Rakovina slinivky břišní: Jaké jsou její příznaky a stádia?

Rakovina slinivky břišní je nebezpečná forma rakoviny. Postupuje rychle a agresivně a má velmi vysokou úmrtnost.

Co je slinivka břišní a jakou má v těle funkci?

Slinivka břišní (pankreas) se nachází mezi žaludkem a páteří. Je dlouhá 12–20 cm.

Je rozdělena na tři části:

1. Hlava
2. Tělo
3. Ocas

Hlava slinivky se připojuje k dvanáctníku (duodenu). Tělo a ocas se rozšiřují směrem ke slezině pod levým žeberním obloukem.

Celá žláza obsahuje exokrinní a endokrinní část. Exokrinní část tvoří 95 % tkáně a vytváří enzymy potřebné k trávení potravy. Enzymy se dostávají pankreatickým vývodem do tenkého střeva, kde se mísí s potravou. Endokrinní část představují tzv. Langerhansovy ostrůvky. Tvoří inzulin a glukagon – hormony nezbytné pro trávení cukrů.

Inzulin snižuje hladinu cukru v krvi a glukagon ji zvyšuje.

Nádor může vzniknout jak v exokrinní, tak v endokrinní části slinivky:

• Exokrinní nádory jsou nejčastější. Obvykle se jedná o adenokarcinomy (93 %).
• Endokrinní nádory jsou méně časté, tvoří 7 % nádorů slinivky. Nazývají se pankreatické neuroendokrinní nádory (PNET).

Rakovina slinivky břišní je desátým nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů a devátým nejčastějším nádorovým onemocněním u žen. Je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu, představuje 8 % všech úmrtí na rakovinu. Přibližně 75 % všech nádorů slinivky břišní se vyskytuje v oblasti hlavy nebo krku slinivky, 15–20 % se nachází v těle slinivky a 5–10 % v ocasu.

Rizikové faktory rakoviny slinivky břišní

Rizikový faktor je cokoli, co zvyšuje pravděpodobnost onemocnění. Různé druhy rakoviny mají různé rizikové faktory. Některé rizikové faktory, například kouření, lze změnit. Jiné, jako je věk nebo rodinná anamnéza, změnit nelze.

Přítomnost rizikového faktoru nebo dokonce více rizikových faktorů nemusí znamenat, že onemocníte rakovinou. A naopak někteří lidé, kteří onemocní rakovinou, nemusí mít žádné známé rizikové faktory.

Rizikové faktory, které můžeme ovlivnit:

- Kouření – Kouření je jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů rakoviny slinivky břišní. Riziko vzniku rakoviny slinivky břišní je u kuřáků přibližně dvakrát vyšší než u těch, kteří nikdy nekouřili.

Předpokládá se, že asi 25 % případů rakoviny slinivky je způsobeno kouřením cigaret. Riziko zvyšuje také kouření bezdýmných tabákových výrobků. Když člověk přestane kouřit, riziko rakoviny slinivky se začne snižovat.

- Nadváha – Vysoká nadváha (obezita) je rizikovým faktorem vzniku rakoviny slinivky břišní. U obézních lidí (index tělesné hmotnosti 30 a více) je pravděpodobnost vzniku rakoviny slinivky břišní asi o 20 % vyšší.

Kila navíc kolem pasu mohou být rizikovým faktorem i u lidí, kteří nemají velkou nadváhu.

- Cukrovka – Rakovina slinivky břišní je častější u lidí s cukrovkou. Příčina tohoto stavu není známa. Nejvíce jsou ohroženi lidé s cukrovkou 2. typu. Tento typ cukrovky se vyskytuje stále častěji u dětí a dospívajících, protože v těchto věkových skupinách také přibývá obézních. Cukrovka 2. typu u dospělých je také často spojena s nadváhou nebo obezitou.

Není jasné, zda lidé s diabetem 1. typu (juvenilním) mají vyšší riziko vzniku rakoviny slinivky břišní.

- Chronická pankreatitida – Chronická pankreatitida, dlouhodobý zánět slinivky břišní, je spojena se zvýšeným rizikem vzniku rakoviny slinivky břišní. Často se vyskytuje při nadměrném požívání alkoholu a kouření.

- Expozice určitým chemickým látkám na pracovišti – Extrémní expozice určitým chemickým látkám používaným v chemickém a kovozpracujícím průmyslu může zvyšovat riziko vzniku rakoviny slinivky břišní.

