Posttrombotický syndrom: Co je to, proč vzniká a jak se projevuje?

Posttrombotický syndrom vzniká jako komplikace hluboké žilní trombózy. Přitom jde o závažný stav, který výrazně snižuje kvalitu života postižené osoby.

Samotný průběh i léčba mohou být komplikované.
Proto je nejlepší tomuto stavu předcházet.

Uvádí se, že 20–50 % lidí po prodělání žilní trombózy během jednoho roku až dvou let postihuje posttrombotický syndrom.

Flebotrombóza = hluboká žilní trombóza.

Ve zkratce...

Hluboká žilní trombóza je proces tvorby krevních sraženin v hlubokém žilním systému. Tento stav je rizikový z hlediska vzniku embolizace.

Trombóza = nežádoucí tvorba krevních sraženin.
Embolizace = uvíznutí uvolněné krevní sraženiny v cévě.

Ptáte se: Co je to hluboký žilní systém?

Cévy jako součást srdečně-cévního a lymfatického systému mají důležitou roli při distribuci krve a lymfy po lidském organismu.

Máme dva typy krevních cév, a to:

• tepny
• žíly

Tepny vedou krev, která je bohatá na kyslík (je okysličená).

Žíly jsou naplněné krví, která je odkysličená a nese oxid uhličitý.

Toto tvrzení ovšem není přesné, protože...

Tepny jsou ty cévy, které vedou krev od srdce.

Žíly jsou cévy, vedoucí krev do srdce.

Příklad:

Plicnice je tepna, ale vede odkysličenou krev.
Vychází z pravé srdeční komory a vede krev do plic.
V plicích se krev nasytí kyslíkem.

4 plicní žíly naopak vedou okysličenou krev.
Vedou krev opětovně obohacenou o kyslík z plic do levé síně srdce.
Odtud směřuje do levé srdeční komory.
Z té je vypuzena do aorty.

Kromě toho, že se cévy rozdělují podle nasycení krevních plynů, odlišují se také jinými vlastnostmi.

Příkladem je skladba cévní stěny. Obecně mají tepny ve své cévní stěně vrstvu svaloviny.

Podobně i krevní tlak v tepnách a žilách je rozdílný.
Proto při poranění tepny krev stříká.
Pokud se naopak poraní žíla, krev pouze vytéká.

Ale...

Opačným příkladem je poškození křečové žíly dolní končetiny. Z ní krev stříká, protože je vytlačována ve směru proudění.

Žíly dolních končetin obsahují chlopně. Podobně jako v případě chlopní v srdci je jejich úkolem usměrnit proudění krve.

Žilní chlopně zabraňují zpětnému toku krve v dolních končetinách proti gravitační síle.

Gravitace tlačí krev směrem dolů.
Chlopně zabraňují jejímu zpětnému toku.

Při proudění krve v dolních končetinách je důležitá i svalová pumpa. Ta napomáhá při návratu krve z dolní části organismu.

Známe žíly hluboké a povrchové.

Hluboké žíly jsou větší cévy uloženy podél tepen. Což má svůj význam při toku krve v žilách. Svaly tepen se stahují a uvolňují. Dopomáhají tím při návratu krve z nohou do těla.

Povrchové žíly jsou menší a bohatě větvené. Sbírají krev z periferie (okrajových částí těla). Následně ústí do systému hlubokých žil.

Poškození žil a jejich chlopní může vést k závažnému stavu, který ohrožuje člověka na zdraví a životě. Jde o plicní embolii.

Další komplikací hluboké žilní trombózy je...

Posttrombotický syndrom.

Chcete vědět více o posttrombotickém syndromu?
Jak se definuje, jak se projevuje, jak probíhá?
Nebo něco o jeho prevenci a léčbě?
Čtěte dále...

Co je to posttrombotický syndrom?

Posttrombotický syndrom označuje soubor potíží, které vznikají jako komplikace hluboké žilní trombózy.

Na vzniku onemocnění se podílí:

1. zúžení (stenóza) žil z důvodu trombózy
2. poškození žilních chlopní
3. zvýšení krevního tlaku v žilách

Tyto tři komponenty vedou k poruše hemodynamiky (proudění krve) v žilách dolních končetin. Z toho plynou další zdravotní problémy.

Jde o chronické onemocnění, které vzniká jako pozdní komplikace žilní trombózy. Označuje se také jako postflebitický syndrom.

