Vítejte u neurologa: Nejčastější diagnózy v neurologické ambulanci

Chtěli jste se nedávno objednat do neurologické ambulance a zaskočila vás dlouhá čekací lhůta? Není se čemu divit. Neurologů je málo a pacientů s neduhy hodně.

Nahlédli jsme do ordinace neurologa, abychom zjistili, s jakými pacienty a problémy se nejčastěji setkává. Diagnostika a léčba neurologických potíží není jednoduchá.

Nejčastější diagnózy lze rozdělit na akutní a chronické.

Akutní neurologické problémy

Akutní onemocnění vyžadují okamžitý diagnostický a terapeutický zásah.

Každý neurolog zná jejich varovné příznaky a ví, že včasné rozpoznání může zachránit život.

Jde o následující onemocnění...

Cévní mozková příhoda

V moderním světě patří mezi 3. nejčastější příčiny úmrtí. Předstihly ji srdeční choroby a rakovina.

Dělí se podle příčiny vzniku na ischemickou a hemoragickou mrtvici.

Odborněji se jí také říká iktus.

Ischemická mrtvice vzniká při krvácení do určité části mozkové tkáně. Mozek je orgán nejvíce náročný na kyslík. Proto stačí, aby anémie trvala jen několik minut. Mozkové buňky okamžitě odumírají a ztrácejí svou funkci.

K nedostatečnému zásobování krví kyslíkem a živinami dochází v následujících případech:

• embolie, vypuzení krevní sraženiny, nejčastěji ze srdce, z jeho síní při fibrilaci
• vazospasmus, reflexní zúžení cév
• stenóza cévy, zúžení cévy a omezení průtoku krve, zejména při těžké ateroskleróze

Klíčem k včasné diagnóze je včasné rozpoznání, že se může jednat o iCMP (ischemickou cévní mozkovou příhodu).

Často k ní dochází v domácím prostředí, náhle, po námaze, rozrušení, bušení srdce. Může se objevit i nepozorovaně, ve spánku nebo krátce po probuzení.

Toto jsou nejčastější příznaky iCMP:

• bezvědomí
• bolest hlavy
• závratě
• svalové křeče
• náhlá svalová slabost končetin
• brnění a mravenčení v končetinách
• poruchy zorného pole až slepota
• rozmazané vidění nebo světelné podněty před očima
• dvojité vidění
• zhoršená orientace v prostoru
• potíže s chůzí
• pokles ústního koutku
• nezřetelná řeč, zhoršená artikulace, tzv. blábolení
• nesmyslné a neadekvátní odpovědi na otázky
• hrubý třes svalů

Zvýšenou pozornost věnujeme osobám, které v minulosti prodělaly cévní mozkovou příhodu. Ještě větší riziko vzniká, pokud se během jednoho roku vyskytla další cévní mozková příhoda.

Varovný prst zvedáme i u pacientů s těmito rizikovými faktory:

• vysoký krevní tlak
• nadváha
• cukrovka
• dyslipidemie
• spánková apnoe
• kouření
• hormonální léčba u žen, například antikoncepce
• vysoký věk
• mrtvice v rodinné anamnéze
• zneužívání alkoholu

Hemoragická mrtvice je krvácení do mozku. Rozděluje se podle toho, kde se krev nahromadí:

• epidurální krvácení – nad mozkovými blanami
• subdurální krvácení – pod tvrdou plenu mozkovou
• subarachnoidální krvácení – krev uniká do likvorových cest, mezi pia mater a arachnoidea, jedná se o masivní arteriální krvácení

Ke krvácení do mozku může dojít při úrazu hlavy, po silném úderu, po velké fyzické námaze, po porodu. V predisponovaných případech k němu může dojít i při běžných činnostech, jako je kýchání, kašel, sex, tlak na stolici a další činnosti, při nichž se zvyšuje nitrobřišní tlak.

Predispozicí ke krvácení je například přítomnost aneurysmatu, tj. cévní výdutě v mozku.

