Diabetická noha jako komplikace cukrovky?

Pro lepší pochopení vzniku diabetické nohy si nejprve proberme, co je to diabetes a jaké jsou jeho komplikace.

Fakticky vzato, cukrovka vlastně znamená zvýšenou hladinu cukru v organismu.

Kde se ale ten cukr nachází a proč je jeho hladina zvýšena?

Jednoduše řečeno, příčinou zvýšené hladiny cukru (glukózy) je relativní nebo absolutní nedostatek inzulínu.

Inzulín je hormon, který se tvoří ve slinivce břišní. Konkrétně se tvoří v beta buňkách Langerhansových ostrůvků, kdybyste chtěli vědět víc.

Tento hormon má za úkol dopravit cukr získaný z potravy do buněk, kde se přeměňuje na energii.

Celé se to děje v játrech, kde inzulín vychytává v krvi obsaženou glukózu, a tím činí jakoby jeho zásobu. Takový uskladněný cukr se jmenuje glykogen.

Cukr (glukóza) se nachází primárně v krvi a je nutný jako energie pro svaly a mozek.

Ve svalech pak dopravuje glukózu do svalových buněk. Tím se zajišťuje prvotní energie pro pracující svaly. Jedním z příznaků diabetu je celková únava. Logicky – je to podmíněno poruchou transportu glukózy do svalových buněk.

Důležité pro pochopení patofyziologie diabetu je, že inzulín snižuje hladinu glukózy v krvi tím, že způsobuje její vychytávání. Jeho nedostatek nebo snížený účinek zapříčiňuje tedy zvýšenou hladinu cukru.

To je vlastně cukrovka.

Rozdělení cukrovky

Podívejme se nyní na klasifikaci cukrovky.

Známe více typů, z toho dva, které by nás z hlediska diabetes mellitus (odborný název cukrovky) jako civilizačního onemocnění měly zajímat nejvíc.

Celkově souvisí diabetes s přebytkem stravy a její nadměrnou konzumací. Proto je jeho podíl nejvyšší ve vyspělých zemích.

Jeho celkový podíl je přibližně 10 %. Předpokládá se, že u určitého procenta populace zůstává nediagnostikován.

Nezdravé stravovací návyky a přejídání se patří k faktorům, které podporují vznik diabetu. Samotná cukrovka pak zvyšuje procento pacientů se srdečně cévními onemocněními.

Dále se v článku dočtete:
Klasifikace cukrovky
Příznaky cukrovky a její komplikace

Diabetes mellitus 1. typu

Tento typ cukrovky vzniká na základě úplného nebo částečného nedostatku inzulínu. Ten je zapříčiněn zničením místa vzniku inzulínu. Tedy výše zmíněných beta buněk ve slinivce břišní. Pokud jich zůstane jen něco kolem 20 %, diabetes se začne projevovat.

Většinou jsou buňky produkující inzulín zničeny autoimunitním procesem, takzvanou inzulitidou. Předpokládá se, že vyvolávači jsou různá virová onemocnění. Patří sem hlavně zánět příušních žláz, spalničky, možná i chřipka nebo parachřipka.

Ve většině případů se projeví již v mládí. Někdy může i později. Předpokládá se i genetický původ, ale musí být stejně spojen s určitým vnějším faktorem, který spustí autoimunitní reakci.

Diagnóza tohoto typu cukrovky se stanovuje na základě zvýšené hladiny cukru v krvi, tedy hyperglykémií. Dále je to glykosurie, jinak řečeno přítomnost glukózy v moči, a ketonurie. To znamená v moči se nacházející ketolátky. Jimi rozumíme kyselinu acetoctovou a aceton.

Pacienti jsou odkázáni na externí dodávku inzulínu do organismu.

Diabetes mellitus 2. typu

Znamená hlavně rezistenci, tedy odolnost buněk na účinky inzulínu. Vyskytuje se i porucha jeho vylučování.

Cukrovka 2. typu se vyskytuje až 10krát častěji než 1. typu.

Projevuje se zejména v dospělosti, zřídka pod 30. let věku. Vyskytuje se hlavně u obézních pacientů, což je způsobeno její příčinou vzniku.

Vzniká nepoměr mezi produkcí a účinkem inzulínu v cílových buňkách.

