Jak vcas rozpoznat cévní mozkovou príhodu?

Symptomy cévní mozkové príhody jsou pro ty, co o mrtvici neco málo cetli, vetšinou velmi snadno identifikovatelné i v realite. Casné rozpoznání tohoto stavu má velkou hodnotu pro vcasnou lécbu.

Cévní mozková príhoda = mozkový infarkt, iktus, mrtvice.

Cím dríve je diagnóza potvrzena pocítacovou tomografií a zahájena terapie v nemocnici, tím menší jsou trvalé následky. Casové okno, tedy cas od zahájení príznaku až do zahájení lécby ci operacního rešení, je tedy klícovým.

Stejne duležitý je poznatek o rizikových faktorech, které cévní mozkovou príhodu zpusobují. Jejich poznání a vcasná eliminace zabranují vzniku mozkové príhody.

Zajímavé:
Cévní mozková príhoda je nejcastejší prícinou trvalé invalidity v rozvinutých zemích.

Jak se projevuje cévní mozková príhoda?

Cévní mozková príhoda (CMP) patrí mezi cerebrovaskulární onemocnení (mozkove-cévní). Jedná se o poškození cévy, následkem cehož dochází k jejímu ucpání (embolus, trombus, aterosklerotický plát), nebo k jejímu prasknutí v míste oslabení (mozkové aneurysma – vydutina mozkové cévy).

At už obturovaná, nebo prasklá céva zpusobuje následné poškození mozkového parenchymu. Mrtvice tedy vzniká na základe dvou velmi odlišných prícin. Presto je symptomatologie témer totožná. Rozdílnost se týká spíše rychlosti nástupu príznaku, jejich intenzity, trvání, rychlosti rozvoje a progrese stavu.

Vzniká bud na podklade ischemie nebo hemoragie. Ischemie znamená, že z nejaké patologické príciny je jistá cást mozku nedostatecne prokrvena. Muže jít o ucpání cév trombem nebo její zúžení aterosklerotickým plátem. Mozková hemoragie znací krvácení, které vzniká prasknutím mozkové cévy.

Podobnost projevu hemoragické a ischemické mrtvice bývá problematické vzhledem ke konecné lécbe. Je nezbytná podrobná diagnostika pocítacovou tomografií, prípadne magnetickou rezonancí, protože navzdory stejné symptomatologii, jedná se o dva v zásade odlišné stavy se zcela rozdílným rešením.

Dle príciny vzniku delíme cévní mozkovou príhodu na dva typy:

• Ischemická cévní mozková príhoda
• Hemoragická cévní mozková príhoda

Príhody predcházející mrtvici – tranzitorní ischemické ataky (TIA)

Tranzitorní ischemická ataka (TIA) lze nazvat i malou mozkovou príhodou. Jedná se o prechodný stav, který vetšinou signalizuje príchod plne rozvinuté cévní mozkové príhody. V mnoha prípadech TIA znací již existující ischemické ložisko v mozku, prípadne zúžení krcních tepen.

Dalo by se ríci, že je to ataka (alarm, signál), která pacienta varuje pred vznikem skutecné cévní príhody, proto má významnou informacní hodnotu a nemeli bychom jej nikdy podcenovat. U pacientu, kterí prekonali TIA, hrozí až 15násobne vyšší riziko CMP v následujících 5 letech.

TIA vzniká na podklade mozkové ischemie, nikdy ne krvácení, tedy je predzvestí ischemické mozkové príhody. Mozková ischemie je zpusobena nejen ucpáním mozkových cév, ale také obstrukcí krcních tepen, které privádejí krev do mozku – stenóza krcních tepen.

Navenek se projevuje stejne jako skutecná mozková príhoda, ale její príznaky spontánne ustupují behem nekolika hodin. Až 90 % príznaku atak vymizí nejpozdeji do 6hodin. Vetšinou dochází k ústupu do 1 hodiny. Maximální ústup pro definici TIA je do jednoho dne.

Zajímavé:
Projevy TIA a CMP jsou témer stejné. Rozdíl je v tom, že príznaky v prípade TIA vymizí do 24 hodin, pri CMP nedochází ke spontánnímu ústupu potíží. V neurologické praxi je znám také pojem reverzibilní ischemický deficit – RIND. Jedná se o tzv. prolongovanou TIA. Je to stav, který se projevuje stejne jako TIA, ale príznaky se vytrácejí behem dvou až trí týdnu.

Tabulka s projevy, prubehem a lécbou tranzitorní ischemické ataky:

Príznaky mrtvice z nedostatecného prokrvení mozku

Ischemická cévní mozková príhoda se projevuje stejne jako tranzitorní ischemická ataka. Rozdíl je v tom, že príznaky nevymizí ani po 24 hodinách. Vetšinou jsou intenzivnejší, ale není to pravidlo. Nedochází ke spontánnímu ústupu stavu, spíše k jeho progresi. Pokud pacient nevyhledá lékarskou pomoc a nezahájí se lécba, stav se sám nenapraví.