Měli bychom zpozornět, pokud osoba uvádí nesnesitelnou bolest hlavy. Popisuje zvláštní pocit v hlavě, jako by "praskala", po nehodě několikrát ztratila vědomí nebo má příznaky ischemické cévní mozkové příhody.

V případě podezření by měl být pacient...

Při podezření na cévní mozkovou příhodu by měl být pacient okamžitě vyšetřen neurologem a odeslán na CT vyšetření, případně na MRI.

Léčba je akutní. Zahrnuje urgentní převoz do nemocnice na jednotku intenzivní péče.

Do 4,5 hodiny od vzniku ischemie lze podat trombolýzu. Jedná se o léčbu, která rozpustí sraženinu, jež ucpala cévu.

Do 6 hodin lze provést trombektomii, mechanické vytažení sraženiny.

Pokud uplyne delší doba, je léčba symptomatická. Zahrnuje antiagregační léčbu, úpravu krevního tlaku, podporu průtoku krve a intenzivní rehabilitaci.

TIA – tranzitorní ischemická ataka

Jedná se o situaci, kdy pacient pocítil příznaky iCMP, ale jednalo se pouze o přechodný neurologický deficit.

V tomto případě obtíže přetrvávají několik desítek minut nebo několik hodin. Poté spontánně odezní. Nezanechávají žádnou neurologickou poruchu. Ani radiologicky není přítomen obraz infarktového ložiska.

Princip vzniku je stejný jako u plnohodnotné iCMP. Rozdíl je v tom, že u TIA dochází včas ke kompenzačním mechanismům.

Může k nim dojít vyrovnáním systémového tlaku, rozpuštěním trombu přirozenými trombolytickými procesy. Případně existuje kolaterální oběh, který může kompenzovat akutní uzávěr cévy.

I když pacient není invalidní, je třeba věnovat pozornost prodělané TIA. Je potřeba předepsat pacientovi preventivní antitrombotickou a antihypertenzní léčbu nebo léčbu dyslipidemie.

Přečtěte si také:
Jak včas rozpoznat cévní mozkovou příhodu + typické příznaky
Jak včas rozpoznat infarkt a mrtvici? Boj o život

Poranění hlavy a otřes mozku

Závažná poranění hlavy jsou způsobena následujícími nejčastějšími mechanismy:

• autonehoda
• střelná poranění
• sražení jako chodec
• pracovní úrazy
• sportovní nehody, např. při jízdě na kole, lyžování, bruslení
• pády ze schodů, žebříků, postelí a stromů
• napadení

Při těchto nehodách může dojít k následujícím typům zranění:

• poranění měkkých částí hlavy
• zlomeniny lebeční klenby a spodiny lebeční
• zlomeniny obličejové části hlavy
• poranění mozkových obalů
• otřes mozku
• zhmoždění mozku
• epidurální krvácení
• subdurální krvácení
• intracerebrální krvácení

Otřes mozku je způsoben přímým úderem do hlavy, obličeje a krku. Může však být způsoben i úderem do jiné části těla, pokud dojde k přenosu setrvačných sil do oblasti mozku.

Takové poranění mozku vede k neurologickým poruchám. Jsou krátkodobé, spontánně odeznívají. V akutní fázi otřesu mozku jsou spíše důsledkem změny funkce než strukturálního poškození.

Mezi charakteristické příznaky patří:

• bezvědomí
• poruchy paměti
• dezorientace, zmatenost
• změny chování (např. pomalé reakce, opakování stejných otázek, neklid, plachost)
• retrográdní (před úrazem) nebo anterográdní (po úrazu) ztráta paměti
• komoce, které se objevují do 2 sekund po úrazu (začínají krátkodobým ztuhnutím, následují oboustranné, často asymetrické záškuby trvající až 3 minuty)
• bolest hlavy a závratě
• nevolnost a zvracení
• nespavost, rychlá únava
• přecitlivělost na světlo a hluk

Některé z těchto příznaků, jako jsou poruchy chování, snížená výkonnost, bolesti hlavy, poruchy nálady a nespavost, se objevují 1–2 týdny po úrazu. Mohou přetrvávat různě dlouhou dobu.