Syndrom zahrnuje chorobné změny ve smyslu:

• přetrvávajícího omezení průtoku žilou
  • obstrukce
• tvorbu kolaterálů (vznik cévních "objížděk")
• poškození chlopní žil 
  • následnou insuficienci (nedostatečnou funkci)
• hromadění krve pod úrovní poškození
• s přidružením žilní hypertenze
• rozvoj otoku
• kožní změny, jako jsou různé pigmentace až vznik vředů

Tento chorobný děj se následně může převalit do chronické žilní insuficience (nedostatečnosti). Ta je doprovázena řadou jiných potíží a komplikací.

Příčinou posttrombotického syndromu je zánětlivé poškození s nasedající poruchou funkce žilních chlopní.

Jak bylo uvedeno, účastní se tři hlavní složky, a to:

1. zúžení žíly, které je zapříčiněno přítomností krevní sraženiny nebo pozůstatkem zánětlivého procesu
2. poškození žilních chlopní, které je následkem zánětlivého procesu
3. to vede ke stagnaci krve v dolních končetinách 
   • hromadění krve je opětovně rizikové pro tvorbu trombu

S poruchou hemodynamiky se následně spojuje zvýšený krevní tlak v žilách.

Vzniká otok a kožní změny, což má na svědomí řadu patologických změn. Příkladem je poškození drobných povrchových žil a přítomnost podkožního krvácení.

+

Po tomto procesu následuje kompletní zánětlivá reakce (ne infekce), která se projeví od bolesti až po kožní změny.

Ve zkratce jde o:

Chlopně žil jsou poškozeny. To vede k jejich insuficienci a poruše funkce. Chlopně se úplně nedovírají. Což má za následek reflux (zpětný tok krve ve směru gravitace). Stagnace a reflux krve společně vedou k hromadění krve v dolních končetinách.

Poškození chlopní, které se účastní na správném proudění krve
+
tvorba krevní sraženiny
+
nastupující zánět
+
omezení průtoku krve (podporuje trombózu)
+ 
zvýšení tlaku krve v žíle
+
poškození drobných žil
To vede k typickým příznakům...

Rizikové faktory vzniku hluboké žilní trombózy jsou popsány ve speciální části o samotném onemocnění.

Příkladem je imobilizace nad 72 hodin, dlouhé cestování, sedavý způsob života a inaktivita, dehydratace, hormonální změny a užívání hormonální antikoncepce, kouření a také genetická predispozice + jiné.

Při vzniku posttrombotického syndromu se nejvíce uplatňují rizikové faktory jako:

1. věk nad 65 let
2. proximální hluboká žilní trombóza 
   • trombóza v oblasti kolene a výše
3. recidivující (opakující se) sekundární hluboká žilní trombóza téže končetiny
4. persistující (přetrvávající) příznaky hluboké žilní trombózy více než měsíc po diagnostice onemocnění
5. obezita a výrazná nadváha
6. špatná a nedodržená léčba hluboké žilní trombózy během prvních tří měsíců léčby 
   • nedostatečná léčba antikoagulancii

Tabulka uvádí rozdělení rizikových faktorů podle závažnosti

Procentální míra se uvádí v poměru mezi:
člověkem s přítomným rizikovým faktorem a člověkem bez přítomnosti rizikového faktoru.

Uvádí se:

Opakující flebotrombóza téže končetiny zvyšuje riziko vzniku posttrombotického syndromu.

A rovněž platí pravidlo i v opačném směru.

Člověk s posttrombotickým syndromem má zvýšené riziko vzniku hluboké žilní trombózy. A tím se zvedá také riziko trombózy a embolie.

Příznaky posttrombotického syndromu vznikají následkem poruchy hemodynamiky, která se odráží i do narušení mikrocirkulace.

Problém tvoří zhoršený odtok krve z dolních končetin a narušená cirkulace krve v nejmenších periferních cévách podkoží.

Poškozené cévy praskají, vzniká podkožní krvácení.

Navíc se zvyšuje propustnost drobných kapilár. To má za následek prostup krevních bílkovin a jiných komponentů do podkoží.

Výsledkem toho jsou i objektivní chorobné kožní změny.

Mezi typické projevy posttrombotického syndromu patří:

• bolest dolní končetiny
  • v oblasti poškození a trombózy
• nepříjemné vjemy v místě postižení
  • svědění
  • pálení
  • mravenčení
• křeče v oblasti
• pocit těžké nohy
• potíže zhoršuje
  • dlouhodobé sezení
  • dlouhé stání, bez změny polohy
    • naopak útlum příznaků nastává v poloze vleže
• otok končetiny – edém
• varixy dolních končetin – křečové žíly
  • rozšíření povrchových žil – sekundární varixy
• kožní změny
  • zarudnutí kůže
  • trofické změny
  • hyperpigmentace – způsobená ukládáním složek krve v podkoží
  • drobné krvácení do podkoží se projeví červenými až fialovými tečkami
  • až vznik vředu – bércový vřed

Potíže se mohou nejdříve projevit nespecificky, a to únavou, pocitem tíhy a těžkých nohou. Může se objevit také napětí v končetině.