Tím, že buňky jsou necitlivé nebo odolné vůči jeho účinku, vzniká takzvaná inzulínová rezistence. Kompenzací toho je jeho zvýšená produkce buňkami slinivky břišní, tedy hyperinzulinémie. Na začátku se organismu daří překonávat tuto hranici odolnosti buněk a udržuje hodnoty glukózy v krvi na přijatelných hodnotách.

Později při stálé a časté stimulaci tvorby inzulínu se buňky slinivky břišní opotřebují a produkce inzulínu se začne snižovat. Tím se také zvyšuje hladina cukru v krvi, vzniká hyperglykémie a manifestuje se diabetes.

Tento typ cukrovky je silně geneticky podmíněný. Bývá také součástí jiných onemocnění, jako například:

• metabolický syndrom
• pankreatitida
• cystická fibróza
• feochromocytom

Za časté vnější faktory, které způsobují tento typ onemocnění, se považují přejídání, špatné složení stravy, nedostatek pohybu, obezita nebo kouření a mnohé jiné.

Přečtěte si také článek o metabolickém syndromu.

Příznaky cukrovky

Optimální hladina cukru v krvi, pokud jsme nepřijali žádnou potravu alespoň 8 hodin, je 5,6 mmol/l. Zpravidla se za normální považují hodnoty v rozmezí 4 až 6 mmol/l.

Příznaky cukrovky jsou u obou typů podobné.

Vzhledem k nízké hladině inzulínu nebo zvýšené odolnosti buněk vůči jeho účinku dochází k hyperglykémii. Znamená to zvýšenou hladinu cukru v krvi. Zároveň je snížena hladina cukru tam, kde by neměla být, tedy v buňkách. Hlavně ve svalových buňkách a v buňkách centrálního nervového systému, tedy v mozku.

Buňky začínají hledat jiný zdroj energie.

Pokud v těle nefunguje médium pro přenos cukru z krve do buněk, nebo tam dokonce vůbec není, buňky získávají energii z tukových zásob. Aby došlo k uvolnění této energie, musí být tuky přeměněny na ketolátky. A těmi jsou kyselina atecoctová a aceton. Zvyšuje se jejich produkce a manifestuje se jeden z příznaků cukrovky, acetonový zápach z úst.

Když produkce ketolátek překročí jejich zužitkování, vytváří se takzvaná ketoacidóza. Jedná se tedy o zvýšenou produkci ketolátek v organismu.

Vzhledem k tomu, že ketolátky jsou rozpustné ve vodě, vylučují se z organismu močí. Máme zde další příznak, a tím je ketonurie. To je zvýšené množství ketolátek v moči.

Při prohloubené acidóze dochází ke stimulaci dechového centra v prodloužené míše. Tehdy se prohlubuje dýchání a zvyšuje se jeho frekvence.

Samotná zvýšená hladina cukru v krvi znamená, že se dostává ve zvýšené míře i do vylučované moči. Vzniká takzvaná glykosurie.

Glukóza a ketolátky jsou osmoticky aktivní. To znamená, že spolu s nimi se do moči dostává i více vody a vzniká polyurie. Je to vlastně nadměrné močení.

Pokud se z těla odvádí voda, ve větší míře dochází k dehydrataci. Tuto ztracenou vodu se tělo snaží získat zpět a dochází k polydipsii. Jedná se o nadměrnou žízeň.

Uzavírá se tak začarovaný kruh. Nadměrné močení způsobí pocit žízně. S ním přichází nadměrný příjem tekutin. To způsobí nadměrné vylučování vody z organismu a tak dokola.

Příznaky cukrovky uvádíme v tabulce

Komplikace cukrovky

Komplikace cukrovky můžeme rozdělit na akutní a chronické.

K akutním dochází rychle, zpravidla při porušení životosprávy nebo při chybě v léčbě. Ty chronické se vyvíjejí pomalu a jsou většinou zapříčiněny vlivem samotného onemocnění na organismus.

Pro lepší orientaci uvádíme rozdělení komplikací diabetu v tabulce

Ze všech komplikací diabetu nás budou nejvíce zajímat ty chronické.
Z hlediska vzniku diabetické nohy jsou právě ony její příčinou.

V tomto článku se můžete dočíst o ostatních komplikacích diabetu.

Chronické komplikace cukrovky

I v tomto případě působí hyperglykémie jako hlavní mechanismus jejich rozvoje. Kompenzace diabetu musí být důsledná, chceme-li se takovým problémům vyhnout.

Chronické komplikace cukrovky nejčastěji postihují cévy. Podle postižení se dělí na makrovaskulární a mikrovaskulární.