V některých případech, například u sportovců, může toto období zotavení trvat 7 až 10 dní. U běžných lidí může trvat déle, 3 až 12 měsíců.

U dětí je zvýšené riziko ještě delšího období zotavování.

Opakované úrazy hlavy způsobené otřesem mozku mohou vést ke vzniku neurodegenerativního onemocnění – progresivní tauopatie, která se také označuje jako chronická traumatická encefalopatie.

Diagnostika zahrnuje anamnézu úrazu a jeho mechaniku, CT vyšetření mozku, na kterém nejsou patrné žádné strukturální změny, a nástup charakteristických příznaků.

Léčba je symptomatická. Zahrnuje pozorování pacienta, psychický a fyzický klid.

Epileptický záchvat

První epileptický záchvat v životě by měl být vždy řádně vyšetřen.

Obvykle se jedná o dramatický křečový záchvat, kdy je člověk v bezvědomí. Je doprovázen myotonickými klonicko-tonickými záškuby těla.

Ne každý epileptický záchvat znamená, že člověk má epilepsii.

Někdy jsou záchvaty vyprovokované nebo akutně symptomatické.

Vyskytují se v souvislosti s akutním onemocněním mozku, např. cévní mozkovou příhodou nebo úrazem. Epileptické záchvaty mohou být také způsobeny systémovými onemocněními, např. intoxikací nebo metabolickými chorobami.

Od epileptických záchvatů je třeba odlišit konvulzivní synkopu a neepileptické psychogenní záchvaty. Tyto typy záchvatů mají různé příčiny a způsoby léčby.

Příznaky epileptického záchvatu:

• přichází nečekaně za běžných okolností
• předchází mu aura
• trvá 1–2 minuty
• tonické, klonicko-tonické a myoklonické křeče
• oči jsou otevřené, vyvrácené nahoru a do stran
• tachykardie
• zarudnutí v obličeji, případně zmodrání
• únik moči
• kousání jazyka, vytékání zpěněných a krvavých slin
• zmatenost po záchvatu trvající 1–2 minuty

Příznaky křečové synkopy, které ji odlišují od epileptického záchvatu:

• vyskytuje se ve specifických situacích, jako je dlouhé stání, horké prostředí, kašel, močení
• trvá pouze 10–30 sekund
• častěji je přítomna pomalá srdeční frekvence, tzv. bradykardie
• obličej je bledý a zpocený
• kousání do jazyka je velmi vzácné
• zmatenost po záchvatu trvá pouze 30 sekund

V diagnostice jsou nejpřínosnější:

• vyšetření glykémie
• zánětlivé parametry
• krevní obraz
• EKG
• akutní CT mozku s pozdějším doplněním MRI mozku
• EEG vyšetření
• toxikologické vyšetření
• v případě podezření na infekci CNS také vyšetření likvoru

Při rozhodování o léčbě je nejdůležitější stanovit riziko recidivy záchvatů. Pokud záchvat vznikl ojediněle, není preventivní léčba nutná.

Při podezření na recidivu nebo přítomnost epilepsie neurolog zahájí preventivní léčbu antiepileptiky.

Důležitá jsou režimová opatření spočívající ve vyvarování se provokujících faktorů, např. nedostatku spánku a bezesných nocí, alkoholových excesů, kouření, stroboskopů a nadměrné psychické zátěže.

Chronické neurologické problémy

Chronické neurologické potíže vyžadují trpělivost a čas.

Neurolog se s pacienty setkává pravidelně, po dlouhou dobu, měsíce, roky a často po celý život pacienta.

Pravidelné kontroly a úprava léčby vyžadují neustálý přísun nových informací a znalostí nejnovějších trendů v léčbě těchto chronických onemocnění.

Největší skupinu tvoří pacienti s těmito onemocněními...

