Popáleniny: Znáte stupně a rizika + první pomoc i vhodnou léčbu?

Popáleniny (odborně se označují jako combustiones) jsou zapříčiněny působením nadměrného tepla na tkáň. A to po dostatečně dlouhou dobu, kdy způsobí její poškození (poranění). V literatuře je můžeme najít i pod označením termické úrazy.

Nejčastěji vás zajímá:
Co všechno může popáleninu způsobit?
Na jaké stupně se dělí popáleniny?
Jak se kromě mokvání projevují?
Jaká je první pomoc a co při jejich léčbě pomůže?

Termín termické úrazy pokrývá i působení chladu, tj. omrzliny (congelationes). Tepelná energie může působit v různé formě, jako například horká tekutina, při dotyku horkého předmětu, oheň, záření, chemická látka, elektřina či výbuch.

Účinkem tepla dochází k přímému či nepřímému poškození. Zranění může být pouze povrchové. Dochází ale také k hloubkovému narušení podkoží a podkožních tkání, jako jsou šlachy nebo svaly. Popálenina působí lokálně, teplo se však rovnoměrně šíří i do okolí a škodí i blízkým tkáním.

V literatuře jsou uvedeny různé druhy dělení. Například na suché, mokré či chemické. Suché vyvolává například plamen, dotyk horkého předmětu, ale například i tření. Příkladem třecího působení je i tření lana o pokožku rukou.

Zejména ženám je blízké popálení kůže nadměrným sluněním od slunce.

Mezi mokré popáleniny se řadí opařeniny, ale i působení horké páry či jiné horké tekutiny. Úraz způsobený opařením se velmi často vyskytuje v domácím prostředí, a to i v případě dětských úrazů.

K chemickým patří ty, které vyvolává nějaká žíravina, jako například kyselina či zásada. Tehdy mluvíme o poleptání. Agresivní látky se nacházejí v průmyslu, ale také v domácnostech nebo v zahradě. I proto nepatří mezi vzácné druhy úrazů.

Popáleniny mohou způsobit fyzikální nebo chemické vlivy

Popáleniny patří mezi nejčastěji se vyskytující úrazy. Velmi často dochází k těmto poraněním v dětském věku. U malých dětí kolem třetího až šestého roku jsou to zejména opařeniny. V domácím prostředí časté opaření horkým čajem, kávou a jinou tekutinou.

V pozdějším období se děti dostávají častěji do kontaktu s plamenem. A to i přes výstrahy rodičů. Své zastoupení mezi úrazy v dětském věku mají i popáleniny vyvolané stykem s horkým předmětem, ale i následkem poranění elektrickým proudem.

Významný lékař urgentní medicíny doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD. uvádí:
Úraz popáleninou ročně utrpí 1 ze 100 obyvatel.
Z tohoto počtu je nutná nemocniční léčba pro 3 %.
Přibližně polovinu zasažených lidí tvoří děti do 15 let.

Jiná forma dělení určuje závažnost popáleniny na základě jejího rozsahu. Rozsah popáleniny je důležitý pro určení diagnózy, ale hlavně následného léčení. K tomuto přibližnému odhadu se používá devítkové pravidlo. Devítkové pravidlo procentuálně rozděluje povrch těla. Následně se po zhodnocení celkového procentního poškození určuje závažnost.

Devítkové pravidlo určuje rozsah zasažení povrchu těla u dospělého:

• hlava a krk 9 %
• jedna horní končetina 9%
• jedna dolní končetina 2 x 9 % = 18 %
• přední plocha trupu 2 x 9 % = 18 %
• zadní plocha trupu 2 x 9 % = 18 %
• oblast genitálií 1 %

U dětí devítkové pravidlo určuje procentuálně poranění těla:

• hlava a krk 2 x 9 %
• trup 4 x 9 %
• horní končetiny 2 x 9 %
• dolní končetiny 2 x 9 %

Jinou formou je odhad přibližné velikosti jedné dlaně. Jedna dlaň se rovná 1 %.

