Hluboká žilní trombóza: Co je to, proč vzniká a jaké má komplikace?

Hluboká žilní nebo také venózní trombóza je poměrně častým onemocněním, které postihuje žilní systém. Nejčastěji jde o žíly dolních končetin.

Toto onemocnění může probíhat nezávažně s mírnými obtížemi. Druhou a závažnou stranu ale tvoří riziko rozvoje embolie do plic a z dlouhodobého hlediska také tromboembolická choroba.

I nezávažné potíže je proto nutné vyšetřit a nepodcenit je. Včasná diagnóza a vhodná léčba odvrátí akutní či pozdní komplikace. Ty mohou výrazně snížit kvalitu života.

Plicní embolie je jednou z nejvážnějších komplikací,
která ohrožuje zdraví a život postiženého člověka.

Co jsou to cévy, žíly a trombóza?

Na začátek stručný úvod, který zlepší orientaci v problematice.

Cévy se z jednoduchého a praktického hlediska rozdělují na tepny a žíly.

Obecně je známo, že:

1. tepny jsou naplněny Okysličenou krví – tedy krví bohatou na kyslík
2. žíly jsou naplněny ODkysličenou krví – krví s nízkým obsahem kyslíku a vyšším obsahem oxidu uhličitého

Toto obecné povědomí ale není úplně přesné.

Přesněji je to následovně...

1. Tepny – arterie – jsou cévy, které vedou krev OD srdce.
Dobrým a hlavním příkladem je plicnice.
Plicní tepna odstupuje z pravé předsíně.
Vede ODkysličenou krev ze srdce do plic.

Až v plicích se opětovně krev okysličí. A tuto okysličenou krev vede zpět do levého srdce ...

2. Žíly – vény – jsou ty cévy, které vedou krev DO srdce.
Skončili jsme u plic..., takže:
Okysličená krev směřuje do srdce, přesněji do levé předsíně, 4 plicními žilami.

Plicnice = plicní kmen – truncus pulmonalis,
dále se dělí na arterie pulmonales a na ostatní menší cévy.
Plicní vény = 4 žíly, směřující do srdce – vena pulmonales.

A ze zbylé poměrně velké většiny platí pravidlo, že krev v tepnách je nasycena kyslíkem. Ta v žilách obsahuje vyšší poměr oxidu uhličitého.

Arterie z řeckého:
Aer = vzduch, 
térein = obsahovat.

+

Cévy jsou součástí srdečně-cévního a lymfatického systému.

Krví jsou po těle roznášeny důležité živiny a kyslík. Plus, v krvi se transportují i odpadní látky vznikající při metabolismu, jež je třeba je dostat z těla ven.

Tepny a žíly se liší i svou stavbou. Stěna žil obsahuje méně svalových buněk, a i samotné žíly se od sebe liší, a to v závislosti na jejich umístění.

Příkladem jsou žíly dolních končetin, které obsahují také chlopně.
Chlopně v těchto žilách zabraňují zpětnému proudění krve, proti gravitaci.
Jejich poškození a nedostatečná funkce vede k hromadění krve v dolních končetinách.

Kromě chlopní se na proudění krve z dolních končetin podílejí tepny.

Jak to?

Cévy dolních končetin, tedy tepny + žíly, jsou ve společném a těsném uložení. Rytmické stahování svalů tepen dolních končetin napomáhá proudění krve v žilách. Proudění je zároveň usměrněno chlopněmi.

+

Při návratu krve z dolních končetin jsou významné také svaly dolních končetin. Svaly působí jako svalová pumpa. Při pohybu, chůzi okolní svaly stlačují cévy. Tím zlepšují návrat krve z dolních končetin do těla proti gravitační síle.

Proto nedostatek pohybu a dlouhodobé sezení či stání nejsou vhodné. Lepší je přeci jen pohyb.

Je dobře vědět...

V tepnách je vysoký tlak, proto při jejich poškození z nich krev stříká.

