseku.

Jejich počet je 23. Nacházejí se od meziobratlového prostoru C2–C3 až po L5 a S1.

Mezi plochou těla obratle a ploténkou se nachází krycí deska (vertebrate endplate). Má významnou vyživovací funkci, zajišťuje cévní a také nervové zásobení.

Ptáte se:
Proč uvádíme tyto informace?

Odpověď:

Infekce páteře postihuje prvotně tyto části.

Infekce způsobuje poškození obratle, meziobratlové ploténky a tenké vrstvy mezi nimi, tedy krycí desky.

V článku uvádíme:
Definici spondylodiscitidy.
Příčiny zánětu.
Příznaky provázející onemocnění.
Diagnostiku a také dostupnou léčbu.

Definice spondylodiscitidy zní

Spondylodiscitida je zánětlivé onemocnění způsobené infekcí, tedy vniknutím mikroorganismů do oblasti páteře.

Primárně zasahuje ploténku, krycí desku a tělo obratle.

Onemocnění způsobuje poškození těchto částí. Destrukce následně vyvolává bolest zad a další vedlejší neurologické potíže podle rozsahu zasažené oblasti.

Jde o méně časté onemocnění, jehož výskyt se uvádí v poměru 1:250 000. Zastupuje 2–4 % ze všech infekcí kostí.

Muže postihuje častěji.
Věkové období výskytu nemá přesné ohraničení.
Častěji ale vypukne po 50. roku života.

Často se zaměňuje s jiným onemocněním páteře. Z toho důvodu bývá opožděná účinná léčba. A z toho plyne riziko potencionálních komplikací až smrti.

Infekce zasahuje úseky páteře v přibližném rozsahu:

1. bederní – 45 až 50 %
2. hrudní – 35 %
3. krční – 3 až 20 %
4. a zbytek pro křížový úsek

Ptáte se na příčiny, které infekci páteře způsobují?

Onemocnění má endogenní a exogenní formu.
Endogenní infekce má původ v jiném zánětu v organismu na vzdálenějším místě.
Exogenní bývá zapříčiněna operací páteře, ale také druhou infekcí v blízkosti páteře.

Při endogenním typu se patogenní mikroorganismy z jiného místa dostávají do páteře cévní cestou (krví přes tepny nebo žíly). Takto může být postižena jedna, ale i několik částí páteře.

Krevní rozsev infekce = hematogenní šíření.

Často jde například o infekce:

• trávicího systému
• vylučovacího systému
• pohlavního systému
• dýchacího systému
• srdečně-cévního systému

Pro zdlouhavou dobu diagnostiky se primární ohnisko infekce mnohokrát neobjeví.

Exogenní vzniká jako komplikace chirurgického výkonu při operaci páteře, obratlů, plotének nebo při úrazu. Jiným způsobem je přímé šíření tkání při blízké infekci.

Raritní výskyt se uvádí při lumbální punkci nebo po injekčním vpichu v blízkosti páteře.

Riziko onemocnění zvyšují určité doprovodné chorobné stavy. Příkladem jsou:

• poruchy imunity
• HIV
• léčba kortikoidy, cytostatiky, imunosupresivy, narkomanie
• cukrovka
• ledvinové selhání
• revmatoidní artritida
• tuberkulóza

Rizikové faktory spojené s operačním výkonem:

• dlouhý operační čas
• prodloužená hospitalizace
• zadní operační přístup – studie podle Levieho et al.
• operační revize
• vyšší počet osob při operaci
• zvýšené operační krevní ztráty a nutnost podávání krevní transfuze
• drenáž déle než 3 dny
• obezita nebo naopak podvýživa
• přidružení jiných onemocnění, jako je například cukrovka
• kouření
• vysoký věk

Jaké mikroorganismy způsobují spondylodiscitidu?

Původcem infekce mohou být bakterie, houby či v nižší míře i parazit.

Nejčastějším patogenem je bakterie Stafylococcus aureus (zlatý stafylokok). Je popisována i infekce podtypem rezistentním vůči antibiotikům, která se označuje jako MRSA.

MRSA = meticilin rezistentní stafylokokus aureus.
Kmen bakterií odolných vůči určitým antibiotikům.
Označuje se také jako superbakterie.

Stafylokok může za více než 50 % těchto infekcí. Z jiných bakterií je to například Escherichia coli (E. coli) či Enterobacter.

Poslední dvě patří mezi enterobakterie. Ty se nacházejí v trávicím systému (ve střevní mikroflóře) člověka a zvířat. Vyskytují se po celém světě, běžně v půdě, vodě či vegetaci. Některé jsou primárně patogenní pro člověka, jako je například i Sallmonella či Shigella.

Většina spondylodiscitid je tedy zapříčiněna nespecifickou infekcí.
Specifickým typem je tuberkulóza páteře.

