Co je to chronická žilní nedostatečnost, jak se projevuje, má rizika?

Chronická žilní nedostatečnost, onemocnění žil dolních končetin se řadí mezi novodobá civilizační onemocnění. Mluví se o ní jako epidemii nového století, přičemž její multifaktoriální základ podporuje dnešní životní styl.

Negativně ovlivňuje kvalitu života.
Postihuje asi 15 % obyvatelstva.

Probíhá dlouhodobě. Její léčba je stejně zdlouhavá a bez důkladného dodržování i náročná až nemožná.

Kromě genetické predispozice a dalších vnitřních faktorů se na jejím vzniku podílejí také různorodé vnější činitele. Patří mezi ně sedavý styl života a nedostatek pohybu.

Příznaky člověka nepříjemně obtěžují. Rizikem je ale vznik závažných komplikací, které nekončí pouze kožními defekty.

Chronická venózní insuficience (chronic venous insufficiency)
Chronická = dlouhodobá
Venózní = žilní
Insuficience = nedostatečnost

Onemocnění se spojuje s narušením odtoku krve ze žil dolních končetin. Tato porucha žilní hemodynamiky ovlivňuje nejen žíly, ale i všechny okolní tkáně, jako je například i kůže.

Člověk nejčastěji pozoruje kožní změny, ke kterým se připojují i jiné nepříjemné subjektivní potíže.

Z objektivních problémů jsou nejznámější křečové žíly dolních končetin.

Ze skupiny subjektivních se lidé stěžují na bolesti nohou až obtěžující křeče v nohách.

Žíly a...

Žíly jsou cévy, které vedou krev do srdce.

Krev se musí i z dolních končetin dostat zpět do srdce.

Krev stejně jako všechno na Zemi je ovlivněna gravitací. A ta ztěžuje její návrat z nohou. Žíly jsou proto přizpůsobeny, aby proudění směrem vzhůru k srdci bylo usnadněno.

Obecně je známo, že žíly nesou odkysličenou krev zpět do srdce a následně do plic. V plicích se krev znovu obohatí (nasytí kyslíkem) a potom je zase vypuzena do tělového oběhu z levé srdeční komory přes aortu.

Tepny jsou ty cévy, které obsahují okysličenou, na kyslík bohatou krev.

Přesněji je to rozdělení podle toho, že:
Tepny vedou krev od srdce do těla.
Žíly vedou krev do srdce.

Plicnice (velká plicní tepna) směřuje z pravé části srdce, přesněji z pravé srdeční komory, do plic. A nese v sobě odkysličenou krev.

Naopak 4 plicní žíly vedou obohacenou krev kyslíkem zpět do levé části srdce, ze kterého je levou srdeční komorou krev vymrštěna přes aortu do velkého krevního oběhu.

Kromě tohoto detailu se od sebe tepny a žíly odlišují i svojí skladbou.

Stěna tepen je hrubší a obsahuje mnohem větší množství svalových vláken.

Stěna žil má pouze malé množství svalových vláken. A na různých místech těla se stavbou od sebe odlišují i samotné žíly.

Příkladem jsou žíly končetin.

Ty totiž obsahují chlopně. Podobně jako srdce má chlopně, které usměrňují proudění krve.

Chlopně žil v dolních končetinách napomáhají správnému proudění krve směrem vzhůru, zpět k srdci.

Toku krve v žilách dolních končetin navíc napomáhá i svalová pumpa.

Okolní svaly (svaly lýtka) se při pohybu stahují a znovu uvolňují. Pumpují krev, která tak postupuje dále. Proto je dlouhodobá inaktivita a pasivita, dlouhé sezení či stání nevhodné.

+ 

Velké žíly dolních končetin jsou uloženy vedle velkých tepen. Toto uložení také pomáhá při vytlačování krve, protože se velké tepny rytmicky stahují a uvolňují.

A...

Žíly člověka se dělí i z pohledu uložení na:

• hluboké – velké žíly, uložené vedle velkých tepen
• povrchové – menší žíly, sbírají krev z tkání, které jako spleť následně ústí do větších hlubokých žil
• spojovací žíly, které oba systémy cév spojují

Obecný úvod dopomůže při orientaci ve speciální části.