Naopak, v žilách je tlak nízký, při poškození cévní stěny z nich krev vytéká.

V některých žilách je dokonce tlak nižší než atmosférický.
To má význam při návratu krve do srdce.
Krev je srdcem doslova nasávána.

V případě poškození určitých žil hrozí nasávání vzduchu, a tím i vzduchová embolie.

Žíly jsou rozděleny i na takzvané povrchové a hluboké.

Povrchové jsou bohatě větvené a vzájemně pospojované. Plus z nich odstupuje spojení do systému hlubokých žil.

Hluboké žíly jsou uloženy většinou společně s tepnami. A jsou tedy umístěny hlouběji.

Systém spojovacích žil spojuje žíly na povrchu s těmi v hloubce.

Zkráceně a obecně se dá vztah povrchových a hlubokých žil popsat jako
potoky a malé řeky, jak se vlévají do velkých řek ...

Povrchové žíly sbírají krev ze struktur dolní končetiny a ta se následně vlévá do velkých hlubokých žil. Tou je vena popliteal, čili podkolenní žíla, a vena femoralis, tedy stehenní žíla.

Trombóza je...

Trombóza = srážení krve. Může probíhat v cévách a v srdci.

Srážení krve má význam hlavně pro:
ochranu před ztrátou krve,
což chrání před vykrvácením,
z poškozených cév.

Ne vždy je ale toto srážení krve opodstatněné a žádané. Příkladem je stav trombózy. Ten může mít různé příčiny.

Obecně jde o nepoměr v rovnováze mezi hemokoagulací a fibrinolýzou.

Hemokoaguace = proces srážení krve,
jehož cílem je zastavení krvácení – hemostáza.
Fibrinolýza je proces rozpouštění krevní sraženiny.

Jde o složité mechanismy, při narušení jejich vzájemné rovnováhy vzniká:
1. stav nadměrného srážení neboli trombózy
/ 
2. stav nadměrného krvácení, tedy krvácivé stavy

Trombóza v tepnách může být příčinou ischemie, tedy nedokrvení tkáně, orgánu. Příkladem je infarkt srdečního svalu či ischemická cévní mozková příhoda.

+

Trombóza v žilách způsobí venostázu. Tedy hromadění krve.

Zajímavé je, že...

Hromadění krve a patologické změny v proudění krvi jsou rizikovým faktorem podporujícím vznik trombózy. A ta je následně rizikem rozvoje embolie.

Příkladem jsou onemocnění, která mohou k embolii vést, a to:

• srdeční arytmie
• onemocnění srdečních chlopní
• kardiomyopatie

Embolie a embolizace

Embolie je definovaná jako zanesení pohyblivého předmětu do cévního řečiště. Tento předmět může bránit v prokrvení buněk, tkání a orgánů.

Embolus uvízne v zúženém prostoru cévy a částečně či zcela brání v proudění krve za ním.

K embolizaci dochází například z důvodu:

• trombu – krevní sraženiny – označuje se jako tromboembolie
• tuku – jako tuková embolie
• vzduchu, vzduchová embolie
• plodové vody
• nádorové buňky
• cizích těles, při oddělení části cévního katétru

Tabulka uvádí některé druhy tromboembolie

Možností je také:

Embolizace krevní sraženiny z trombózy v dolních končetinách do mozku.
A to v případě, pokud je přítomen defekt síňového septa.

Čtěte dále v článku:
Co je to hluboká žilní trombóza.
Jaké má příčiny.
Jaké jsou její příznaky.
Jak se diagnostikuje.
Ve zkratce o její léčbě.

Co je to hluboká žilní trombóza?

Hluboká žilní trombóza je onemocněním, které může ohrozit zdraví a život člověka. Ale může probíhat i nepozorovaně nebo mírně.

Hluboká venózní trombóza = HVT.
Jinak také flebotrombóza.

