Edém – otok mozku: Jaké jsou jeho příčiny a příznaky? + Diagnostika

Mozkový edém se na základě příčin vzniku dělí na vazogenní, buněčný, osmotický a intersticiální.

Může vzniknout z různých příčin, včetně úrazu hlavy, cévní ischemie, intrakraniálních lézí nebo obstrukčního hydrocefalu vedoucího k intersticiálnímu (mezibuněčnému) edému.

Následky mozkového edému mohou být devastující. Pokud se neléčí, může být dokonce smrtelný.

Edém je odborný název pro otok.

Otok je přirozenou reakcí organismu na nějaký druh poškození. Objevuje se například při úrazu, popálení, úderu, při zánětu a infekci nebo při alergické reakci.

Jedná se o nahromadění volné tekutiny a její nalití do místa úrazu. Poraněné místo otéká, zvětšuje svůj objem a rozpíná se.

Většina tělesných orgánů je uložena volně v tělních dutinách. Jsou obklopeny měkkými tkáněmi, svaly a kůží, které jsou elastické. To dává těmto orgánům možnost volně se rozpínat.

Mozek je po celém svém povrchu poměrně pevně obklopen lebkou neboli tvrdou kostí.

Právě kvůli této skutečnosti má mozek omezenou schopnost zvětšovat svůj objem. Když dojde k otoku, tlak uvnitř lebky se začne rychle zvyšovat a dochází k útlaku důležitých mozkových center.

Otok mozku může postihnout všechny věkové kategorie, pohlaví a etnické skupiny. Skutečná četnost mozkového edému může být podhodnocena kvůli jeho často nespecifickým příznakům.

Může vzniknout z různých příčin, včetně úrazu hlavy, cévní ischemie při nedostatečném prokrvení, intrakraniálních lézí nebo obstrukčního hydrocefalu vedoucího k tzv. intersticiálnímu edému.

Následky edému mozku mohou být devastující, v případě neléčení dokonce fatální.

Vysvětlení mechanismu poškození mozku při edému mozku vychází z takzvané Monroe-Kellieho doktríny.

Monroe-Kellieho doktrína uvádí, že prostor lebeční dutiny je objemově neměnný a obsahuje nestlačitelné složky. Jedná se o pevnou složku tvořenou mozkovou hmotou (přibližně 1400 ml) a tekutou složku tvořenou krví (přibližně 150 ml) a mozkomíšním mokem (přibližně 150 ml).

Vzhledem k tomuto pevnému a stálému objemu musí zvětšení objemu jedné z těchto složek automaticky vést ke ztrátě a stlačení druhé složky ve stejném množství.

Při edému mozku mozek "bobtná". Dochází ke zvětšení jeho relativního objemu.

Tento zvětšený objem mozku snižuje prokrvení mozku. Zvýšený tlak může také způsobit další strukturální poškození jak edematózní, tak needematózní části mozku.

Mozkový edém může být důsledkem různých poruch.

Hlavní typy poškození se dělí na základě příčiny na:

• vazogenní
• buněčné
• osmotické
• intersticiální

Těmito mechanismy dochází k edému mozku při onemocněních, jako je nádor mozku, úraz, hypoxie, tj. neokysličení mozku, infekce, metabolické poruchy nebo akutní hypertenze.

Mezi neurologické příčiny může patřit hepatitida (zánět jater), Reyův syndrom, otrava oxidem uhelnatým, otrava olovem a otok mozku ve vysoké nadmořské výšce. Vzácnou příčinou edému mozku je tzv. pseudotumor cerebri.

1. Vazogenní edém mozku

Jedná se o nejčastější formu edému. Je důsledkem narušení hematoencefalické bariéry.

Porušenou hematoencefalickou bariérou volněji proudí ionty a bílkoviny, které přecházejí do prostoru mimo cévy. To způsobuje nasávání tekutiny do mozkové tkáně.

Například u mozkových nádorů se produkují chemické látky, jako je vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), glutamát a leukotrieny. Tyto chemické látky zvyšují propustnost tekutiny arteriálními cévami v okolí nádorů.

To vede k infiltraci tekutiny do mozkové tkáně, zejména do bílé hmoty. Tento takzvaný peritumorózní edém vede k typickému klinickému obrazu u pacientů s mozkovými nádory.

U 65 % pacientů dochází k poruchám myšlení, řeči a vědomí.

2. Buněčný nebo cytotoxický edém

Vzniká během několika minut po poranění mozku.

Postihuje buňky v mozku. Rozlišují se tři typy:

• Gliové buňky – Jiný název pro neuroglie, jsou to podpůrné nervové buňky. Má především podpůrnou, ochrannou, vyživovací a regenerační funkci pro samotné nervové buňky.
• Neurony – Nervové buňky
• Endotelové buňky – Endotel je tenká vrstva buněk, které tvoří vnitřní výstelku cév.

Cytotoxický edém vzniká v důsledku poruchy transportu iontů přes buněčné membrány. Sodík volně vstupuje do buňky. Mechanismus, který by ho v nadbytku vyloučil, je nefunkční.

Následně začnou do buňky proudit další anionty, které se snaží vrátit buňku do neutrálního stavu. To vede k intracelulárnímu edému, tj. k "otoku" samotné buňky.