Tak je to i v případě popálení dětí. Závažné jsou popáleniny II. a III. stupně v rozsahu více než 20 % u dospělého. V dětském období se stupňuje podle věku dítěte, a to:

• 0–3 roky při rozsahu více než 5 % v případě II. stupně popáleniny
• 3–15 let více než 10 %
• a v případě popáleniny III. stupně je riziko při jakémkoliv rozsahu
• závažné pro dětský věk jsou popáleniny v oblasti obličeje, krku, rukou ale i nohou

Popáleniny se následně rozdělují podle stupně, což uvádíme v tabulce

Velmi závažnou skupinou je inhalační trauma, jež označuje popálení dýchacích cest. Tento druh popálenin ohrožuje člověka přímo na životě. Podobně je to i v případě popálenin, které jsou vyvolány elektrickým proudem, a tedy hlavně vysokým napětím, ale i radiační poranění.

Příčinou vzniku popáleniny je tedy působení nadměrného tepla. Musí působit dostatečně dlouho na to, aby vytvořilo poškození. Teplotu nad 40 °C nervová zakončení oznamují jako hrozící nebezpečí, a to bolestí.

Příčina vzniku popálením může být různá, a to působení tepla při dotyku, ohněm, horkou vodou (opařením). U žíravin jsou to poleptaniny. Osobitou skupinou je úraz elektrickým proudem nebo radiační popálenina.

Mezi nejčastější patří termické úrazy zapříčiněné horkými tekutinami, a to ve více než 60 % případů. Méně časté jsou úrazy způsobené plamenem, v přibližně 25 procentech. Při kontaktních se uvádí četnost okolo 5 %, elektrické přibližně 3 %, chemické jedno a radiační méně než jedno procento.

Popálenina a teplota

Působení nadměrného tepla a během dostatečně dlouhé doby vyvolá poškození tkáně. Dochází k odumření buněk, a to postupně nebo okamžitě. Závisí to na teplotě a na délce vlivu. Teplo působí přímo, ale rovnoměrně se šíří i do okolní tkáně.

Následkem toho vzniká zánětlivá reakce (ne jako při hnisavém zánětu kůže). Malé cévy (kapiláry) ve zvýšené míře propouští tekutiny z cév. Následkem toho vzniká otok, známý jako puchýř.

O popáleninách mluvili už jeskynní malby z období před 3500 lety.
1. písemná zmínka je z roku 1500 před n.l. - Ebersův papyrus.
V Číně léčili popáleniny odvary z čajů, informace z roku 600 př.n.l.

Lékař chirurgie Dupuytren v roce 1832 klasifikoval 6 stupňů závažnosti.
První specializovaná nemocnice na popáleniny vznikla v roce 1843 v Londýně.
Studené obklady a vodu navrhl v roce 1879 lékař Earle.

Během 1. světové války Henry D. Dakin a Alexis Carrel vytvořili pravidla pro čištění a dezinfekci těchto poranění.

Popálení způsobí lokální reakci, ale v případě většího rozsahu i celkovou odpověď organismu. Jako první vzniká primárně poškození tkáně a buněk teplem. Následně nastává zánětlivá reakce, která nejdříve působí negativně. Jako komplikace popáleniny vzniká porucha cévního zásobení. Důsledkem je zhoršené prokrvení, a tedy ischemie poraněné tkáně.

Toto poškození vzniká už při působení teploty nad 45 °C. Buňky odumírají postupně. K tomu je zapotřebí dostatečně dlouhou dobu. Teplota vyšší než 60 °C ničí buňku během několika vteřin.

Tabulka uvádí výši teploty vody při opaření a čas potřebný k poškození buněk

V případě popálenin jsou příznaky lokální, ale při větším rozsahu zasahují celý organismus. Lokální projevy mají popáleniny I. a II. lehkého stupně při nízkém rozsahu zasaženého povrchu těla. Při vyšším rozsahu se popáleninový úraz projevuje jako generalizovaná (celotělová) reakce.

Tato celková reakce se označuje jako popáleninová choroba, jinak i popáleninová nemoc či popáleninový syndrom. U dospělého je to v případě, že zasahuje více než 15 % povrchu těla. U dětí nad 5 %. Tato reakce se vyznačuje vyplavením různých látek z místa popálení, kůže, podkoží.