Vyznačuje se vysokým výskytem, a to hlavně u lidí starších 60 let. Ročně u nás onemocní 15 až 20 tisíc lidí.

Mezi pohlavím není zásadní rozdíl, i když u mužů je průměrný věk výskytu 66 a u žen 72 let. Postihuje nicméně i mladé a děti.

Nebezpečná je i z důvodu opakovaných epizod. Asi v 30 % se opakuje v průběhu 10 let.

Definuje se jako:

Hluboká žilní trombóza je proces vzniku krevní sraženiny v hlubokém žilním systému. Což vede k omezení toku krve postiženou žilou.

Rizikem je uvolnění krevní sraženiny, vznik embolie a následná embolizaci do jiné části organismu.

V drtivé většině postihuje dolní končetiny.

Postižení žil může být následující:

1. žíly předkolení
   • oblast lýtkových svalů
   • cévní rozšíření, a rizikové křečové žíly – varixy
   • nejčastější forma
2. vena popliteal - podkolenní žíla
3. vena femoralis - stehenní žíla
4. žíly pánve
5. žíly horních končetin vzácně (žíly krku či mozku)

Příčina hluboké žilní trombózy má multifaktoriální základ. Nelze označit jeden činitel jako hlavní zdroj.

Již v roce 1856 Rudolf Ludwig Carl Virchow, německý lékař, popsal triádu základních důvodů patologického srážení krve.

Označuje se jako Virchowova triáda:

1. změna hemodynamiky, stáza nebo turbulence v proudění krve, může být zapříčiněna:
   • aneuryzmatem cévy
   • srdečním selháním
   • chlopenní vadou
   • omezením hybnosti končetiny pro úraz či po operaci, při hospitalizaci
   • dlouhým cestováním
   • mechanickým útlakem – otokem, nádorem, při obezitě
   • ale i jiným neurologickým a internistickým onemocněním
2. poruchy koagulace, náchylnost k zvýšenému srážení krve - hyperkoagulace
   • změna rovnováhy v systému srážení krve
   • dědičný faktor
   • získané onemocnění 
     • chronické zánětlivé onemocnění
     • nádorové bujení
     • některé léky – hormonální antikoncepce
     • kouření
     • těhotenství a šestinedělí = zvýšená náchylnost na hyperkoagulace
3. porušení cévní stěny – mechanické poškození cévy
   • úrazy
   • operace
   • patologické procesy v blízkosti cév

Při zvýšené náchylnosti k onemocnění se uvádí i rizikové faktory, které podporují vznik problému. Plus, při jejich výskytu je lepší předpokládat vznik hluboké žilní trombózy a případně jí předcházet.

Mezi rizikové faktory patří:

• genetická predispozice, která si ukrajuje podíl 7 %
  • jde o změny koagulačních faktorů a ty následně ovlivňují zvýšenou trombózu
    • mutace faktoru V Leiden
    • zvýšený koagulační faktor II, VIII
    • antifosfolipidové syndrom
• imobilizace, a to už nad 72 hodin
  • fixace – znehybnění končetiny kvůli úrazu, v sádře, dlaze
  • například při těžších onemocněních a současné hospitalizaci
  • dlouhodobé onemocnění s poruchou mobility
• dlouhé cestování, autem, letadlem – economy class syndrome, a to už nad 4 hodiny
• dlouhé sezení a stání v jedné poloze, pracovní podmínky
• inaktivita a sedavý způsob života, nedostatek pohybu
• dehydratace
• kouření
• operační výkon, nejčastěji ortopedické či urologické operace
• hormonální změny – estrogen zvyšuje srážlivost krve 
  • těhotenství
  • šestinedělí
  • užívání hormonální antikoncepce
• chlopenní vady
• chlopenní náhrady
• stenty
• infekce
• úraz
• nádory
• venózní katétry, hlavně centrální žilní katétr
• vyšší věk, a to hlavně v souvislosti s přidruženými onemocněními
• ostatní onemocnění
  • selhávání pravého srdce
  • chronická obstrukční plicní nemoc
  • ischemická choroba dolních končetin
  • ischemická choroba srdeční
  • po cévní mozkové příhodě
  • ateroskleróza
  • jater
  • ledvin
  • systémový lupus erythematodes
  • ulcerózní kolitida

Uvádí se, že většinou probíhá skrytě, bezpříznakově, tedy asymptomaticky, nebo jen s mírnými obtížemi.