Chcete vědět více o chronické žilní insuficienci?
Co ji zapříčiňuje?
Jaké má příznaky? 
Jak se léčí a zda se jí dá předcházet?
Čtěte s námi dál.

Co je to a jak se definuje chronická žilní nedostatečnost

Název naznačuje, že jde o dlouhodobou žilní nedostatečnost. Onemocnění je progresivní (časem postupuje).

Přesněji...

Je to stav, při kterém je snížený, omezený, oslabený či zhoršený návrat žilní krve z dolních končetin do horní poloviny těla a srdce.

Chronický průběh zapříčiní, že krev se hromadí v dolních končetinách. Následkem toho je spuštěna celá kaskáda chorobných změn, které jsou zodpovědné za řadu jiných potíží.

Ty jsou subjektivní a objektivní. Tedy takové, které člověk pociťuje, a ty, které se dají pozorovat zvenčí.

Chronická žilní insuficience je zařazena pod onemocnění oběhové soustavy. Jde o podtyp chronického venózního onemocnění.

Chronické žilní onemocnění (chronická žilní choroba dolních končetin) není totéž jako chronická žilní nedostatečnost.

Chronické žilní onemocnění = skupina sdružuje onemocnění zasahující žíly.

Chronická žilní insuficience je závažnější formou chronického venózního onemocnění. Zahrnuje i přítomnost zvýšení tlaku krve v systému žil dolních končetin + komplikace z toho plynoucí.

Chronické žilní onemocnění – skupina onemocnění žil.
Chronická žilní nedostatečnost + žilní hypertenze dolních končetin + komplikace.

K hodnocení žilní nedostatečnosti se používá havajská CEAP klasifikace. Klasifikace přijatá v roce 1994 na Havaji Americkým venózním fórem.

CEAP = 
C = clinical (klinické příznaky)
E = ethiology (příčina vzniku)
A = anatomy (anatomické uložení)
P = pathophysiology -(patofyziologie neboli porucha činnosti)

Tabulka uvádí stručnější formu CEAP klasifikace

Onemocnění má multifaktoriální příčinu. Potkává se zde kombinace vnitřních i vnějších faktorů.

Chronická žilní nedostatečnost je v mezinárodní klasifikaci nemocí označena jako I87.2.

Z bližšího pohledu jde o poruchu návratu krve z dolních končetin do horní poloviny těla a do srdce. Následkem toho stoupá tlak krve v žilním systému.

Uvádí se, že ji zapříčiní hlavně:

A. Reflux krve je žilní reflux, zpětný tok krve v žilách, který vzniká následkem poruchy činnosti žilních chlopní (při insuficienci chlopní).

Nedostatečnou činností z důvodu nedomykavosti chlopní se žíla neuzavře úplně. Krev se vlivem gravitace vrací do nižších částí cévy, proto reflux.

Příčinou jsou různé poruchy pojivové tkáně (konkrétně kolagenu či elastinu) a hladkého svalstva, ale také zánět žil, jehož příkladem může být i tromboflebitida.

B. Obstrukce je překážka v toku krve, kterou může tvořit například žilní trombóza. To je krevní sraženina nasedající na stěnu žíly.

C. Z ostatních to může být i porucha svalové pumpy, kdy svaly dolních končetin nejsou nápomocné. Stává se tak i kvůli dysfunkci svalů lýtka následkem neuromuskulárních onemocnění.

A...

Možnou příčinou jsou také vrozené žilní anomálie.

Chronická žilní nedostatečnost se dělí na dva základní typy, a to:

1. primární – příčina není známá
2. sekundární – příčina onemocnění je známá, příkladem jsou varixy, zánět či trombóza

Ve zkratce: chronickou žilní nedostatečnost a poruchu cirkulace krve způsobí:

• nedostatečná funkce žilních chlopní
• primární varixy dolních končetin
• poškození žilních chlopní zánětem, trombózou
• dysfunkce žilního endotelu (vnitřní výstelky žil)
• porucha mikrocirkulace

Z bližšího pohledu jde o:

Dlouhodobě zvýšený tlak v žilách negativně působí na mikrocirkulaci. Drobné žíly jsou během dlouhého časového úseku ničeny.

