Černý kašel: Začíná nenápadně, trvá dlouho. Ohrožuje děti i dospělé?

Objevit se však pořád může i ve vašem okolí.

První ohniska černého kašle byla popsána již v 16. století. Nebylo však známo, čím je toto onemocnění způsobeno. Bakterie Bordetella pertussis byla identifikována až v roce 1906. Jejími objeviteli byli Jules Bordet a Octav Gengou.

Celosvětově černý kašel postihne přibližně 16 milionů lidí ročně.
Zvýšený výskyt se pozoruje ve 3–4letých intervalech.

Příčinou černého kašle je drobná, aerobní, gramnegativní bakterie Bordetella pertussis z čeledi Alcaligenaceae.

Tato bakterie je výlučně lidským patogenem a disponuje bakteriálními adheziny - vláknitým hematglutininem, pertaktinem a fimbriami. Také produkuje toxiny, z nichž nejvýznamnějším je bordetelový toxin, tzv. toxin pertussis.

Bakteriální adheziny jsou proteinové struktury, které pomáhají přilnout bakteriím k různým povrchům (např. na sliznici dýchacího či trávicího traktu).

Bordetelový toxin – jed pro dýchací cesty

Bordetella pertusiss osidluje slizniční povrch průdušnice a průdušek.

Rychle se množí a produkcí bordetelového toxinu narušuje funkci řasinkového epitelu dýchacích cest. Způsobuje zánět až odumření (nekrózu) sliznice a zvýšenou produkci hlenu v dýchacím traktu. To vede k dráždění receptorů pro kašel.

Řasinky (cilia) svým kmitavým pohybem zabezpečují přesun hlenu a jiných nečistot ven z dýchacích cest. Narušení jejich funkce proto představuje vysoké riziko pro rozvoj zánětu a různých infekcí.

V důsledku zhoršujícího se zánětu dochází k otoku a zúžení dýchacích cest. Takový stav výrazně ztěžuje dýchání.

Inkubační doba černého kašle se pohybuje v rozmezí 7–21 dní (v průměru 10 dní) od prvního kontaktu s bakterií.

Onemocnění je zdlouhavé, obvykle trvá 6–10 týdnů a jeho typický průběh má 3 stádia.

Zpočátku se projevuje jako běžné nachlazení doprovázené jen mírným pokašláváním.

Později se objeví časté a úporné záchvaty kašle, zejména v nočních hodinách.

V pokročilejším stadiu se záchvaty kašle vyskytují už i během dne.

Tabulka znázorňuje stádia typického průběhu černého kašle, jejich trvání a charakteristické příznaky

Klinický obraz nakaženého závisí zejména na věku a stavu imunity.

Někdy, zejména u mladistvých a dospělých, může být průběh atypický. Příznakem tehdy často bývá jen dlouhotrvající dráždivý kašel bez jiných doprovodných obtíží. Taková forma atypického klinického průběhu se označuje jako abortivní (lehká).

Nakažení s lehkým průběhem černého kašle se často pohybují mezi zdravými a nevědomky šíří infekci dále.

Infekce černého kašle u malých dětí a lidí starších 65 let může mít těžký, život ohrožující průběh.

Jak se šíří?

Černý kašel je vysoce nakažlivý.

Šíří se kapičkami z nosu, úst a hrdla.

Zdrojem nákazy je tedy infikovaný člověk.

Období infekčnosti začíná již na konci inkubační doby.

Nejvíce infekčním je člověk v průběhu katarálního stadia a první týden paroxysmálního stadia. Po zahájení léčby je nakažený člověk schopen přenosu infekce ještě dalších 5 dní, poté infekčnost klesá.

Nákaza černým kašlem podléhá povinnému hlášení.

Černý kašel u dětí

Zdrojem nákazy pro malé děti jsou zejména mladiství a dospělí, kteří mají lehkou formu onemocnění a nevědí o tom, že jsou infikováni.

Problém nastává, pokud infikovaný člověk přijde do kontaktu s malým dítětem, které ještě nebylo kompletně očkováno a které nemá dostatečně vyvinutý reflex pro kašel.

Nejzranitelnější skupinou jsou děti mladší 1 roku.

Až 87 % úmrtí na černý kašel je evidováno u dětí s věkem nižším než 12 měsíců.

Na začátku infekce dítě vypadá klamně v pořádku, mírně pokašlává, mohou se objevit projevy běžné rýmy.

Nemá žádné jiné potíže.

Katarální stádium je u malých dětí velmi krátké, paroxysmální stádium tedy nastupuje rychle.