Rozdělení chronických komplikací diabetu uvádíme v tabulce

Makrovaskulární komplikace diabetu

Jedná se o postižení velkých cév. Bývá způsobeno aterosklerózou.

Ischemická choroba dolních končetin

Na začátku se projevuje jako bolest nohou při chůzi. Později vlivem zhoršeného zásobení tkání živinami, vznikají změny na kůži a kostech. V posledním stadiu vzniká diabetická gangréna, která bývá indikací k amputaci postižené končetiny. Celý soubor takových potíží se nazývá diabetická noha.

Ischemická choroba srdeční

Je následkem postižení koronárních tepen srdečního svalu. Může vyústit až do akutní formy, kterou je infarkt myokardu. U diabetiků bývá často bez hlavního klinického příznaku, a to bez bolesti na hrudi.

Ischemická choroba mozku

Jedná se o cévní mozkovou příhodu. V tomto případě bývají často ischemické formy, tedy způsobené nedokrvením mozkové tkáně.

Mikrovaskulární komplikace diabetu

Jedná se o celoplošné postižení malých cév. Mezi faktory, které urychlují tyto procesy, patří vysoký krevní tlak a nadměrný příjem bílkovin. Je možný i genetický faktor. Tyto změny se nejvíce projevují na třech místech. Na oční sítnici, ledvinách a nervových vláknech.

Diabetická retinopatie

Projevuje se změnami na cévách oční sítnice. Dochází k postupnému zhoršování zraku. Léčbu provádí oftalmolog, například pomocí laseru.

Diabetická nefropatie

Postižení cév ledvin vyúsťuje do snížené funkce jejich glomerulů. Tedy dochází ke snížení jejich schopnosti filtrace. Často má za následek jejich selhání. Při terapii se dbá na snížení příjmu bílkovin, dobrou kompenzaci samotné cukrovky a léčbu vysokého krevního tlaku.

Diabetická neuropatie

Je častou komplikací. Snižuje se pohyblivost i citlivost zejména dolních končetin. Tím pádem je hlavním faktorem při vzniku diabetické nohy. Za účinný základ její léčby se považuje dobrá kompenzace cukrovky.

Zde se zastavíme o chvíli déle.

Diabetická neuropatie je hlavní činitel způsobující vznik syndromu diabetické nohy.

Je to vlastně poškození nervů, které se manifestuje typickými příznaky:

• parestezie – brnění končetin
• dysestézie – porucha citlivosti končetin
• klidová bolest dolních končetin

Přibližně v 50 % případů onemocnění cukrovkou se vyvine diabetická neuropatie.

Dá se předpokládat u každého diabetika trpícího cukrovkou 1. typu v délce více než 5 let. Další rizikovou skupinou jsou pacienti s diabetem 2. typu bez ohledu na její trvání.

Rizikové faktory, které ji způsobují, jsou různé. Některé lze ovlivnit snadno, jiné zase ne.

Patří sem například věk, kouření, alkohol, socioekonomický stav, trvání samotného onemocnění diabetu, genetický faktor, selhávání ledvin a samozřejmě mikrovaskulární postižení.

Diabetická neuropatie postihuje periferní i autonomní nervový systém. Existuje mnoho forem tohoto problému. Nejčastěji se však projevuje jako symetrická distální senzoricko-motorická neuropatie a kardiální autonomní neuropatie.

Symetrická distální senzoricko-motorická neuropatie

Tato forma je hlavním činitelem pro vznik diabetické nohy.

Projevuje se snížením citlivosti prstů a chodidel. Charakteristickým příznakem jsou noční svalové křeče dolních končetin současně s jejich bolestí a zvýšenou únavností. Zhoršená je výživa pokožky dolních končetin, což má za následek její poškození.

Kardiální autonomní neuropatie

Projevuje se ortostatickou hypotenzí. Tedy nízkým tlakem krve, který je vázán na polohu těla ve stoje. Další potíže, které způsobuje, jsou srdeční arytmie, bušení srdce i v klidu, ischemie srdečního svalu nebo otok dolních končetin.

Diabetická noha

Dá se definovat jako infekce, vředovatění (ulcerace) a destrukce hlubokých tkání spolu s neurologickými abnormalitami spojenými s ischemickou chorobou dolních končetin.

Rizikem je vznik komplikací i z menšího poranění dolních končetin. Ty mohou vyústit až do jejich amputace.

