Léčba otoku mozku, léky i operace

Léčba mozkového edému je zaměřena na terapii základní příčiny a dalších život ohrožujících komplikací. Zahrnuje hyperventilaci, osmoterapii, diuretika, kortikosteroidy a chirurgickou dekompresi.

Léčba mozkového edému má dva cíle: zabránit dalšímu poškození způsobenému mozkovým edémem a napravit poškození již způsobené tlakovým edémem.

Náprava počátečního a přetrvávajícího poškození zahrnuje korekci metabolických poruch, kontrolu hypertenze, odstranění intrakraniálních lézí nebo shunting hydrocefalu v závislosti na příčinách mozkového edému.

Osmoterapie

Nejrychlejším a nejúčinnějším prostředkem ke snížení objemu vody ve tkáních a mozku je osmoterapie.

Osmotická terapie je určena k odstranění vody z mozku pomocí osmotického gradientu a také snižuje viskozitu krve. Tyto změny snižují nitrolební tlak a zvyšují průtok krve mozkem.

Nejčastěji používaným osmotickým prostředkem je manitol. Zatím nejsou jasné všechny mechanismy, kterými manitol snižuje nitrolební tlak.

Předpokládá se, že manitol snižuje celkový objem mozku snížením obsahu vody a snižuje objem krve vazokonstrikcí (zúžením cév).

Manitol může také zlepšovat mozkovou perfuzi snížením hustoty nebo změnou poměru červených krvinek a plazmy v krvi. V neposlední řadě může mít manitol také ochranný účinek proti biochemickému poškození mozku.

Nejvhodnější je podávání manitolu v nižších dávkách. Tímto způsobem se dosáhne dostatečného účinku. Také je méně pravděpodobné, že dojde k hyperosmolárním komplikacím, které byly zaznamenány při častém podávání vysokých dávek.

Dlouhodobé podávání manitolu má vedlejší účinky, jako je elektrolytová nerovnováha. Vedlejší účinky mohou převážit jeho přínos a je třeba je pečlivě sledovat.

Ošetřovatelská péče o pacienta, kterému je podáván manitol, vyžaduje kromě neurologického vyšetření také pečlivé sledování elektrolytů, celkové bilance tekutin a sledování vývoje kardiopulmonálních komplikací.

Diuretika

Osmotický účinek např. manitolu může být prodloužen použitím kličkových diuretik. Takovým diuretikem je např. furosemid.

Přebytečná tekutina, která se uvolňuje z mozkových tkání, je těmito látkami rychle vyloučena z těla.

Kortikosteroidy

Kortikosteroidy snižují nitrolební tlak, zejména u vazogenního edému.

Mají příznivý účinek na cévy. Jsou méně účinné u cytotoxického edému. Nedoporučují se při léčbě edému sekundárního původu, např. při ischemické cévní mozkové příhodě nebo krvácení do mozku.

Jsou velmi účinné u edému způsobeného chronickou meningitidou a u akutní bakteriální meningitidy pod antibiotickým krytím.

Glukokortikoidy se také často používají při léčbě maligních mozkových nádorů, ať už primárních, nebo sekundárních, jako přídavná chemoterapie u některých nádorů CNS a perioperačně při operacích mozku.

Otok v okolí mozkových nádorů, zejména v okolí mozkových metastáz, reaguje velmi rychle a dramaticky na léčbu vysokými dávkami dexametazonu.

Hyperventilace

Řízená hyperventilace pomocí umělé plicní ventilace pomáhá snížit zvýšený nitrolební tlak.

Mozkové cévy jsou nejcitlivější na změny arteriálního oxidu uhličitého a při jeho snížení se začnou zužovat.

Nitrolební tlak začne klesat během několika minut po zahájení hyperventilace. Přestože pufrovací mechanismy likvoru a extracelulární tekutiny brzy obnoví pH na normální hodnoty oxidu uhličitého, příznivý účinek může trvat několik hodin.

Je důležité svědomitě sledovat účinky ventilace pomocí analýzy krevních plynů a rentgenového vyšetření hrudníku (RTG hrudníku). Parciální tlak oxidu uhličitého by neměl klesnout pod 25 mmHg.

V tomto okamžiku samotný vazokonstrikční účinek hypokarbie (nízké hladiny oxidu uhličitého) způsobí hypoxii (nedostatek kyslíku) a buňky se poškodí ischémií.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba se doporučuje u rozsáhlých edémů s život ohrožujícími změnami na mozku.

Dočasná ventrikulostomie je umělé vytvoření komunikace mezi mozkovými komorami. Provádí se k usnadnění odtoku lyzátu. Používá se především k léčbě otoků při hydrocefalu.

Kraniektomie je invazivní neurochirurgický zákrok. Odstraní se při něm část lebeční klenby, aby se uvolnilo místo pro oteklý mozek a snížil se tlak v lebce. Odstraněná kost je uložena do kostní banky. Po úpravě stavu je vrácena pacientovi.

Tento zákrok může rychle zabránit zhoršení stavu a zachránit pacientovi život.

Chirurgické odstranění lézí zodpovědných za edém mozku, například nádoru, rovněž vyléčí edém způsobený těmito lézemi.

Mezi další metody podpůrné léčby patří např:

1. Extraventrikulární drenáž likvoru, například ventrikuloperitoneální drenáž. Při ní se vytvoří spojení mezi mozkovými komorami a dutinou břišní.
2. Vyvarování se námahy a kašle, protože zapojení břišních svalů také zvyšuje nitrolební tlak v lebce.
3. Navození paralýzy u intubovaných pacientů zlepšuje toleranci pacienta k intubaci.
4. Udržování polohy s rovným krkem a zvednutou hlavou napomáhá lepšímu mozkovému oběhu a usnadňuje odtok tekutin z hlavy.
5. Navození hypotermie, tj. snížení tělesné teploty, a tím zpomalení mozkového metabolismu. Tato terapie se aplikuje pouze po dobu několika dní, protože dlouhodobé podchlazení činí pacienta náchylným k systémovým infekcím a nízkému krevnímu tlaku.