Jak včas rozpoznat cévní mozkovou příhodu?

Symptomy cévní mozkové příhody jsou pro ty, co o mrtvici něco málo četli, většinou velmi snadno identifikovatelné i v realitě. Časné rozpoznání tohoto stavu má velkou hodnotu pro včasnou léčbu.

Cévní mozková příhoda = mozkový infarkt, iktus, mrtvice.

Čím dříve je diagnóza potvrzena počítačovou tomografií a zahájena terapie v nemocnici, tím menší jsou trvalé následky. Časové okno, tedy čas od zahájení příznaků až do zahájení léčby či operačního řešení, je tedy klíčovým.

Stejně důležitý je poznatek o rizikových faktorech, které cévní mozkovou příhodu způsobují. Jejich poznání a včasná eliminace zabraňují vzniku mozkové příhody.

Zajímavé:
Cévní mozková příhoda je nejčastější příčinou trvalé invalidity v rozvinutých zemích.

Jak se projevuje cévní mozková příhoda?

Cévní mozková příhoda (CMP) patří mezi cerebrovaskulární onemocnění (mozkově-cévní). Jedná se o poškození cévy, následkem čehož dochází k jejímu ucpání (embolus, trombus, aterosklerotický plát), nebo k jejímu prasknutí v místě oslabení (mozkové aneurysma – vydutina mozkové cévy).

Ať už obturovaná, nebo prasklá céva způsobuje následné poškození mozkového parenchymu. Mrtvice tedy vzniká na základě dvou velmi odlišných příčin. Přesto je symptomatologie téměř totožná. Rozdílnost se týká spíše rychlosti nástupu příznaků, jejich intenzity, trvání, rychlosti rozvoje a progrese stavu.

Vzniká buď na podkladě ischemie nebo hemoragie. Ischemie znamená, že z nějaké patologické příčiny je jistá část mozku nedostatečně prokrvena. Může jít o ucpání cév trombem nebo její zúžení aterosklerotickým plátem. Mozková hemoragie značí krvácení, které vzniká prasknutím mozkové cévy.

Podobnost projevů hemoragické a ischemické mrtvice bývá problematické vzhledem ke konečné léčbě. Je nezbytná podrobná diagnostika počítačovou tomografií, případně magnetickou rezonancí, protože navzdory stejné symptomatologii, jedná se o dva v zásadě odlišné stavy se zcela rozdílným řešením.

Dle příčiny vzniku dělíme cévní mozkovou příhodu na dva typy:

• Ischemická cévní mozková příhoda
• Hemoragická cévní mozková příhoda

Příhody předcházející mrtvici – tranzitorní ischemické ataky (TIA)

Tranzitorní ischemická ataka (TIA) lze nazvat i malou mozkovou příhodou. Jedná se o přechodný stav, který většinou signalizuje příchod plně rozvinuté cévní mozkové příhody. V mnoha případech TIA značí již existující ischemické ložisko v mozku, případně zúžení krčních tepen.

Dalo by se říci, že je to ataka (alarm, signál), která pacienta varuje před vznikem skutečné cévní příhody, proto má významnou informační hodnotu a neměli bychom jej nikdy podceňovat. U pacientů, kteří překonali TIA, hrozí až 15násobně vyšší riziko CMP v následujících 5 letech.

TIA vzniká na podkladě mozkové ischemie, nikdy ne krvácení, tedy je předzvěstí ischemické mozkové příhody. Mozková ischemie je způsobena nejen ucpáním mozkových cév, ale také obstrukcí krčních tepen, které přivádějí krev do mozku – stenóza krčních tepen.

Navenek se projevuje stejně jako skutečná mozková příhoda, ale její příznaky spontánně ustupují během několika hodin. Až 90 % příznaků atak vymizí nejpozději do 6hodin. Většinou dochází k ústupu do 1 hodiny. Maximální ústup pro definici TIA je do jednoho dne.

Zajímavé:
Projevy TIA a CMP jsou téměř stejné. Rozdíl je v tom, že příznaky v případě TIA vymizí do 24 hodin, při CMP nedochází ke spontánnímu ústupu potíží. V neurologické praxi je znám také pojem reverzibilní ischemický deficit – RIND. Jedná se o tzv. prolongovanou TIA. Je to stav, který se projevuje stejně jako TIA, ale příznaky se vytrácejí během dvou až tří týdnů.

Tabulka s projevy, průběhem a léčbou tranzitorní ischemické ataky:

Příznaky mrtvice z nedostatečného prokrvení mozku

Ischemická cévní mozková příhoda se projevuje stejně jako tranzitorní ischemická ataka. Rozdíl je v tom, že příznaky nevymizí ani po 24 hodinách. Většinou jsou intenzivnější, ale není to pravidlo. Nedochází ke spontánnímu ústupu stavu, spíše k jeho progresi. Pokud pacient nevyhledá lékařskou pomoc a nezahájí se léčba, stav se sám nenapraví.