Polovina ze všech tuberkulóz kostí je právě v páteři.
Vzniká výhradně endogenním rozsevem krevní cestou.

Tuberkulóza je primárně plicní onemocnění.

Krví ovšem může dojít k přenesení infekce i do jiných částí organismu. Tehdy se označuje také jako mimoplicní forma. Nejčastěji se objeví tuberkulóza kostí a kloubů.

Pottova nemoc = chronická epidurální tuberkulózní infekce páteře. V nejvyšším zastoupení jde o postižení bederní a křížové části páteře. Následuje hrudní a krční úsek.

Mezi projevy infekce páteře dominuje bolest.
Podle lokalizace zánětu je bolest v bedrech, spodní části zad nebo nahoře, mezi lopatkami či v krku.

Bolest je dlouhodobá, přetrvává.

Mezi ostatní symptomatologii patří omezení pohyblivosti, bolest vystupňovaná pohybem, svalový spasmus (zatuhnutí svalů) v okolí postižené páteře.

Často dochází k omylu a je považována za následek jiné příčiny vertebrogenního algického syndromu.

V některých případech se mohou projevit i celkové příznaky infekčního onemocnění. Patří mezi ně například zvýšení tělesné teploty, horečka až septický stav. Sepse může vyvrcholit až do šokového stavu.

Při stoupání tělesné teploty bývá přítomna zimnice a třes. Únava, slabost, nevolnost, pocit na zvracení (nauzea) až zvracení jsou další celkové obtíže, které se při akutní infekci mohou vyskytnout.

Komplikací infekčního zánětu páteře je tvorba abscesu. Jde o ohraničenou dutinu, která je vyplněna zánětlivou tekutinou a hnisem.

Závažnější jsou symptomy poškození míchy či nervů.

Neurologické příznaky mohou mít různou podobu, od poruchy citlivosti, přes mravenčení (parestézii) až po svalovou slabost a různý stupeň ochrnutí. 

Příznaky při Pottově nemoci

Tuberkulóza páteře byla popsána Pottem, po kterém nese i svůj název Pottova choroba. Již v roce 1779 popsal triádu symptomů (3 typické příznaky tohoto onemocnění).

Triáda při malum Potti:

1. gibbus – hrb, následkem hyperkyfózy
2. absces – ohraničený zánět
3. paraplegie – ochrnutí dolních končetin

Mezi počátečními příznaky se může vyskytovat také:

• bolest páteře
• bodavá bolest zhoršená pohybem
• omezení hybnosti
• zvýšené svalové napětí
• ztuhlost svalů
• citlivost při dotyku

Při vyšetření se odebírá anamnéza, jelikož jsou významné klinické projevy. Následně se provádí standardní neurologické vyšetření.

Důležitá je diferenciální diagnostika. Má za úkol přesné určení diagnózy a odlišení od onemocnění, jako jsou například degenerativní změny páteře, ale i axiální spondylartritida (Bechtěrevova nemoc) a Scheuermannova choroba.

Scheuermannova choroba = juvenilní kyfóza = u dětí a mladých dospívajících.

K základním vyšetření patří v případě spondylodiscitidy i laboratorní vyšetření krve. To zahrnuje CRP, FW (sedimentace krve hlavně při akutním onemocnění, při chronickém může být v normě), speciální metodou je kultivace krve, která se doplňuje specifickým určením patogenu a citlivosti na antibiotika.

Následně může být provedena biopsie – pod kontrolou CT se zavede jehla a odebírá se vzorek. Tato metoda však zajistí malé množství materiálu. Více se získá při operačním odebrání vzorku.

Důležité jsou zobrazovací metody, například RTG, scintigrafie, ale nejdetailnější pohled poskytne CT a MRI.

Hrozí riziko tuberkulózy, a tak je nutné vyšetření i na toto onemocnění.

Průběh onemocnění může být akutní, kdy se projeví prvotními celkovými příznaky.

Příkladem je stoupání tělesné teploty až horečka, zimnice, nevolnost, celková slabost a únava. K těm může přidružit i pocit na zvracení až zvracení.

Bolest zad, ztuhnutí svalstva či omezení pohyblivosti páteře je v místě zánětu.

Chronická forma nemusí být provázena celkovými obtížemi. Vyznačuje se bolestí páteře. Ta nemusí reagovat na běžné léky proti bolesti.

Přetrvává.

V průběhu onemocnění se mohou vyskytnout neurologické obtíže, které vyplývají z dráždění nervů či míchy. Příkladem je vystřelování bolesti do končetiny, porucha citlivosti kůže až oslabení svalů a reflexů.

V tu chvíli je nutné okamžité vyšetření a určení správné diagnózy.
Včasná léčba je zárukou úspěchu a dobré prognózy.

Prognóza = stanovení předpokládaného vývoje nebo stavu.