Mikrocirkulace = proudění krve v nejdrobnějších cévách – kapilárách, a to v místě výměny látek mezi krví a tkáněmi.

Postupem zánětlivé kaskády a interakce leukocytů s endotelem nastává řada změn, které vyvrcholí poškozením nejen malých cév, ale také okolní tkáně.

Vyvrcholením toho děje je bércový vřed.

Schematicky lze proces popsat jako:

Poškození chlopně – reflux
nebo
přestavba stěny žíly – křečové žíly
⇒ 
porucha makrocirkulace + venózní hypertenze
⇒ 
narušená mikrocirkulace 
⇒ 
hromadění krve
⇒
otok ⇒ kožní změny ⇒ vřed

A jak je na tom vztah chronické žilní nedostatečnosti a křečových žil?

Uvádí se, že 70 až 90 % případů se spojuje s přítomností primárních varixů s přidružením insuficience povrchových a spojovacích žil.

Ostatních 10–30 % se připisuje flebotrombóze (žilní trombóze) a posttrombotickému syndromu.

Nejzávažnější formy chronické žilní nedostatečnosti se vyskytují při post-trombotickém syndromu.

Plus...

Na rozvoj a progresi chronické žilní nedostatečnosti mají vliv různorodé faktory. Ty jsou buď vnitřní, nebo také vnější.

Multifaktoriální podklad zahrnuje kombinaci různých faktorů, jako například:

• dědičnost a genetická predispozice
• vyšší věk
• trombóza a post-trombotický syndrom
• přítomnost křečových žil
• ženské pohlaví
• hormonální změny
• hormonální antikoncepce
• vícenásobné těhotenství – dva a více porodů
• obezita a nadváha
• styl oblékání – těsné oblečení, vysoké podpatky
• kouření
• špatná životospráva obecně a nevhodné stravování
• zácpa – nedostatek vlákniny v potravě
• úraz a poškození cév
• chození po městské dlažbě
• nadměrná zátěž a statické přetížení
  • dlouhodobé sezení a sedavý styl života
  • dlouhé stání
  • nedostatek pohybu, inaktivita
    • auta nahradila chůzi
    • výtahy zase chůzi po schodech
    • sedavé zaměstnání
    • práce ve stoje, bez změny polohy

Příznaky onemocnění se dělí do dvou hlavních skupin, a to na subjektivní a objektivní. Subjektivní jsou ty, které člověk pociťuje. Objektivní se pozorují zvenčí.

Subjektivní potíže, které se mohou vyskytnout:

• pocit těžkých nohou
• únava nohou
• bolest dolních končetin, bérce
  • pálení
  • tlak v nohách
  • pocit chladu
  • mravenčení
  • svědění
  • zvýšené pocení nohou
  • syndrom neklidných nohou
  • křeče v nohách, které se objevují hlavně v noci

Objektivní příznaky zahrnují:

• rozšíření povrchových žil (teleangiektazie)
  • známé také jako metličky, cévní nitky v podkoží
  • corona phlebectatica - rozšířené červené, modré až fialové žíly na vnitřní straně kotníku
• otoky dolních končetin, kotníků a bérce
  • otok přetrvává i vleže či při zvednutí dolních končetin
  • jednostranný nebo jednostranně zvýrazněný
• křečové žíly
• kožní změny
  • hyperpigmentace - zhnědnutí kůže
  • podkožní fibróza
  • bércový vřed

Hodnocení kožních změn:

1. stupeň – rozšíření kožních cév, tedy corona phlebectatica + otok v okolí kotníku
2. stupeň – otok dolní končetiny + kožní změny ve smyslu hyperpigmentace, dermatoskleróza, zánět kůže, zarudnutí
3. stupeň – bércový vřed (ulcus cruris venosum)

Bércový vřed

Odborně také ulcus cruri.