Rizikové faktory, které nemůžeme ovlivnit:

- Věk – Riziko rakoviny slinivky břišní se zvyšuje s věkem. Téměř všichni pacienti jsou starší 45 let, přibližně dvěma třetinám je nejméně 65 let. Průměrný věk v době diagnózy je 70 let.

- Pohlaví – Muži mají o něco vyšší pravděpodobnost onemocnění rakovinou slinivky břišní než ženy. To může být alespoň částečně způsobeno vyšší spotřebou tabáku u mužů, která zvyšuje riziko vzniku rakoviny slinivky.

- Rasa – Afroameričané mají o něco vyšší pravděpodobnost onemocnění rakovinou slinivky břišní než běloši. Důvody této skutečnosti nejsou jasné. Může to být způsobeno vyšším výskytem některých dalších rizikových faktorů rakoviny slinivky břišní, jako je cukrovka, kouření a nadváha.

- Rodinná anamnéza – Rakovina slinivky se v některých rodinách vyskytuje ve více generacích. V některých z těchto rodin je vysoké riziko způsobeno dědičným syndromem, v jiných rodinách není gen způsobující zvýšené riziko znám.

Ačkoli je rodinná anamnéza rizikovým faktorem, u většiny lidí s rakovinou slinivky břišní se v rodině nevyskytuje.

- Dědičné genetické syndromy – Dědičné změny genů (mutace) se mohou přenášet z rodičů na děti. Tyto genové změny mohou být příčinou až 10 % případů rakoviny slinivky břišní. Někdy tyto změny vedou k syndromům, které zahrnují zvýšené riziko jiných druhů rakoviny (nebo jiných zdravotních problémů).

Mezi příklady genetických syndromů, které mohou způsobit rakovinu slinivky, patří např.:

• syndrom dědičné rakoviny prsu a vaječníků způsobený mutacemi v genech BRCA1 nebo BRCA2
• dědičná rakovina prsu způsobená mutacemi v genu PALB2
• familiární atypický mnohočetný melanom způsobený mutacemi v genu p16/CDKN2A a spojený s melanomy kůže a očí
• familiární pankreatitida, obvykle způsobená mutacemi v genu PRSS1
• Lynchův syndrom, známý také jako hereditární nepolypózní kolorektální karcinom (HNPCC), nejčastěji způsobený defektem v genech MLH1 nebo MSH2
• Peutz-Jeghersův syndrom, způsobený defektem v genu STK11. Tento syndrom je také spojen s polypy v gastrointestinálním traktu a několika dalšími druhy rakoviny
• Chronická pankreatitida (v důsledku změny genu) - Chronická pankreatitida je někdy způsobena dědičnou mutací genu. Lidé s touto dědičnou (familiární) formou pankreatitidy mají vysoké celoživotní riziko vzniku rakoviny slinivky břišní

Faktory s nejasným vlivem na riziko:

• Strava – Strava obsahující červené a zpracované maso (např. klobásy a slaninu) a nasycené tuky může zvyšovat riziko vzniku rakoviny slinivky. Toto riziko mohou zvyšovat také sladké nápoje. V této oblasti je však třeba provést další výzkum.

• Nedostatek fyzické aktivity – Některé výzkumy naznačují, že nedostatek fyzické aktivity může zvyšovat riziko rakoviny slinivky břišní, ale ne všechny studie to prokázaly. Pravidelná fyzická aktivita může pomoci snížit riziko rakoviny slinivky břišní.

• Káva – Některé starší studie naznačují zvýšené riziko rakoviny slinivky břišní při pití kávy. Novější studie to však nepotvrdily.

• Alkohol – Existují studie, které prokázaly souvislost mezi nadměrným pitím alkoholu a rakovinou slinivky. Extrémní pití alkoholu může také vést ke stavům, jako je chronická pankreatitida, která zvyšuje riziko rakoviny slinivky.
• Infekce – Některé výzkumy naznačují, že infekce žaludku bakterií Helicobacter pylori (H. pylori) způsobující vředy nebo infekce hepatitidou B mohou zvyšovat riziko rakoviny slinivky břišní. Je třeba provést další studie.

Počáteční rakovina slinivky břišní často nevyvolává žádné příznaky. V době, kdy nádor vyvolává příznaky, se již často rozrostl nebo rozšířil mimo slinivku břišní.