To jsou látky, mediátory, jako například bradykinin, histamin, prostaglandiny, kyslíkové radikály a jiné. Zvyšuje se cévní propustnost. Tekutina prostupuje z cév do okolí. Prvotně je to v místě popáleniny. V pozdějším stádiu celotělově. Výsledkem je generalizovaná zánětlivá reakce (odborně se označuje jako SIRS).

Výsledkem je snížení efektivity krevního oběhu, snížení krevního tlaku. Závažnou formou a odpovědí na popáleniny velkého rozsahu je popáleninový šok. V tomto okamžiku je člověk ohrožen na zdraví a životě. Musí mu být poskytnuta rychlá a odborná léčba.

V případě většího rozsahu (popáleninového syndromu) nastávají změny na úrovni:

• tekutinová dysbalance, přestup elektrolytů a vody mimo cévy
• metabolické poruchy, zrychlení metabolismu, zvýšení energetických nároků a spotřeby kyslíku
• poruchy funkce vitálních orgánů, riziko selhání ledvin, trávicího traktu (častý ileus), respirační selhání, a hrozba multiorgánového selhání (MODS)
• bakteriální infekce poškozené tkáně je branou pro vstup bakterií a jiných mikroorganismů, následné riziko septického šoku

Příznaky popálenin ve zkratce:

• zarudnutí, v případě I. stupně
• otok, lokální v místě popálení a bez puchýřů, tedy I. stupeň
• bolest, při I a II. stupni
• puchýře, při II. stupni
• nekróza kůže a tkání se jeví jako bílé, hnědé až černé zbarvení, III. stupeň
• ztráta citlivosti, zasažené tkáně nebolí
• zuhelnatění, černé tvrdé zničené tkáně, IV. stupeň

Závažný je stav, kdy nadměrné teplo zasáhlo oblast obličeje a hrudi. V tomto případě je vysoké riziko postižení dýchacích cest (inhalační trauma). To vzniká při vdechování horkého vzduchu, například i při vdechování plamene, páry, kouře, zplodin hoření.

Při popálení dýchacích cest nastává nejčastěji zasažení horních cest dýchacích. Popálení v této oblasti je nebezpečné z důvodu otoku. Otok může částečně, ale i zcela ucpat dýchací cesty, což způsobí dušení. Poškození dolních cest dýchacích má většinou na svědomí vdechnutí horké páry.

Poškození plic nastává většinou jako důsledek vdechnutí částí zplodin hoření. Následkem vdechnutí dochází ke komplexní chemické reakci. Jejím výsledkem je selhání dýchání. Projevuje se ztíženým dýcháním, později plicním otokem. Respirační selhání se může rozvíjet několik hodin až dní.

Při inhalační popálenině můžeme sledovat:

• kašel
• chrapot
• vykašlávání hlenů s částečkami zplodin, saze
• dušnost až zástava dechu
• plicní otok i po 24 hodinách od události
• zvracení

Pozor na komplikace popálenin

Popálenina je povrchové poranění kůže. V případě I. stupně není riziko zhoršení zdravotního stavu, pokud není rozsah zasažené plochy velký. Menší potíže ustupují a hojí se během několika dní. Situace se mění při závažnějších termických úrazech.

Závažné komplikace popálenin:

• rozvoj šoku, generalizované zánětlivé reakce či multiorgánové selhání
  • respirační selhání, plicní edém
  • srdeční selhání
  • otok mozku
  • selhání ledvin
  • selhání funkce trávicího traktu (ileus) a krvácení do GIT
• infekce až septický šok (hovorově otrava krve)
• ztráta tvaru a funkce tkáně, které se hojí jizvou
• vznik kontraktur, jako například zkrácení svalů

Diagnostika se opírá hlavně o anamnézu (tedy to, co člověk popisuje). Pohledem se hodnotí se stav zasaženého místa. Kůže je červená, má puchýře. Puchýře se objeví během několika minut. Následně je důležité zhodnocení stupně a rozsahu popálenin. Od toho se odvíjí následná léčba.