Přidružit se mohou křeče svalů až bolest, která je prvotně závislá na poloze končetiny.

Zhoršuje ji poloha vsedě či delší stání bez změny polohy. Zvednutí končetiny do vyšší polohy naopak projevy zmírní.

Vyskytuje se také sezónní závislost. Zhoršení nastává hlavně v letním období.

U žen se například projevuje i hormonální hladina ve vztahu k menstruačnímu cyklu.

Objektivně se hodnotí otok končetiny. Ten je jednostranný, a to na straně postižení končetiny.

Pozor:
U lidí, kteří mají přidružené srdeční onemocnění či onemocnění ledvin, mohou být přítomny otoky obou končetin.
Trombóza nicméně zvýrazní otok jedné končetiny.

Kožní změny postupují od zarudnutí až po zvýšení pigmentace kůže (hyperpigmentaci). Kožní zánět, ekzém a ostatní trofické změny po letech postupují až do bércového vředu.

Bércový vřed (ulcus cruris)

Bércový vřed je defekt kůže. Může sahat do různé hloubky, a to až do podkoží.

Jde o chronickou ránu, která se komplikovaně léčí a hojí.

Ve většině případů vzniká následkem cévního poškození, tedy po flebotrombóze. Další příčinou je chronická žilní nedostatečnost.

Při posttrombotickém syndromu je typické, že defekt kůže (její poškození) doprovázejí tyto projevy:

• hluboký defekt
• rozsáhlé poškození kůže
• cirkulární tvar
• s nepravidelnými okraji
• přítomnost exsudace – zánětlivého výpotku a mokvání rány
• povlak spodiny vředu
• přidružený je otok končetiny

Bércový vřed vzniká až v 60 % případů do 2 let, a to u nedostatečně léčených nebo neléčených lidí.

Při diagnostice má význam hlavně klinické vyšetření a anamnéza. V anamnéze je důležitá přítomnost hluboké žilní trombózy. Ta může vznikat z různorodých příčin.

Podporuje ji hlavně imobilizace končetiny po úrazu nebo celková porucha mobility při různých onemocněních.

Je třeba pátrat také po geneticky podmíněných poruchách hemokoagulace, se zvýšenou pozorností při hormonálních změnách, ale také při užívání hormonální antikoncepce a kouření zároveň.

K anamnéze se přidávají subjektivní obtíže, které popisuje sám postižený člověk.

Lékař následně hodnotí stav dolní končetiny, kůže a přítomnost otoku a ostatních objektivních změn.

Příznaky hluboké žilní trombózy a posttrombotického syndromu jsou podobné. Po diagnostikování hluboké žilní trombózy a pátrání po posttrombotickém syndromu by měl být odstup přibližně 3 až 6 měsíců s přidružením přetrvávání typických příznaků.

Rodinná anamnéza (výskyt v rodině) podporuje diagnózu.

Mezi nejvýznamnější metody však patří duplexní sonografie. Hodnotí se celkový stav cév dolních končetin a proudění krve, kdy se pátrá po refluxu.

Z ostatních metod lze zmínit měření žilního tlaku, které probíhá invazivním způsobem při kanylaci. A například také kontrastní RTG (flebografie) či CT a MRI flebografie.

Posttrombotický syndrom nastupuje jako chronická komplikace hluboké žilní trombózy. V prvních dvou letech může postihnout až 50 % lidí po hluboké žilní trombóze.

Riziko vzniku zvyšuje hluboká žilní trombóza ve vyšších úrovních v oblasti kolene a nahoru. Nižší riziko se objevuje při trombóze v lýtkách.

Příznaky bývají v prvních momentech nespecifické - od zvyšující se únavy, pocitu těžkých nohou po napětí v dolních končetinách.

Symptomy jsou přítomné jednostranně a zhoršují se při delším sezení či ve stoje v jedné poloze. Naopak je zmírní nadzvednutí končetiny a poloha vleže.

Postupem času se přidružuje bolest končetiny, nepříjemné křeče.

Známkou hromadění krve v končetině je otok, který je patrný zvětšením obvodu končetiny.

V průběhu let se projevuje i kožními změnami. Prvotně se vyskytuje zarudnutí kůže. Následují skvrny (hyperpigmentace) a rozšíření cév.

Nejzávažnější kožní komplikací posttrombotického syndromu je bércový vřed. Tento kožní defekt se komplikovaně léčí a také zdlouhavě hojí.

Proto je velmi důležité předcházet samotné hluboké žilní trombóze, čímž se předchází i posttrombotickému syndromu.