Nejcastejší prícinou ischemických mozkových príhod je ve vetšine prípadu ateroskleróza, tedy poškození mozkové tepny aterosklerotickým procesem. Spolu s arteriální hypertenzí (vysokým krevním tlakem) tvorí dokonalý podklad pro vznik mrtvice. Méne casto to mohou být také zánetlivé a ostatní príciny.

V symptomatologii dominuje náhle vzniklá nevolnost, brnení až ochrnutí poloviny tela, muže být prítomna bolest hlavy, závrate ci dezorientace. Pacient je bledý, zpocený a budí dojem nemocného cloveka. V nekterých prípadech se primárne projeví náhle vzniklou poruchou vedomí, což je však casteji videt u hemoragických iktu.

Zajímavé:
Až 80 % cévních mozkových príhod z celkového poctu vzniká z duvodu ischemie. Cca 20 % z nich zpusobuje stenóza karotických arterií - (zúžení krcních tepen).

Tabulka s projevy a prubehem ischemické cévní mozkové príhody:

Príznaky mrtvice na podkladu mozkového krvácení

Mozkové krvácení vzniká z ruzných prícin. Nejcasteji je to aneurysma – vydutina mozkové cévy – v kombinaci s vysokým krevním tlakem. V konecném dusledku dochází k prasknutí mozkové cévy z duvodu jejího predchozího oslabení a vetšinou v té dobe vysokého krevního tlaku.

Nekterí pacienti sami popisují, jak stav predcházela silná bolest, prípadne pocit, jako by jim v hlave neco prasklo. Stav vzniká velmi rychle, príznaky jsou intenzivní a následky casto smrtelné. Velmi casto postihuje také mladší rocníky a výskyt mozkových krvácení narustá.

V úvodu dominuje náhle vzniklá intenzivní bolest hlavy, nevolnost, masivní zvracení a oslabení poloviny tela. Narustajícím tlakem v uzavreném lebecním skeletu dochází k poškození mozku a jeho otoku. To se projeví ztuhlostí šíje, pacient není schopen priložit bradu k hrudníku a bolesti postupují až na krk. Lokalizace bolesti je v zadní cásti hlavy a krku.

Otok mozku se navenek projevuje také jako ruzné stupne poruch vedomí, objevení se krecí a fascikulací (krece oblicejového svalstva – záškuby). V závislosti na velikosti cévy a rychlosti krvácení nastupují poruchy vedomí a smrt.

Zajímavé:
Hemoragické mozkové príhody, tedy spontánní (neúrazová) mozková krvácení tvorí približne 20 % všech mozkových príhod. Jsou však mnohem závažnejší. Mají rychlý a necekaný nástup, intenzivnejší projevy, pomerne krátký a dramatický prubeh. V mnoha prípadech koncí smrtí nebo težkým poškozením mozku s trvalými následky, nekdy s nutností umelé plicní ventilace.

Tabulka s príznaky hemoragické cévní mozkové príhody:

Spolecné symptomy všech typu CMP

Jak je videt v tabulkách, príznaky TIA a ischemické nebo i hemoragické cévní mozkové príhody jsou témer stejné. Dalo by se ríci, že v 99 % jsou spolecné pro všechny tyto stavy.

Liší se v rychlosti nástupu príznaku, jejich intenzity, délky trvání a v prognóze. Nejnebezpecnejší jsou hemoragické príhody, nejméne nebezpecné zase tranzitorní ischemické ataky.

Vzhledem k této podobnosti, a naopak rozdílnosti v lécbe, je nutné oddiferencování konkrétního typu cévní mozkové príhody. Teprve následne lze aplikovat správnou lécbu, v prípade krvácení urgentní operacní výkon.

Zajímavé:
V zárí 2017 behem generálky oblíbeného slovenského poradu Let's dance náhle zkolaboval známý redaktor televize Markíza, Boris Pršo. Tehdy jen 34letý mladý muž skoncil na JIS se závažnou diagnózou – krvácení do mozku.

Vegetativní príznaky se objevují u všech typu mrtvice

Vegetativní príznaky pozorujeme pri TIA, ale i obou typech cévní mozkové príhody. Jedná se o projevy autonomního nervového systému.

Tato symptomatologie se neobjevuje pouze u pacientu s mrtvicí, ale je spolecná i pro jiná onemocnení, jako je napríklad infarkt myokardu, plicní embolie ci srdecní selhávání.

Bývají také pruvodním jevem psychiatrických diagnóz a psychických stavu (leknutí, strach, úzkostné stavy).