Bolesti páteře

Nejčastější skupinou neurologických pacientů jsou lidé, kteří mají problémy s páteří.

Lidé, kteří přicházejí ohnutí v trupu a drží se rukama za záda. V anamnéze uvádějí nadměrnou fyzickou námahu, nošení těžkých břemen, nachlazení, sportování v mokrém oblečení, dlouhé cestování, nesprávný pohyb ve sprše, práci na zahradě apod.

Příčin je mnoho, ale výsledek je jeden.

Vyhřezlá ploténka nebo svalový spasmus paravertebrálních svalů.

Vyvolávají silnou vystřelující bolest.

Pokud je problém závažnější, může se přidružit vyzařující bolest do končetin.

Při bolestech krční páteře bolest vyzařuje buď do zadní části hlavy, nebo pod lopatku, do lokte nebo do prstů.

Při bolestech bederní části páteře bolest vyzařuje do dolních končetin, např. do třísel, hýždí, pod koleno, do malíčku nebo palce.

Zajímavé informace v článcích:
Vertebrogenní algický syndrom: Bolest zad a její příčiny a příznaky?
Jak souvisí krční páteř a točení hlavy? Co pomůže při závratích?
Co znamená bolest zad mezi lopatkami? Nejčastější příčiny
3 příznaky, které provázejí bolesti krční páteře. Znáte jejich příčiny?
Máte bolesti krční páteře v těhotenství? Proč jsou tak časté a jak se je naučit zvládat?

Kromě objektivního neurologického vyšetření můžete být odesláni na CT vyšetření páteře nebo magnetickou rezonanci. Pokud vyšetření prokáží velkou herniaci disku a vaše potíže přetrvávají, připravte se na hospitalizaci.

Ambulantně budete léčeni analgetiky, jako je metamizol, antiflogistiky (diklofenak a další), myorelaxancii, jako je guaifenesin, magnéziem. Po mírném odeznění akutní bolesti se nevyhnete fyzioterapii a rehabilitaci.

Bolesti hlavy

Po vyšetření praktickým lékařem jsou pacienti odesláni a vyšetřeni neurologem.

Neurolog posoudí, zda se jedná o akutní bolest, nebo o systémové onemocnění projevující se bolestí hlavy.

Po vyloučení těchto dvou příčin se často jedná primárně o migrénu, clusterovou bolest hlavy nebo tenzní cefaleu. Ty se léčí dlouhodobě, zejména profylaktickou léčbou.

Příznaky, které naznačují, že se nemusí jednat o primární bolest hlavy:

• prodělaný úraz
• probíhající sinusitida
• zánět středního ucha
• bolest hlavy způsobená kousnutím hmyzem
• silná nesnesitelná bolest, kterou pacient nikdy předtím v životě nezažil
• bolest doprovázená horečkou, ospalostí, ztuhlým krkem, meningeálními příznaky
• bolest hlavy při známé malignitě
• HIV pozitivita
• oční příznaky, dvojité vidění
• bolest hlavy u pacienta s antikoagulační léčbou

Přečtěte si také: Bolest hlavy: stačí návštěva praktického lékaře, nebo potřebujete specialistu?

Neurodegenerativní onemocnění

Mezi neurodegenerativní onemocnění patří:

• Alzheimerova choroba (AD) a další demence
• Parkinsonova choroba (PD) a poruchy související s PD
• Prionová onemocnění
• Onemocnění motorického neuronu (MND)
• Huntingtonova choroba (HD)
• Spinocerebrální ataxie (SCA)
• Spinální svalová atrofie (SMA)
• Amyotrofická laterální skleróza (ALS)

Jejich společným znakem je postupná degenerace a odumírání nervových buněk. K tomuto procesu dochází postupně v určitých oblastech mozku. Podle toho, kde k degeneraci dochází, se tato onemocnění dělí na různé podtypy.