S výškou umístění trombózy stoupá i riziko odtržení krevní sraženiny.

Nejzávažnější komplikací žilní trombózy je tedy embolizace. A tou nejhorší formou je embolie do plic. I zde záleží na velikosti a části uzavření plicního řečiště.

Při embolizaci – ucpání plicního kmene = reflexní zastavení činnosti srdce a smrt.

Opakem rozsáhlé embolizace do plicnice jsou mikroembolizace. Recidivující epizody následně vyvolávají plicní hypertenzi či plicní srdce - cor pulmonale.

Kromě embolie je druhou nejzávažnější situací vznik post-trobotického syndromu. Jde o komplikaci, která má několik specifik.

Post-trombotický syndrom:

1. zúžení žíly v místě trombózy
2. poškození chlopní žil dolních končetin
3. stagnace krve v dolních končetinách, čili její hromadění

Tento patologický děj následně dále ztěžuje zdravotní stav člověka. Končetina je oteklá, bolestivá, kůže je změněna až poškozená vředy – známé označení jako bércové vředy.

A jak se projevuje hluboká žilní trombóza?

Projevy HVT – trombózy – jsou:

1. otok dolní končetiny – charakteristický je nesymetrický otok pouze jedné dolní končetiny
   • způsobuje ho stagnace krve v postižené dolní končetině
2. bolest dolní končetiny
   • zhoršuje ji pohyb
   • napětí v končetině
   • pocit těžkých nohou
3. omezení pohyblivosti dolní končetiny
4. zvýšená náplň povrchových žil – z důvodu stagnace krve v dolních končetinách
5. zbarvení končetiny – červený odstín, později cyanotická neboli modrá až fialová končetina
6. trofické změny, poškození kůže, a to až vředem
7. teplota pokožky bude normální, při embolizaci do tepny naopak bledá a studená

Tepny dolní končetiny nejsou postiženy,
což značí normální přítomnost pulzací na tepnách.
V případě, že nejsou pulzace přítomny,
je potřeba myslet na embolizaci do tepny.

Při diagnostice je významná anamnéza. V anamnéze se zjišťují rizikové faktory.

Jako jsou stavy hyperkoagulace, výskyt trombózy v minulosti, užívání léků, kortikoidů, a hormonální antikoncepce. Plus jiná onemocnění, jako jsou revmatické choroby, zánětlivá onemocnění, po operaci a jiné.

Pozor na současné:
užívání antikoncepce,
kouření
+ neodhalený genetický základ zvýšené srážlivosti krve!

Povědomí je třeba držet u rizikových lidí a dlouhodobých pacientů. A to hlavně při poruše mobility, imobilní a při fixaci končetiny – sádrou či dlahou.

+

Cestování déle než 4–8 hodin = riziko cestovní trombózy.
Je potřeba na to myslet v případě anamnézy.

Podobně je důležité mít trombózu na paměti v těhotenství a v šestinedělí.
Vysoké podezření je zejména u žen, které udávají vyšší počet potratů v minulosti.

Trombóza a hyperkoagulační stavy = zvýšené riziko potratů.

Dále se při diagnostice uplatňuje fyzikální vyšetření. To zahrnuje vyšetření dolních končetin, teploty, barvy, svalů, sledování povrchových žil a pulzace. Nápomocné mohou být pozitivně některá znamení (Homansovo, plantarní), které však nemají 100% vyšetřovací potenciál.