Vegetativní symptomatologie:

• bledost v obliceji, prípadne zrudnutí
• náhle vzniklá nevolnost, tíha ci nepríjemný pocit na žaludku
• masivní, opakované zvracení žaludecního obsahu
• prujem (vetšinou jeden v úvodu - podefekování, pomocení)
• nadmerné pocení, krupeje studeného potu na cele
• celková slabost, nevládnost
• závrate, pocit na omdlení, kolaps
• bušení srdce, tachykardie
• hypotenze (ischemie), smrtelne nebezpecná hypertenze (hemoragie)

Neurologické príznaky typické pro mozkovou príhodu

Spolecnou neurologickou symptomatologii tvorí bolesti hlavy a závrate. Dostavují se najednou s vegetativními príznaky. Pri TIA a ischemické mozkové príhode bývají strední intenzity. Pri hemoragické mrtvici bývají bolesti velmi intenzivní, spojené s meningeálním dráždením (ztuhlost a opozice šíje).

Poruchy zraku jsou typictejší pro úplnou mozkovou príhodu, pri TIA se nevyskytují casto. Jisté výjimky však existují. Pod poruchami zraku rozumíme i rozmazané ci zdvojené videní, typictejší je ale jednostranná porucha zraku.

Ischemická nebo hemoragická príhoda postihuje bud pravou, levou, nebo jinou cást mozku (napr. mozkový kmen). Neprokrvením nebo tlakem cásti mozku se dostavují parestézie (mravencení), cástecné až úplné ochrnutí protilehlé poloviny tela. Pacienti mají problém s postojem a chuzí, táhnou nohu za sebou, jsou nakloneni na ochrnutou stranu, padají ve smeru ochrnutí i vsede. V postižené horní koncetine nemají cit a neudrží predmety.

Ochrnutí poloviny tela se týká také hlavy. Viditelná je asymetrie obliceje, která se projevuje ptózou – poklesem ocního vícka a poklesem ústního koutku (vytékání slin, prípadne tekutin z úst pri snaze napít se).

Postižení se nevyhne ani jazyk a patro. Jejich ochrnutí zpusobuje poruchu reci, odborne nazývanou také dysartrie – nesrozumitelná rec. Pri dysartrii pacient rozumí, na co se ho ptáme, snaží se odpovedet, ale je mu velmi težko rozumet, protože ochrnuté svalstvo jazyka má tendenci táhnout do jedné strany. Odpovedi však mají zachovanou svoji logickou stavbu.

Druhou poruchou reci je afázie. Vyskytuje se, je-li postižena recová oblast dominantní mozkové hemisféry, frontoparietotemporálne. Známe motorickou nebo senzitivní afázii. Pri motorické pacient rozumí otázkám, ale má problém s vyslovením nekterých slov, zlobí se sám na sebe, že mu to nejde. Pri senzitivní pacient nerozumí otázkám, mluví špatne, bez logické stavby - tzv. slovní salát.

Neurologická symptomatologie:

• bolesti hlavy (strední a silné intenzity, pri hemoragii tangující)
• meningeální príznaky (ztuhlost a bolest šíje)
• závrate (pri hemoragii se výrazne zhoršují vleže)
• kolaps (pri hemoragii progreduje do bezvedomí)
• poruchy zraku (rozmazané, zdvojené, flek v jednom zorném poli)
• poruchy reci (dysartrie, afázie, koktavost, neschopnost vyslovit jen urcitá slova napr. 333)
• parestézie, mravencení poloviny tela, obliceje
• ochrnutí poloviny tela (cástecné, úplné)
• dezorientace, zmatenost, nekdy agresivita
• psychomotorický neklid (výrazný pri mozkovém krvácení)
• porucha vedomí až bezvedomí

Které faktory predstavují riziko pri vzniku CMP?

Rizikové faktory vzniku cévní mozkové príhody již byly zcásti nacrtnuty v predchozích odstavcích. Prevence a lécba techto základních onemocnení významným zpusobem redukuje vznik samotných mozkových mrtvic a krvácení. Tím se podstatne snižuje invalidita a mortalita.

Ve vetšine prípadu je za vznikem této civilizacní choroby nezdravý život jednotlivce. Nesprávné stravování, závislosti a nedostatek pohybu prispívají ke vzniku onemocnení, která v konecném dusledku vedou až k CMP.

Ach ty naše závislosti!

Kourení, alkohol a drogy. Trojice, která má na svedomí už mnoho životu. Tak jako pri jiných prícinách nemocnosti a úmrtnosti, i pri mrtvici mají tyto abúzy svuj význam. Znásobují jejich výskyt, zhoršují prubeh a možnosti lécby.