Do zhodnocení klinického obrazu patří například při poleptání zhodnocení bolesti. Bolest je většinou palčivá, při vypití žíraviny je cítit pálení v ústech, změna barvy rtů a následně i bolest žaludku. Při zasažení oka se objevuje neschopnost otevření víčka, bolest oka, ale také křeč očních svalů.

Při hodnocení popálenin se zvažují faktory jako:

• věk
• zdravotní stav postižené osoby a primární onemocnění, hlavně u starších lidí
• místo postižení
• příčina vzniku
• rozsah, hloubka a stupeň
• výška teploty (předpokládaná)
• poskytnutí první pomoci
• jiné poranění jako například rány, úraz hlavy, hrudníku, břicha
• intoxikace (alkohol, léky)

Vyšetření menších popálenin obvykle provádí praktický lékař, případně chirurg nebo traumatolog. Při vážnějších stavech je obvykle člověk transportován na hospitalizaci, kde zůstává podle stavu na jednotce intenzivní péče, nebo do popáleninového centra.

Pro rychlé zhodnocení při prvotním vyšetření se používá:

• malé popáleniny jsou u dospělých méně než 15 % a u dětí méně než 10 %
• rozsáhlé popáleniny u dospělých více než 15 % a u dětí více než 10 %

Provádí se také fyzikální vyšetření a hodnocení základních životních funkcí. Posuzuje se vědomí, dýchání a krevní oběh. Vědomí může být plně zachováno, přičemž člověk zůstává orientovaný. V některých případech se vyskytuje porucha vědomí.

Při dýchání se hodnotí, zda je spontánní, volné, či ztížené. Přítomné mohou být symptomy jako chrapot, kašel, vykašlávání hlenu s příměsí sazí. Frekvence dýchání může být zrychlená. V případě podezření na inhalační trauma se provádí například i RTG či CT plic.

Komplexnímu hodnocení se podrobuje i krevní oběh. Měří se krevní tlak, tepová frekvence, která odráží činnost srdce. Nízké hodnoty tlaku (hypotenze), rychlý puls (tachykardie), slabě hmatatelný (nitkovitý) puls a zhoršené prokrvení periferie (koncových částí těla) značí popáleninový šok.

V těchto případech je při popáleninách nutné odborné vyšetření:

• hluboké popáleniny
• popáleniny v oblasti 
  • obličeje, úst, nosu, uší
  • ramen
  • hrudníku
  • rozsáhlé popáleniny dolních končetin
  • pohlavních orgánů
• popáleniny II. stupně větší než dlaň
• všechny popáleniny větší než 5 % povrchu těla, i povrchové
• popálené dítě
• pokud nelze či neumíme zhodnotit stav popáleniny

Popálenina je poškození kůže či sliznice a hlubších struktur na základě působení nadměrného tepla. Toto teplo musí působit dostatečně dlouho. Rozsah poškození závisí i na výši teploty.

Jako první reakce na vysokou teplotu je bolest. Kůže je v okamžiku několika sekund zarudlá. Otok nastupuje také v krátké době. V případě II. stupně popáleniny se puchýř vytváří během pár minut, přibližně do 10 minut.

Jako první je porušena vrchní vrstva. Vyplaví se mediátory, které spouštějí následnou reakci. Tyto mediátory negativně působí na cévy, které tak ve zvýšené míře propouštějí tekutinu. Intravaskulární tekutina se přesouvá z cév. Vzniká otok, který je při malých popáleninách pouze lokální.

Pokud je nicméně rozsah větší, může vzniknout generalizovaná reakce, otok a prostup tekutin z cév. A při tom dochází ke snížení krevního tlaku. U dospělých je riziko šoku při rozsahu vyšším než 15 % a u dětí více než 10 %.

Popáleninový šok zhoršuje celkový stres z termického poranění, bolest, ztráta tekutin z cév, snížené okysličení tkání. Šok ohrožuje zdraví a život člověka. Rizikem je zejména multiorgánové selhání či neméně závažné inhalační trauma.

I v případě malého rozsahu popáleniny je důležitá okamžitá první pomoc. Ta je o to důležitější v momentě, kdy jde o závažnější poškození. První pomoc je důležitá i z hlediska následné léčby a celkového zdravotního stavu člověka.