Pokud máte jeden nebo více níže uvedených příznaků, neznamená to, že máte rakovinu slinivky. Ve skutečnosti je pravděpodobnější, že mnoho z těchto příznaků je způsobeno jinými onemocněními. Přesto je důležité nechat se vyšetřit lékařem, pokud máte některý z těchto příznaků. Může tak být včas nalezena a případně léčena příčina.

Žloutenka a související příznaky

Žloutenka je zežloutnutí očí a kůže. U většiny lidí s rakovinou slinivky břišní je žloutenka prvním příznakem.

Žloutenka je způsobena nahromaděním bilirubinu, tmavě žlutohnědé látky vytvářené v játrech. Játra normálně uvolňují tekutinu zvanou žluč, která obsahuje bilirubin. Žluč prochází společným žlučovodem do střev, kde pomáhá štěpit tuky. Nakonec odchází z těla ve stolici. Když se společný žlučovod ucpe, žluč se nemůže dostat do střev a množství bilirubinu v těle se zvyšuje.

Nádory, které začínají v hlavě slinivky břišní, jsou blízko společného žlučovodu. Tyto nádory mohou na žlučovod tlačit a způsobit žloutenku, dokud jsou ještě poměrně malé. To může někdy vést k tomu, že se tyto nádory objeví v raném stadiu.

Nádory, které začínají v těle nebo v ocase slinivky, na vývod netlačí, dokud se nerozšíří po celé slinivce. V té době se již nádor často rozšíří mimo slinivku. Když se rakovina slinivky břišní rozšíří, je to často do jater. To může také způsobit žloutenku.

Další příznaky žloutenky:

• Tmavá moč: Někdy je prvním příznakem žloutenky tmavší moč. Když se zvýší hladina bilirubinu v krvi, moč získá hnědou barvu.
• Světlá nebo mastná stolice: Bilirubin obvykle dodává stolici hnědou barvu. Pokud je žlučovod ucpaný, může mít stolice světlou nebo šedou barvu. Pokud se do střev nedostane žluč a pankreatické enzymy, které pomáhají štěpit tuky, může být stolice mastná a plavat v toaletě.
• Svědění kůže: Když se bilirubin hromadí v kůži, způsobuje kromě zežloutnutí také svědění.

Rakovina slinivky břišní není nejčastější příčinou žloutenky. Mnohem častější jsou jiné příčiny, jako jsou žlučové kameny, hepatitida a další onemocnění jater a žlučových cest.

Bolesti břicha nebo zad

Bolesti břicha nebo zad jsou u rakoviny slinivky břišní časté.

Nádory, které začínají v těle nebo ocasu slinivky, mohou poměrně rychle narůst. Začnou tlačit na další okolní orgány, což způsobuje bolest. Rakovina se může rozšířit také na nervy obklopující slinivku. To často způsobuje bolesti zad. Celková bolest břicha nebo zad je poměrně častá. Nejčastěji je způsobena něčím jiným než rakovinou slinivky.

Úbytek hmotnosti a nechutenství

U lidí s rakovinou slinivky břišní je velmi častý neúmyslný úbytek hmotnosti. Tito lidé mají často malou nebo žádnou chuť k jídlu.

Nevolnost a zvracení

Pokud rakovina tlačí na vzdálenější konec žaludku, může jej částečně zablokovat. To ztěžuje průchod potravy. To může způsobit nevolnost, zvracení a bolest, které se obvykle zhoršují po jídle.

Zvětšení žlučníku nebo jater

Pokud rakovina blokuje žlučovod, může se žluč hromadit ve žlučníku a způsobit jeho zvětšení. Lékař to někdy může při vyšetření břicha nahmatat (jako velkou bulku pod pravou stranou hrudního koše).

Rakovina slinivky břišní může někdy zvětšit také játra, zejména pokud se do nich rakovina rozšířila metastázami. Lékař může při vyšetření nahmatat okraj jater pod pravou stranou hrudního koše. Zvětšená játra mohou být vidět na zobrazovacích vyšetřeních (USG).

Krevní sraženiny

Někdy je prvním příznakem onemocnění krevní sraženina ve velké žíle, často v noze. Tomu se říká hluboká žilní trombóza. Příznaky mohou zahrnovat bolest, otok, zarudnutí a teplo v postižené noze. Někdy se sraženina může oddělit a dostat se do plic. To může ztížit dýchání nebo způsobit bolest na hrudi. Krevní sraženina v plicích se nazývá plicní embolie.

Krevní sraženina však neznamená, že máte rakovinu. Většina krevních sraženin je způsobena jinými příčinami.