Jen kourení samotné podstatne znásobuje vznik CMP. U kuráku je až dvojnásobne vyšší riziko vzniku mozkových krvácení a až ctyrnásobne vyšší, co se týce subarachnoidálního krvácení. Pocet vzniku ischemických mrtvic se dokonce ztrojnásobuje u lidí s tímto neduhem.

U alkoholiku je vyšší výskyt krvácení ve srovnání s ischemií. Pri chronickém alkoholismu je pocet hemoragií (v popredí subarachnoidální krvácení) témer ctyrnásobný. Pokud u chronického pijáka zacnou nesnesitelné bolesti hlavy, jaké ješte nikdy predtím nemel, je vysoce pravdepodobné, že trpí krvácením do hlavy.

TIP: Víte, jak ovlivnuje alkoholismus zdraví?

Poškození cévní steny je nejvetší hrozbou vzniku CMP

Céva bývá nejcasteji poškozena nadmerným príjmem cukru. Následný nebo soucasný nadmerný príjem tuku zpusobuje, že se již v poškozené céve vytvorí aterosklerotický plát.

Cévy poškozené aterosklerotickým procesem jsou jednak zúžené, címž je zhoršen mozkový prutok, a zároven jsou náchylnejší k prichycení trombu (krevní sraženina) nebo embolu, což zpusobuje jejich úplné ucpání.

Ateroskleróza cév je zároven nejcastejší prícinou ischemických cévních mozkových príhod. Krome toho, že postihuje mozkové tepny, postihuje i jiné cévy, jako napríklad karotické arterie, jejichž zúžení zpusobuje až 20 % mozkových iktu.

TIP: Cukr, náš nejsladší neprítel

Vysoký krevní tlak predstavuje riziko vzniku mozkové príhody

Vysoký krevní tlak zvyšuje riziko jak ischemických, tak hemoragických mozkových príhod. Jedná se o jeden z nejcastejších, ale vzhledem k rozvoji lécby arteriální hypertenze i nejlépe ovlivnitelných faktoru.

Pri vzniku mrtvice hraje významnou roli hlavne systolický (horní) tlak. Dlouhodobe zvýšené a nelécené hodnoty tlaku zpusobují permanentní tlak na cévní stenu. V míste jejího oslabení casem vytvárejí vyboulení (lat. aneurysma).

Aneurysma velmi casto praská a zároven je další prícinou mozkových krvácení. Enormne vysoký systolický i diastolický tlak predstavuje hrozbu ve smyslu ruptury cévní steny hlavne v míste vyboulení a následného zakrvácení.

TIP: Aneurysma

Máte cukrovku? Meli byste být opatrní a jakýkoli projev brát vážne

U diabetiku je riziko mrtvice dvojnásobné. Prevážne se jedná o ischemické príhody, které tuto kategorii pacientu ohrožují. Raritne dochází i k hemoragiím, kde však vetší roli hraje tlak krve.

Již bylo výše zmíneno, jak pusobí cukr na cévy, a co následne zpusobuje. U cukrovkáru bývá hladina cukru v krvi trvale zvýšena, v lepších prípadech je glykémie udržována tesne nad normou.

Až 75 % pacientu, kterí prekonali CMP melo cukrovku nebo jinou poruchu sacharidového metabolismu. U starších lidí je treba mít na zreteli, že mívají zvýšené hodnoty glykémie nalacno i v prípade, že nemají diagnostikováno diabetes mellitus.

TIP: Hyperglykémie - nejcastejší dotazy

Lécíte se na srdecní arytmii? Zvyšte pozornost!

Poruchy srdecního rytmu neprímo zpusobují tromboembolickou cévní mozkovou príhodu. Témer každý pacient s ischemickou mrtvicí má zároven na EKG zmeny ve smyslu arytmie. Nejcastejší arytmií, kterou v praxi vidíme u pacienta s CMP, je sínová fibrilace.

Fibrilace síní znamená, že srdecní stahy jsou rychlejší, nepravidelné a „chaotické”. To zpusobuje nadmerné hromadení krve v srdci, tvorbu krevních sraženin a následné „vystrelení” trombu až do mozkových tepen.

V mozkových cévách zpusobuje sraženina obstrukci, címž zužuje nebo ucpává její prumer. Cást mozku není vyživená a dostatecne okyslicená, což má za následek její odumrení – mozkový infarkt.

Další zajímavé zdroje:

• neurologiepropraxi.cz - Cévní mozkové príhody
• solen.sk - Repetitorium urgentní medicíny - cévní mozkové príhody v prednemocnicní praxi
• solen.sk - Urgentní a emergentní operace karotických arterií
• wikiskripta.sk - Vegetativní nervový systém
• jfmed.uniba.sk - Prehled poruch metabolismu vody a solutu