Kojenci nakažení černým kašlem mají obvykle nevýrazné záchvaty kašle, během kterých je velmi běžným projevem:

• lapání po dechu s vyplazeným jazykem
• zmodrání ve tváři
• purpurová kůže v okolí úst
• zvracení
• krátkodobá zástava dýchání (apnoe)

Většina dětí mladších 1 roku nakažených černým kašlem je hospitalizována a podrobena důkladnému monitoringu dýchání. Ve vzorku krve je u nich často pozorována leukocytóza s lymfocytózou.

Následky černého kašle, prognóza

Ke komplikacím, které se mohou vyskytnout při černém kašli, patří:

1. Sekundární bakteriální nebo virová infekce

V důsledku oslabení dýchacích cest černým kašlem a oslabení imunity je organismus náchylnější k různým dalším infekcím. Nejčastěji dochází k sekundární bakteriální pneumonii (zápalu plic) bakterií Streptococcus pneumoniae.

Ta je jednou z možných příčin úmrtí na černý kašel u malých dětí a starších lidí.

2. Toxoinfekční encefalopatie

Jedná se o poruchu funkce centrálního nervového systému v důsledku působení bordetelových toxinů a snížené dodávky kyslíku při záchvatovém kašli. Projevem jsou křeče a poruchy vědomí.

Nejčastěji je pozorována u malých dětí.

3. Astma bronchiale

Po prodělání těžšího průběhu černého kašle nebo i jiných respiračních infekcí může v ojedinělých případech dojít ke zvýšené dráždivosti dýchacích cest s následným rozvojem astmatu (více o astmatu zde Astma bronchiale: Co je astma, proč vzniká záchvat a co pomáhá?).

4. Mechanické vlivy záchvatového, úporného kašle

V důsledku fyzické námahy při úporném záchvatu kašle mohou nastat komplikace jako:

• zlomeniny žeber
• hernie (kýla, pruh)
• subarachnoidální a intraventrikulární hemoragie (krvácení do mozku)
• epistaxe (krvácení z nosu)
• natržení uzdičky jazyka
• inkontinence moči (ztráta kontroly nad močovým měchýřem v průběhu záchvatu kašle)

Prognóza černého kašle u mladistvých a dospělých, kteří byli v minulosti očkováni, je velmi dobrá.

Prognóza se však zhoršuje v případě dětí, které ještě nestihly být kompletně očkovány (zejména děti mladší 12 měsíců).

Starší dospělí (nad 65 let) jsou zase ohroženi těžkým průběhem onemocnění v souvislosti s jinými chronickými onemocněními, se kterým se léčí. Problémem u starších lidí je i snížená imunita a zhoršená schopnost regenerace.

V prvním stádiu černého kašle je diagnostika velmi náročná. Příznaky se totiž podobají více běžným, méně závažným respiračním onemocněním.

Některé příznaky černého kašle se vyskytují také u infekcí, jako Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae nebo adenoviry.

K potvrzení přítomnosti bakterie Bordetella pertussis v organismu se proto používají různé metody:

1. Kultivace

Trvá 5–12 dní. Odběr vzorku by měl být proveden v počátečních stádiích onemocnění a před nasazením antibiotické léčby. Jinak citlivost kultivačního důkazu výrazně klesá.

2. Polymerázová řetězová reakce (PCR)

Nejvíce používanou metodou je polymerázová řetězová reakce v tzv. reálném čase (RT-PCR). Je to vysoce citlivá metoda důkazu nukleových kyselin a oproti kultivaci umožňuje detekci Bordetelly pertussis i v průběhu antibiotické léčby, resp. v pozdějších stadiích onemocnění. Výsledky jsou známy již do 8 hodin.

Nejvyšší záchyt bakterií v odebraném vzorku je však, podobně jako při kultivaci, na začátku paroxysmálního stadia.

3. ELISA

Enzymová imunoanalýza (ELISA) se využívá pro sérologické stanovení hladiny protilátek třídy IgG a IgA ve vzorku krve.

Protilátky třídy IgA proti bordetelovému toxinu se stanovují pro zjištění aktuální nákazy v počátečním stadiu onemocnění. Protilátky třídy IgG proti bordetelovému toxinu jsou přítomny přibližně ve 2.–3. týdnu onemocnění a vrcholu dosahují v 8 týdnu.

Nález protilátek třídy IgG může odpovídat i předchozí infekci. Jejich přítomnost v organismu přetrvává několik let.

Odběr vzorků pro testy na černý kašel

Ke kultivaci a metodu RT-PCR se nejčastěji používá výtěr z nosohltanu. Odběr se provádí použitím tenkého sterilního tamponu dvěma způsoby – buď přes ústní, či nosní dutinu, resp. kombinací obou.