Bércový vřed je defekt kůže. Zasahuje do hloubky kůže až do podkoží.

Jde o formu chronické rány. Její léčba a hojení probíhá komplikovaně a zdlouhavě.

Většinou vzniká následkem cévního poškození kvůli chronické žilní nedostatečnosti, ale i po flebotrombóze.

Projevy bércového vředu jsou:

• hluboký defekt
• rozsáhlé poškození kůže
• cirkulární tvar
• nepravidelné okraje
• přítomnost exsudace, tedy zánětlivého výpotku 
  • takzvané mokvání rány
• potažená spodina defektu
• otok končetiny

Pro diagnostiku jsou důležité anamnéza a klinický obraz. V anamnéze dotyčný uvádí subjektivní potíže. Podstatná je i rodinná anamnéza a přidružená onemocnění.

Člověk si stěžuje na bolesti, které mohou mít různý charakter, případně zvýšenou únavu a pocit tíhy v nohách.

Lékař následně hodnotí stav dolních končetin. Důležité je určit přítomnost rozšíření cév, otoku, křečových žil či v posledním stádiu i vředu. Ten může být již zahojený, ale také může být ve své aktivní fázi.

Ze zobrazovacích metod je při vyšetření cév dolních končetin důležitá duplexní sonografie. To je USG vyšetření, při kterém se hodnotí cévní systém plus barevné mapování žil a průtok krve.

Dále se využívá invazivní měření žilního tlaku. Ten určuje přítomnost chronické žilní nedostatečnosti.

Dále se v diagnostice používá zmiňovaná CEAP klasifikace na celkové zhodnocení chronické žilní nedostatečnosti. Ta dopomáhá určení následné léčebné strategie.

Průběh onemocnění je zdlouhavý. A už z jeho názvu vyplývá, že jde o chronickou nemoc.

Navíc se vyznačuje progresí. To znamená, že se postupem času zhoršuje.

Dnešní moderní doba přináší komfortní řešení, která ne vždy pozitivně ovlivňují naše zdraví.

Postupem času se omezuje míra pohybu. Nadměrné sezení doma či v práci a během cestování.

Nevhodné stravování se spojuje s faktorem dědičnosti a genetické predispozice. Časem se rozvine chronická žilní nedostatečnost.

Dobrým příkladem jsou ženy, u kterých se setkává hned několik rizikových faktorů. Mohou to být tyto:

1. hormonální změny
2. užívání antikoncepce plus kouření
3. následně vícenásobný porod
4. sedavá práce nebo naopak dlouhá práce ve stoje,
5. těsné oblečení a vysoké podpatky
6. později se k tomu přidá vyšší věk či obezita
7. jiné než dědičnost a genetická predispozice

1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7 = problém jménem chronická žilní nedostatečnost.

Uvádí se, že onemocněním trpí až polovina populace. Ne všichni se však léčí.

Ve věku 35–40 roků postihuje:
7–35 % mužů a 20–60 % žen.
Ve věku nad 60 let:
15–55 % mužů a 40–78 % žen.

Přesný průběh onemocnění nelze plošně určit. Při výskytu subjektivních potíží, jako jsou unavené nohy, pocit tíhy v nich či noční křeče a otoky nereagující na zvýšenou polohu, je nicméně nutno zpozornět a vyhledat lékaře.

Při zanedbání v dlouhodobém horizontu hrozí poškození malých cév a porucha prokrvení kůže a podkoží. To už je stav, který vede ke kožním změnám až k bércovému vředu.

Bércový vřed se hojí zdlouhavě a problematicky. Defekt kůže je navíc možné sekundárně infikovat, což opětovně prodlužuje léčbu.

Ptáte se, jak je na tom prognóza?

Časným odhalením s včasnou léčbou onemocnění lze dosáhnout omezení progrese. Nemusí to skončit závažným stadiem s vředem.

Pro dobrý výsledek je nicméně nutná důkladná spolupráce a důvěrný vztah mezi lékařem a pacientem.