Nejčastější příčinou ischemických mozkových příhod je ve většině případů ateroskleróza, tedy poškození mozkové tepny aterosklerotickým procesem. Spolu s arteriální hypertenzí (vysokým krevním tlakem) tvoří dokonalý podklad pro vznik mrtvice. Méně často to mohou být také zánětlivé a ostatní příčiny.

V symptomatologii dominuje náhle vzniklá nevolnost, brnění až ochrnutí poloviny těla, může být přítomna bolest hlavy, závratě či dezorientace. Pacient je bledý, zpocený a budí dojem nemocného člověka. V některých případech se primárně projeví náhle vzniklou poruchou vědomí, což je však častěji vidět u hemoragických iktů.

Zajímavé:
Až 80 % cévních mozkových příhod z celkového počtu vzniká z důvodu ischemie. Cca 20 % z nich způsobuje stenóza karotických arterií - (zúžení krčních tepen).

Tabulka s projevy a průběhem ischemické cévní mozkové příhody:

Příznaky mrtvice na podkladu mozkového krvácení

Mozkové krvácení vzniká z různých příčin. Nejčastěji je to aneurysma – vydutina mozkové cévy – v kombinaci s vysokým krevním tlakem. V konečném důsledku dochází k prasknutí mozkové cévy z důvodu jejího předchozího oslabení a většinou v té době vysokého krevního tlaku.

Někteří pacienti sami popisují, jak stav předcházela silná bolest, případně pocit, jako by jim v hlavě něco prasklo. Stav vzniká velmi rychle, příznaky jsou intenzivní a následky často smrtelné. Velmi často postihuje také mladší ročníky a výskyt mozkových krvácení narůstá.

V úvodu dominuje náhle vzniklá intenzivní bolest hlavy, nevolnost, masivní zvracení a oslabení poloviny těla. Narůstajícím tlakem v uzavřeném lebečním skeletu dochází k poškození mozku a jeho otoku. To se projeví ztuhlostí šíje, pacient není schopen přiložit bradu k hrudníku a bolesti postupují až na krk. Lokalizace bolesti je v zadní části hlavy a krku.

Otok mozku se navenek projevuje také jako různé stupně poruch vědomí, objevení se křečí a fascikulací (křeče obličejového svalstva – záškuby). V závislosti na velikosti cévy a rychlosti krvácení nastupují poruchy vědomí a smrt.

Zajímavé:
Hemoragické mozkové příhody, tedy spontánní (neúrazová) mozková krvácení tvoří přibližně 20 % všech mozkových příhod. Jsou však mnohem závažnější. Mají rychlý a nečekaný nástup, intenzivnější projevy, poměrně krátký a dramatický průběh. V mnoha případech končí smrtí nebo těžkým poškozením mozku s trvalými následky, někdy s nutností umělé plicní ventilace.

Tabulka s příznaky hemoragické cévní mozkové příhody:

Společné symptomy všech typů CMP

Jak je vidět v tabulkách, příznaky TIA a ischemické nebo i hemoragické cévní mozkové příhody jsou téměř stejné. Dalo by se říci, že v 99 % jsou společné pro všechny tyto stavy.

Liší se v rychlosti nástupu příznaků, jejich intenzity, délky trvání a v prognóze. Nejnebezpečnější jsou hemoragické příhody, nejméně nebezpečné zase tranzitorní ischemické ataky.

Vzhledem k této podobnosti, a naopak rozdílnosti v léčbě, je nutné oddiferencování konkrétního typu cévní mozkové příhody. Teprve následně lze aplikovat správnou léčbu, v případě krvácení urgentní operační výkon.

Zajímavé:
V září 2017 během generálky oblíbeného slovenského pořadu Let's dance náhle zkolaboval známý redaktor televize Markíza, Boris Pršo. Tehdy jen 34letý mladý muž skončil na JIS se závažnou diagnózou – krvácení do mozku.

Vegetativní příznaky se objevují u všech typů mrtvice

Vegetativní příznaky pozorujeme při TIA, ale i obou typech cévní mozkové příhody. Jedná se o projevy autonomního nervového systému.

Tato symptomatologie se neobjevuje pouze u pacientů s mrtvicí, ale je společná i pro jiná onemocnění, jako je například infarkt myokardu, plicní embolie či srdeční selhávání.

Bývají také průvodním jevem psychiatrických diagnóz a psychických stavů (leknutí, strach, úzkostné stavy).