Diabetes

Rakovina slinivky břišní vzácně způsobuje cukrovku (vysokou hladinu cukru v krvi). Ničí buňky, které vytvářejí inzulín. Mezi příznaky může patřit pocit žízně a hladu a časté močení. Častěji může rakovina vést k malým změnám hladiny cukru v krvi, které nezpůsobují příznaky cukrovky. Lze je zjistit pomocí krevních testů.

V časných stadiích je rakovinu slinivky břišní obtížné odhalit. Je to způsobeno tím, že lékař při běžném vyšetření břicha slinivku nenahmatá.

Laboratorní parametry

Laboratorní vyšetření má pro diagnózu rakoviny slinivky poměrně malý význam.

Lékař nachází anémii (chudokrevnost), pokud nádor prorostl do okolí (dvanáctníku nebo žaludku).

Sedimentace červených krvinek je pravidelně zvýšená.

Pokud nádor tlačí na žlučovody, nacházíme žloutenku a zvýšený bilirubin a alkalickou fosfatázu (ALP). Pokud se u pacienta rozvine akutní pankreatitida, můžeme v krvi a moči nalézt zvýšené hladiny amyláz.

Nádorové markery mají malou diagnostickou hodnotu. Jsou užitečné pro sledování stadia onemocnění a monitorování účinnosti léčby. Mnoho publikací ukazuje dobrou korelaci nálezu zvýšené koncentrace karcinoembryonálního antigenu (CEA) v krvi s diagnózou karcinomu pankreatu. Test je pozitivní u 85 % pacientů.

CA 19-9 je nejčastěji studovaným onkogenním markerem při diagnostice a sledování pacientů s karcinomem pankreatu.

Neinvazivní vyšetřovací metody

• Abdominální ultrasonografie (USG) je prvním vyšetřením, které se provádí při podezření na karcinom pankreatu. USG spolehlivě zobrazí slinivku břišní s pankreatickým vývodem, játra, žlučník a žlučové cesty. Pod ultrazvukovou kontrolou je možné provést cílenou punkci slinivky tenkou jehlou a získat vzorek slinivky k histologickému vyšetření.

• Počítačová tomografie (CT) má nejdůležitější postavení v diagnostice karcinomu pankreatu. Ve srovnání s USG má lepší prostorovou orientaci orgánů a lepší zobrazení samotných orgánů.

• Magnetická rezonance (MRI) a magnetická rezonanční cholagiopankreatografie (MRCP) může být v diagnostice karcinomu pankreatu přesnější než CT. Používá se v případech, kdy je CT vyšetření neprůkazné. MRCP zobrazí žlučové a pankreatické vývody v MR obraze.

• Endoskopická ultrasonografie (EUS) je ultrazvukové vyšetření slinivky břišní prováděné sondou zavedenou do žaludku a dvanáctníku. Jde o nepostradatelnou vyšetřovací metodu v předoperační péči o pacienty s karcinomem pankreatu. U nádorů větších než 2 cm je výtěžnost vyšetření 100%, u menších nádorů diagnostická přesnost klesá.

Invazivní zobrazovací metody

• Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) je vyšetření, při kterém se do dvanáctníku zavede sonda. Žlučové a pankreatické cesty se naplní kontrastní látkou, která se pak zobrazí pod rentgenovým zářením. Jedná se o jednu z nejspolehlivějších metod při diagnostice rakoviny slinivky břišní. Rakovina slinivky břišní způsobuje změny ve slinivce a žlučových cestách. Během vyšetření je v některých případech možné odebrat vzorek k histologickému vyšetření.

• Endoskopická ultrasonografie a aspirační biopsie tenkou jehlou je další typ vyšetření. Během výše popsaného ultrazvukového vyšetření je možné odebrat vzorek pankreatické tkáně k histologickému vyšetření. Výhodou je možnost odběru vzorků z malých nádorů (několik mm).

Stádia karcinomu pankreatu: od stádia 0 (karcinom in situ) po stádium IV – od lokálního až po rozsáhlý karcinom se vzdálenými metastázami.

Prognóza onemocnění

Rakovina slinivky břišní je jedním z nejhorších nádorových onemocnění vůbec. Pouze asi 1 % pacientů přežije 5 let od stanovení diagnózy. Po radikální operaci se průměrná doba přežití pohybuje mezi 12 a 18 měsíci.

Jakýkoli pokrok v oblasti včasné diagnostiky a léčby tohoto nádoru může pacientovi přinést velkou úlevu.