Tato forma edému je způsobena například traumatickým poraněním mozku nebo náhlou mozkovou příhodou.

3. Intersticiální edém mozku

Intersticiální edém mozku vzniká v důsledku vytěsnění mozkomíšního moku (likvoru) z prostoru mozkových komor, do prostoru mozkové tkáně.

Zvýšený nitrolební tlak vytlačuje likvor mezi mozkové buňky. Tekutina se tak hromadí v extracelulárním prostoru, tj. v okolí buněk, převážně v bílé hmotě mozku.

Tímto typem otoku trpí pacienti s hydrocefalem neboli meningitidou.

4. Osmotický edém

Obecně vzniká při poruchách ovlivňujících osmolaritu, jako je hyponatrémie, diabetická ketoacidóza nebo při jiných podobných metabolických onemocněních.

Mozkové buňky v těchto případech stahují vodu z plazmy, což vede k rozsáhlému otoku.

Histopatologie mozkového edému může vykazovat jak základní patologii (nádor, infekci, anoxické změny), tak difuzní otok buď buněčných těl v cytotoxickém edému, nebo intersticiálních prostor.

Mozkový edém může být asymptomatický a viditelný pouze na zobrazovacích vyšetřeních. Může ale také způsobit život ohrožující komplikace.

Podrobná anamnéza poskytuje cenné informace, které poukáží na možnou příčinu edému.

Pacienti mohou mít v anamnéze například úraz hlavy, cévní mozkovou příhodu, nádorové onemocnění, metabolické onemocnění nebo jiné faktory.

Klinický obraz edému mozku je různý, od asymptomatického až po těžké postižení životních funkcí, kóma a smrt. Příznaky se u většiny pacientů objeví, když nitrolební tlak (ICP) stoupne nad 20 cm H2O.

Příznaky se mohou značně lišit v závislosti na umístění a rozsahu mozkového edému.

Lokalizovaný edém mozku může způsobit:

• slabost
• poruchy vidění
• záchvaty
• smyslové změny
• diplopii – dvojité vidění
• další neurologické poruchy

U difuzního edému mozku mohou být přítomny následující příznaky:

• bolest hlavy
• nevolnost
• zvracení
• ospalost
• změněný duševní stav
• zmatenost
• kóma
• křeče nebo jiné projevy

Včasná diagnóza edému mozku je nesmírně důležitá. Může se díky ní předejít herniaci mozku, trvalým následkům nebo smrti pacienta.

Cenné informace poskytne podrobné neurologické vyšetření. Obvykle dochází ke změně psychického stavu, například ke zpomalení, ospalosti, nebo naopak k agitovanosti a nezvladatelnému chování.

Důležitým rysem je vývoj fixované a rozšířené zornice.

Pacienti by měli podstoupit počítačovou tomografii (CT) mozku. Počítačová tomografie může prokázat edém, který je viditelný jako oblast s nízkou hustotou a ztrátou diferenciace mezi šedou a bílou hmotou.

Dále může dojít také ke zúžení a zploštění mozkových komor, vyhlazení mozkových závitů a vymizení prostorů mezi nimi. Takový nález svědčí o zvýšení nitrolebního tlaku.

Příčina edému může být odhalena již při prvním CT vyšetření, zejména v případech, jako je mozkový nádor, mozková ischemie nebo hydrocefalus.

CT vyšetření se také používá jako následné vyšetření ke sledování progrese nebo ke korekci terapie edému.

Přínosné je také vyšetření magnetickou rezonancí (MRI). Ve specifickém T2 vážení jsou patrná světlá velká ložiska, která zobrazují tekutinu.

Zvýšený intracerebrální tlak se sleduje pomocí speciálního monitoru. Sonda se zavádí do mozku nebo do mozkové komory přes tzv. ventrikulostomii.

Průběh a vývoj edému mozku závisí na příčině, při které vznikl.

Pokud je příčina edému akutní, například mozková ischemie nebo infekce, bude vývoj rychlý a dramatický.

U chronických (například metabolických) onemocnění se edém vyvíjí pomaleji. Nástup příznaků je plíživý a zpočátku nepozorovatelný.

Otoky se mohou projevit například zpomalením psychomotorického tempa, celkovou nevýkonností, zapomnětlivostí, obtížemi při chůzi atd.

Otoky u mozkových nádorů závisí na zhoubnosti nádoru. Pokud se jedná o vysoce zhoubný a agresivní nádor, edém se bude rozvíjet rychleji. Prvními příznaky tak mohou být ztráta vědomí nebo epileptický záchvat.

Prognóza edému mozku je velmi variabilní. Závisí na stupni postižení mozku, závažnosti a příčině edému.

Pokud pacient upadne do kómatu poté, co mu byl diagnostikován edém, může být prognóza špatná.

Pokud není léčba zahájena včas, může pacient zemřít nebo u něj může dojít k trvalým následkům nevratného poškození mozku.

Mozkový edém jako důsledek reverzibilních a léčitelných diagnóz, jako je diabetická ketoacidóza nebo neléčená hypertenze či lehký úraz hlavy, má relativně dobrou prognózu a pacient se může zcela uzdravit.