Vyšetřovaná osoba by před samotným výtěrem neměla alespoň 2 hodiny jíst, pít, kouřit, ani si čistit zuby či žvýkat žvýkačku.

U malých dětí je možné místo výtěru odsát malé množství nosohltanového aspirátu (sputa).

Prevence

Bordetella pertussis je citlivá na vnější prostředí. Na slunci přežije zhruba 1 hodinu, při teplotě 60 °C hyne do 15 minut. Nemá ráda ani běžné dezinfekční prostředky.

Nejúčinnější prevencí před šířením této bakterie v populaci je očkování.

Očkování proti černému kašli

Nejprve něco z historie...

Terapeutická vakcína s nejistou účinností byla vyvinuta již krátce po objevení původce černého kašle v roce 1906. Vědci Pearl Kendrick, Grace Eldering a Loney Gordon však v roce 1939 vyvinuli její vylepšenou, vysoce účinnou verzi.

Jednalo se o celobuněčnou vakcínu proti černému kašli, která se koncem 40. let minulého století začala kombinovat s toxoidy záškrtu a tetanu. Krátce nato byla tato kombinovaná vakcína široce přijata.

Celobuněčná vakcína proti černému kašli obsahuje šetrně inaktivovanou (usmrcenou) bakterii Bordetella pertussis.

Zavedení vakcín proti černému kašli bylo spojeno s velkým poklesem případů. Jelikož se rizika černého kašle výrazně snížila, pozornost se přesunula ze strachu ze samotného onemocnění na strach z vedlejších účinků vakcíny.

Celobuněčná vakcína proti černému kašli v minulosti způsobovala velmi vzácné nežádoucí účinky neurologického charakteru. Začala se však šířit velká protiočkovací kampaň, v níž se objevovaly mnohé dezinformace. Tři země, Švédsko, Spojené království a Japonsko, dokonce přerušily nebo snížily očkování proti černému kašli.

V reakci na obavy z vedlejších účinků Yuji Sato pracoval na tzv. acelulární (nebuněčné) vakcíně. Rozhodl se vytvořit méně reaktogenní vakcínu a v roce 1974 se mu to podařilo.

Koncem 90. let byla tato vakcína přijata ve většině zemí.

Acelulární (nebuněčná) vakcína proti černému kašli obsahuje bordetelový anatoxin a vláknitý hemagglutinin.

Současná strategie očkování

Předpokládá se, že dostatečná hladina protilátek proti černému kašli přetrvává po očkování přibližně 10 let. Pokles protilátek je však pozorován již po 5 letech od očkování. Právě z tohoto důvodu dochází k výskytu sporadických ohnisek nákazy.

Řešením je přeočkování posilující dávkou vakcíny (booster).

U dětí, které nejsou očkovány, je 23násobně vyšší pravděpodobnost nákazy černým kašlem.

Jelikož kromě mladistvých jsou významným zdrojem nákazy i dospělí, doporučuje se přeočkování proti černému kašli i u těch, kteří jsou v blízkém kontaktu s dítětem mladším 1 roku (rodiče, prarodiče).

Proděláním černého kašle vzniká dlouhodobá, ale ne celoživotní imunita. Podobně je to i při očkování.

U dospělých je doporučeno přeočkovat se proti černému kašli společně s očkováním proti záškrtu a tetanu každých 15 let.

Očkování proti černému kašli v těhotenství. Ano, či ne?

Velmi často se stává, že černým kašlem nakazí novorozence právě jeho matka.

Světová zdravotnická organizace (WHO) v současnosti doporučuje očkování proti černému kašli a celulární vakcínou každé budoucí mamince, která nebyla podle dostupného očkovacího schématu přeočkována.

Učinit by tak měla nejpozději 3 týdny před plánovaným porodem.

Rozhodnutí je dobrovolné a měla by mu předcházet důkladná konzultace s ošetřujícím gynekologem/porodníkem.

Černý kašel v číslech

• 10 let je doba, po kterou nás před černým kašlem chrání vakcína (nutnost přeočkování)
• 100 dní může černý kašel trvat (tzv. stodenní kašel)
• 95 % novorozenců nemá téměř žádné protilátky od matky
• 87 % všech úmrtí na černý kašel tvoří děti mladší 1 roku
• 75 % případů onemocnění černého kašle u dětí způsobí jejich příbuzní, kteří jsou nevědomky infikováni
• 1 zdroj (jediným pramenem nákazy je člověk)