Důležité jsou zobrazovací metody:

1. Duplexní sonografie – USG vyšetření, při kterém se hodnotí cévní systém, barevné mapování žil
2. CT angiografie
3. MRI
4. RTG kontrast – venografie

Laboratorními důkazy při vyšetření krve jsou D-dimery, které prokáží proces srážení krve. Avšak specifita je nízká, protože se vyskytují i při jiných stavech, jako jsou pooperační stavy, po úrazech, při plicní embolii, zánětlivém onemocnění, a dokonce i těhotenství.

Při diferenciální diagnostice i CT plic a ECHO, EKG.

Průběh onemocnění závisí na několika faktorech. Jedním je i rozsah vzniklé trombózy.

Nejčastěji vzniká hluboká žilní trombóza v oblasti lýtkových sinusů – trombóza lýtka. To jsou drobná žilová rozšíření. Vzácně se může vyvinout i v horní končetině.

Ve velké většině se tyto tromby rozpouštějí, tedy nevedou k embolii.

Onemocnění nemusí mít žádné projevy a probíhá asymptomaticky. Případně jsou přítomny pouze mírné potíže.

K trombóze dochází většinou pouze na jedné dolní končetině. Podle postižení končetiny se projevují i potíže.

Otok může být přítomen v menším či větším rozsahu. Pro vyšší míru postižení žil bérce je otok většinou ve výšce kotníku až bérce.

Oteklá končetina nad kolenem znamená i vysokou hlubokou žilní trombózu stehna.

Nástup otoku je poměrně rychlý, a to během několika dní. Postupně se zhoršuje. Poloha a spánek nemá velký vliv na splasknutí končetiny.

Při jiném primárním onemocnění se stává, že už oteklá končetina otéká výrazně více než druhá.

Značně podezřelý je rozdíl v obvodu končetiny nad 1 centimetr.

Přidružuje se bolest končetiny, kterou zhoršuje pohyb a změna polohy – postavení se. Při trombóze v oblasti holeně je to bolest v lýtku.

Případně je v začátcích onemocnění přítomen pocit těžké dolní končetiny. Občasně vznikají křeče svalů, trhání, pocit napětí a tlaku.

Zbarvení pokožky se nemusí měnit. Ale i to závisí na rozsahu a místě trombózy. Barva kůže může být červená, bledá, lesklá, napjatá až cyanotická.

Teplota končetiny může být vyšší.

V případě rozsáhlé trombózy v oblasti stehna a kyčle může nastat úplné narušení návratu krve z dolní končetiny. Otok zasahuje celou končetinu, její barva je bledá až skvrnitě – mapovitě – cyanotická a bolestivá.

Tehdy se tyto případy komplikují celkovými příznaky a zvýšením tělesné teploty.

Stav se označuje jako Phlegmasia coeurlea dolens.
Phlegmasia alba dolens kvůli bledé a oteklé končetině.

Riziko šíření trombózy směrem nahoru je přibližně u 25 % případů.

V tuto dobu narůstá i riziko odtržení krevní sraženiny, a to až na 50 %.

Uvádí se, že pouze zřídkakdy se rozvine do takového stavu,
že ucpe odtok krve, což by ohrožovalo cirkulaci a výživu dolní končetiny.

Jak již opakovaně bylo uvedeno, rizikovou komplikací je vznik plicní embolie. Tu je třeba předpokládat pouze v případě výše umístěných trombů nebo trombů sahajících vysoko do žil stehna.

Vlající trombus = trombus částečně chycený o cévní stěnu a z části vlající v proudu krve.

Dlouhodobý stav a omezení odtoku krve způsobí tvorbu náhradního krevního oběhu. Tvoří se takzvané objízdné cévy – odborně kolaterální cévní oběh. Viditelné jsou v oblasti stehna, kyčle až břicha.

Někdy se atypicky projeví bolestí břicha. A to hlavně v případě vysokých trombóz až postižení cév tělesných dutin.