Vegetativní symptomatologie:

• bledost v obličeji, případně zrudnutí
• náhle vzniklá nevolnost, tíha či nepříjemný pocit na žaludku
• masivní, opakované zvracení žaludečního obsahu
• průjem (většinou jeden v úvodu - podefekování, pomočení)
• nadměrné pocení, krůpěje studeného potu na čele
• celková slabost, nevládnost
• závratě, pocit na omdlení, kolaps
• bušení srdce, tachykardie
• hypotenze (ischemie), smrtelně nebezpečná hypertenze (hemoragie)

Neurologické příznaky typické pro mozkovou příhodu

Společnou neurologickou symptomatologii tvoří bolesti hlavy a závratě. Dostavují se najednou s vegetativními příznaky. Při TIA a ischemické mozkové příhodě bývají střední intenzity. Při hemoragické mrtvici bývají bolesti velmi intenzivní, spojené s meningeálním drážděním (ztuhlost a opozice šíje).

Poruchy zraku jsou typičtější pro úplnou mozkovou příhodu, při TIA se nevyskytují často. Jisté výjimky však existují. Pod poruchami zraku rozumíme i rozmazané či zdvojené vidění, typičtější je ale jednostranná porucha zraku.

Ischemická nebo hemoragická příhoda postihuje buď pravou, levou, nebo jinou část mozku (např. mozkový kmen). Neprokrvením nebo tlakem části mozku se dostavují parestézie (mravenčení), částečné až úplné ochrnutí protilehlé poloviny těla. Pacienti mají problém s postojem a chůzí, táhnou nohu za sebou, jsou nakloněni na ochrnutou stranu, padají ve směru ochrnutí i vsedě. V postižené horní končetině nemají cit a neudrží předměty.

Ochrnutí poloviny těla se týká také hlavy. Viditelná je asymetrie obličeje, která se projevuje ptózou – poklesem očního víčka a poklesem ústního koutku (vytékání slin, případně tekutin z úst při snaze napít se).

Postižení se nevyhne ani jazyk a patro. Jejich ochrnutí způsobuje poruchu řeči, odborně nazývanou také dysartrie – nesrozumitelná řeč. Při dysartrii pacient rozumí, na co se ho ptáme, snaží se odpovědět, ale je mu velmi těžko rozumět, protože ochrnuté svalstvo jazyka má tendenci táhnout do jedné strany. Odpovědi však mají zachovanou svoji logickou stavbu.

Druhou poruchou řeči je afázie. Vyskytuje se, je-li postižena řečová oblast dominantní mozkové hemisféry, frontoparietotemporálně. Známe motorickou nebo senzitivní afázii. Při motorické pacient rozumí otázkám, ale má problém s vyslovením některých slov, zlobí se sám na sebe, že mu to nejde. Při senzitivní pacient nerozumí otázkám, mluví špatně, bez logické stavby - tzv. slovní salát.

Neurologická symptomatologie:

• bolesti hlavy (střední a silné intenzity, při hemoragii tangující)
• meningeální příznaky (ztuhlost a bolest šíje)
• závratě (při hemoragii se výrazně zhoršují vleže)
• kolaps (při hemoragii progreduje do bezvědomí)
• poruchy zraku (rozmazané, zdvojené, flek v jednom zorném poli)
• poruchy řeči (dysartrie, afázie, koktavost, neschopnost vyslovit jen určitá slova např. 333)
• parestézie, mravenčení poloviny těla, obličeje
• ochrnutí poloviny těla (částečné, úplné)
• dezorientace, zmatenost, někdy agresivita
• psychomotorický neklid (výrazný při mozkovém krvácení)
• porucha vědomí až bezvědomí

Které faktory představují riziko při vzniku CMP?

Rizikové faktory vzniku cévní mozkové příhody již byly zčásti načrtnuty v předchozích odstavcích. Prevence a léčba těchto základních onemocnění významným způsobem redukuje vznik samotných mozkových mrtvic a krvácení. Tím se podstatně snižuje invalidita a mortalita.

Ve většině případů je za vznikem této civilizační choroby nezdravý život jednotlivce. Nesprávné stravování, závislosti a nedostatek pohybu přispívají ke vzniku onemocnění, která v konečném důsledku vedou až k CMP.

Ach ty naše závislosti!

Kouření, alkohol a drogy. Trojice, která má na svědomí už mnoho životů. Tak jako při jiných příčinách nemocnosti a úmrtnosti, i při mrtvici mají tyto abúzy svůj význam. Znásobují jejich výskyt, zhoršují průběh a možnosti léčby.