Důslednými preventivními opatřeními lze snížit riziko amputace dolních končetin až o 50 %.

Diabetická noha vzniká na základě ischemických a neuropatických komplikací dolních končetin.

V důsledku postižení dolních končetin ischemickou chorobou dochází k jejich horšímu zásobení krví, a tedy i živinami. To má za následek vznik různých kožních defektů.

Neurologické postižení zase způsobuje zhoršení jejich citlivosti.

Jinak by se dal použít vzorec "ischemická choroba dolních končetin a diabetická neuropatie = velké riziko vzniku diabetické nohy".

Jejich projevy se liší. V mnohém jsou dokonce protichůdné, ale v konečném důsledku destruktivní.

Ischemické projevy:

• porucha prokrvení dolních končetin
• noha je chladná
• kůže je bledá, v místě defektu tmavá
• periferní pulzace jsou slabé nebo nepřítomné

V důsledku horšího prokrvení vznikají na kůži různé defekty. Ty jsou lokalizovány hlavně na okrajových částech. Tedy na prstech, patě nebo okraji chodidla. Už při malém doteku je místo bolestivé. Může docházet až k odlupování pokožky.

V dalším stadiu může vzniknout gangréna. Je to druhotně změněná nekróza, tedy odumření tkáně. Tento stav je velmi nebezpečný a řeší se amputací.

Místo postižení je černé a tvrdé.

Neuropatické projevy:

• poruchy postoje a chůze
• ztráta ochranné citlivosti kůže
• noha je teplá, růžová a suchá
• periferní pulsace jsou dobře hmatné

Pro ztrátu citlivosti na dolních končetinách pacienti často necítí bolest.

To je velké riziko pro vznik drobných poranění, o kterých postižený často ani neví. Vzhledem k primárnímu onemocnění cukrovkou se rány hojí jen pomalu. Tím způsobují další komplikace a vznik kožních poškození a defektů.

Nově vzniklé defekty jsou ve 45 % neuropatické, v 7 % ischemické a 48 % smíšené etiologie.

Klasifikace syndromu diabetické nohy

Existuje několik klasifikací diabetické nohy. Nejčastější je klasifikace podle Wagnera.

Její základ je v posuzování hloubky ulcerace (proniknutí vředu) a přítomnosti infekce v místě poškození.

Na vysvětlení, pojmem ulcerace se rozumí takzvané vředovatění. Tedy tvorba vředů.

Většinou bývá brána za standard, neboť předpovídá riziko amputace končetiny. Nedostatkem při ní zůstává, že při stupních 1 až 3 nerozlišuje přítomnost, respektive nepřítomnost ischemie. Ta přitom výrazně zhoršuje prognózu daného kožního defektu.

Klasifikace podle Wagnera je uvedena v tabulce

Léčba diabetické nohy

Všechny stupně poškození podle Wagnerovy klasifikace jsou více méně v řešení ošetřujícího lékaře. Je třeba se řídit jeho radami a pokyny.

Při stupni 0, kdy ještě není poškozen kožní kryt, ale jsou přítomny rizikové faktory, je třeba dodržovat určité zásady.

Péče spočívá v pravidelných vyšetření a edukaci pacienta. Ta je zaměřena na samovyšetřování a ošetřování dolních končetin, léčbu jejich neuropatie nebo ischemie.

Péče o dolní končetiny pacientů s diabetes mellitus s ischemií nebo neuropatií dolních končetin spočívá v těchto věcech:

• důsledná léčba diabetu a případně i vysokého krevního tlaku
• změna životního stylu, tedy přestat kouřit, pít alkohol, zvýšit pohyb, snížit hmotnost
• každý den je třeba kontrolovat dolní končetiny i chodidla
• každodenní mytí nohou a jejich důkladné vysušení
• suchou kůži natírat krémem
• nechodit bosí
• při ošetřování nohou se vyhýbat ostrým předmětům
• prohlížení vnitra obuvi
• každodenní výměna ponožek, nejlépe nosit bílé (je vidět na nich stopy krve, pokud se vyskytne poranění)

Dá se konstatovat, že včasnou a důslednou léčbou samotného diabetes mellitus lze eliminovat riziko vzniku jeho komplikací. Je však třeba se zaměřovat zejména na prevenci jejich vzniku. To následně zlepší kvalitu života postižené osoby.

Přečtěte si také článek o hubnutí