Mechanismus těchto neurodegenerativních onemocnění je různý, ale má společné rysy. Ve všech případech například dochází k "agregaci bílkovin", tj. abnormálnímu hromadění určitých typů bílkovin v mozku (např. amyloidu u Alzheimerovy choroby).

Postiženy jsou specifické skupiny nervových buněk. Jedná se např. dopaminové buňky u Parkinsonovy choroby nebo motorické nervové buňky u ALS a Huntingtonovy choroby.

Dalšími rizikovými faktory pro jejich vznik jsou např:

• oxidační stres
• zánětlivý proces
• "buněčná smrt" neboli apoptóza

Diagnóza se stanovuje na základě klinických vyšetření, paraklinických pomocných vyšetření a genetických testů. Diagnóza je definitivní až po pozitivním výsledku makroskopické a mikroskopické analýzy proteinů a nukleových kyselin.

V současné době se objevují některé nové možnosti léčby, které by mohly zpomalit, zastavit nebo zabránit degeneraci nervových buněk. Zkoušejí se nové postupy, jako je transplantace buněk, které mají nahradit degenerované buňky.

Úspěšné by mohlo být také použití růstových faktorů ke zlepšení přežití zbývajících buněk a imunoterapie k potlačení zánětlivé reakce a degenerace buněk.

Neuropatie

Tato onemocnění patří mezi velmi časté problémy v ambulancích praktických lékařů a neurologů. Jedná se o onemocnění, která jsou doprovázena bolestí.

Bolest je chronická a analgetika jsou při jejím zvládání neúčinná.

Neuropatická bolest bývá doprovázena těmito nepříjemnými pocity:

• Parestézie – brnění, mravenčení a abnormální pocity v končetinách
• Dysestezie – běžný dotek je vnímán jako nepříjemný
• Alodynie – dotek je vnímán jako bolestivý, ale normálně bolest nevyvolává
• Hyperalgezie – zvýšená citlivost na bolestivý podnět

Tyto bolesti a příznaky vznikají v důsledku poškození periferních nervových vláken a poruchy jejich funkce.

Mechanismů takového poškození je mnoho. Proto je příčin neuropatie několik. Zejména se jedná o průvodní jev u systémových chronických onemocnění, např.:

• Metabolické neuropatie – diabetes mellitus, hypotyreóza, hepatopatie, selhání ledvin, deficit vitamínu B12
• Toxické neuropatie – alkoholismus
• Infekční a zánětlivé neuropatie – borelióza, syfilis, sclerosis multiplex
• Autoimunitní neuropatie
• Paraneoplastické neuropatie – u maligních onemocnění
• Kompresivní neuropatie – hernie disku
• Dědičné neuropatie – Fabryho choroba
• Neuropatie při selhání orgánů

Neuropatie představují široký soubor onemocnění a dělí se na mnoho podtypů.

Základní jednoduché dělení je podle rozsahu poškození na:

• polyneuropatie
• mononeuropatie
• fokální neuropatie

K diagnostice neuropatií je k dispozici několik testů:

• Podrobná anamnéza s důrazem na komorbidity, užívané léky, rodinnou anamnézu, toxické látky
• Neurologické objektivní vyšetření odhalí především trofické změny kůže, ochablost svalů, deformity kloubů a absenci šlachovo-kosticových reflexů
• Elektromyografické vyšetření (EMG) může odhalit i klinicky němé neuropatie
• Vyšetření likvoru se provádí při podezření na zánětlivou, autoimunitní nebo maligní příčinu

Léčba neuropatií je zdlouhavá a vyžaduje trpělivost pacienta i terapeuta.

Až čtvrtina pacientů s neuropatickou bolestí nemá potřebnou léčbu a více než dvě třetiny pacientů jsou léčeny nesprávně.

Nejvyšší účinnost mají léky ze skupiny antidepresiv, antiepileptik a opioidů.

V první linii se nejvíce používají duloxetin, pregabalin a tricyklická antidepresiva. Do druhé linie patří karbamazepin, gabapentin, tramadol a venlafaxin.