Jen kouření samotné podstatně znásobuje vznik CMP. U kuřáků je až dvojnásobně vyšší riziko vzniku mozkových krvácení a až čtyřnásobně vyšší, co se týče subarachnoidálního krvácení. Počet vzniku ischemických mrtvic se dokonce ztrojnásobuje u lidí s tímto neduhem.

U alkoholiků je vyšší výskyt krvácení ve srovnání s ischemií. Při chronickém alkoholismu je počet hemoragií (v popředí subarachnoidální krvácení) téměř čtyřnásobný. Pokud u chronického pijáka začnou nesnesitelné bolesti hlavy, jaké ještě nikdy předtím neměl, je vysoce pravděpodobné, že trpí krvácením do hlavy.

TIP: Víte, jak ovlivňuje alkoholismus zdraví?

Poškození cévní stěny je největší hrozbou vzniku CMP

Céva bývá nejčastěji poškozena nadměrným příjmem cukrů. Následný nebo současný nadměrný příjem tuků způsobuje, že se již v poškozené cévě vytvoří aterosklerotický plát.

Cévy poškozené aterosklerotickým procesem jsou jednak zúžené, čímž je zhoršen mozkový průtok, a zároveň jsou náchylnější k přichycení trombu (krevní sraženina) nebo embolu, což způsobuje jejich úplné ucpání.

Ateroskleróza cév je zároveň nejčastější příčinou ischemických cévních mozkových příhod. Kromě toho, že postihuje mozkové tepny, postihuje i jiné cévy, jako například karotické arterie, jejichž zúžení způsobuje až 20 % mozkových iktů.

TIP: Cukr, náš nejsladší nepřítel

Vysoký krevní tlak představuje riziko vzniku mozkové příhody

Vysoký krevní tlak zvyšuje riziko jak ischemických, tak hemoragických mozkových příhod. Jedná se o jeden z nejčastějších, ale vzhledem k rozvoji léčby arteriální hypertenze i nejlépe ovlivnitelných faktorů.

Při vzniku mrtvice hraje významnou roli hlavně systolický (horní) tlak. Dlouhodobě zvýšené a neléčené hodnoty tlaku způsobují permanentní tlak na cévní stěnu. V místě jejího oslabení časem vytvářejí vyboulení (lat. aneurysma).

Aneurysma velmi často praská a zároveň je další příčinou mozkových krvácení. Enormně vysoký systolický i diastolický tlak představuje hrozbu ve smyslu ruptury cévní stěny hlavně v místě vyboulení a následného zakrvácení.

TIP: Aneurysma

Máte cukrovku? Měli byste být opatrní a jakýkoli projev brát vážně

U diabetiků je riziko mrtvice dvojnásobné. Převážně se jedná o ischemické příhody, které tuto kategorii pacientů ohrožují. Raritně dochází i k hemoragiím, kde však větší roli hraje tlak krve.

Již bylo výše zmíněno, jak působí cukr na cévy, a co následně způsobuje. U cukrovkářů bývá hladina cukru v krvi trvale zvýšena, v lepších případech je glykémie udržována těsně nad normou.

Až 75 % pacientů, kteří překonali CMP mělo cukrovku nebo jinou poruchu sacharidového metabolismu. U starších lidí je třeba mít na zřeteli, že mívají zvýšené hodnoty glykémie nalačno i v případě, že nemají diagnostikováno diabetes mellitus.

TIP: Hyperglykémie - nejčastější dotazy

Léčíte se na srdeční arytmii? Zvyšte pozornost!

Poruchy srdečního rytmu nepřímo způsobují tromboembolickou cévní mozkovou příhodu. Téměř každý pacient s ischemickou mrtvicí má zároveň na EKG změny ve smyslu arytmie. Nejčastější arytmií, kterou v praxi vidíme u pacienta s CMP, je síňová fibrilace.

Fibrilace síní znamená, že srdeční stahy jsou rychlejší, nepravidelné a „chaotické”. To způsobuje nadměrné hromadění krve v srdci, tvorbu krevních sraženin a následné „vystřelení” trombu až do mozkových tepen.

V mozkových cévách způsobuje sraženina obstrukci, čímž zužuje nebo ucpává její průměr. Část mozku není vyživená a dostatečně okysličená, což má za následek její odumření – mozkový infarkt.

Další zajímavé zdroje:

• neurologiepropraxi.cz - Cévní mozkové příhody
• solen.sk - Repetitorium urgentní medicíny - cévní mozkové příhody v přednemocniční praxi
• solen.sk - Urgentní a emergentní operace karotických arterií
• wikiskripta.sk - Vegetativní nervový systém
• jfmed.uniba.sk - Přehled poruch metabolismu vody a solutů