Žaludeční vředy: Mohou být velmi nepříjemné! Jaké jsou jejich příčiny a příznaky?

Žaludeční vředy neboli peptické vředy jsou otevřené rány, které vznikají na vnitřní sliznici žaludku. Peptické vředy dvanáctníku vznikají na horní části tenkého střeva.

Bolest v horní části břicha je nejčastějším příznakem žaludečních i dvanácterníkových vředů. Vyznačuje se pocitem hlodání nebo pálení a objevuje se po jídle. Klasicky přichází krátce po jídle u žaludečních vředů a 2–3 hodiny po něm u dvanácterníkových vředů.

Anatomie a fyziologie žaludku

Žaludek je vakovitý orgán v horní části trávicího traktu mezi jícnem a tenkým střevem. Zajišťuje řadu důležitých funkcí nezbytných pro začátek trávicího procesu.

Motorická aktivita žaludku závisí na jeho funkci. Slouží jako zásobní orgán pro potravu, zajišťuje promíchání a smíchání potravy se žaludeční šťávou a reguluje množství potravy, které uvolňuje do tenkého střeva.

Žaludeční kyselina zahajuje trávení denaturací přijaté potravy a podporou enzymatické hydrolýzy bílkovin. Kromě těchto trávicích funkcí zajišťuje žaludek díky vysoce kyselé povaze žaludeční šťávy také redukci požitých mikroorganismů.

Kromě toho složka žaludeční šťávy zvaná vnitřní faktor podporuje vstřebávání vitamínu B12, který je důležitý pro normální zrání červených krvinek.

Definice a vznik vředů

Peptické vředy jsou defekty sliznice žaludku nebo dvanáctníku, které procházejí svalovou vrstvou žaludku. Vznikají, když se ochranný hlen, který vystýlá žaludek, stane neúčinným.

Žaludek produkuje silnou kyselinu chlorovodíkovou, která pomáhá při trávení potravy a chrání před mikroby. Vylučuje také silnou vrstvu hlenu, který chrání tělesné tkáně před touto kyselinou.

Pokud je vrstva hlenu nedostatečná a přestane účinně fungovat, může kyselina poškodit žaludeční tkáň a způsobit vřed.

Peptický vřed může být způsoben některou z následujících příčin:

• infekce Helicobacter pylori
• léky
• faktory životního stylu
• silná fyziologická zátěž
• hypersekreční stavy (méně časté)
• genetické faktory

Infekce Helicobacter pylori

Infekce H. pylori a užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) jsou příčinou většiny případů vředové choroby.

Prevalence infekce Helicobacter pylori u komplikovaných vředů (tj. krvácení, perforace) je výrazně nižší než u nekomplikované vředové choroby.

Léky

Užívání NSAID (nesteroidních protizánětlivých léků – kyselina acetylsalicylová, ibuprofen, flurbiprofen, ketoprofen, diklofenak, naproxen, indometacin, koxany) je častou příčinou vředové choroby.

Tyto léky narušují bariéru propustnosti sliznice. Sliznice se tak stává zranitelnou vůči poškození. Až u 30 % dospělých užívajících NSAID se vyskytují nežádoucí účinky v gastrointestinálním traktu.

Mezi faktory spojené se zvýšeným rizikem vzniku vředové choroby při užívání NSAID patří předchozí vředová choroba, vyšší věk, ženské pohlaví, vysoké dávky nebo kombinace NSAID, dlouhodobé užívání NSAID, současné užívání antikoagulancií a významné komorbidní onemocnění.

Podle dlouhodobé studie je u pacientů s artritidou starších 65 let, kteří pravidelně užívali nízké dávky aspirinu, zvýšené riziko dyspepsie (zažívací potíže) natolik závažné, že vyžaduje přerušení užívání NSA.

Proto by měli starší pacienti užívat NSAID opatrně.

Ve Velké Británii byla provedena retrospektivní studie u pacientů, kterým byla zahájena léčba nízkými dávkami kyseliny acetylsalicylové v rámci sekundární prevence kardiovaskulárních příhod (po infarktu myokardu). Studie identifikovala u těchto pacientů rizikové faktory nekomplikované vředové choroby, mezi které patřily následující:

• předchozí anamnéza vředové choroby
• souběžné užívání NSAID, perorálních steroidních léků nebo léků potlačujících kyselost
• užívání tabáku
• stres
• deprese
• anémie 
• sociální deprivace

Tato myšlenka byla zpočátku kontroverzní. Většina důkazů ale podporuje tvrzení, že H. pylori a NSAID působí synergicky s ohledem na rozvoj vředové choroby.

Metaanalýza zjistila, že eradikace H. pylori u uživatelů bez předchozí léčby NSA před zahájením léčby NSAID byla spojena s poklesem výskytu peptické vředové choroby.

Prevalence gastropatie způsobené NSAID u dětí není známa. Zejména u dětí s chronickou artritidou léčených NSAID se ale pravděpodobně zvyšuje. Kazuistiky prokázaly žaludeční ulcerace z nízkých dávek ibuprofenu u dětí, a to již po 1 nebo 2 dávkách.

Kortikosteroidy samotné nezvyšují riziko peptické vředové choroby. Mohou však zvyšovat riziko ulcerace u pacientů, kteří současně užívají NSAID.

Riziko krvácení do horní části trávicího traktu může být zvýšeno u uživatelů diuretika spironolaktonu nebo antidepresiv inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu.

Faktory životního stylu

Důkazy o tom, že užívání tabáku je rizikovým faktorem duodenálních vředů, nejsou jednoznačné. Tvrzení o patogenní roli kouření poskytuje zjištění, že kouření může urychlit vyprazdňování žaludku a snížit produkci bikarbonátu ve slinivce břišní.

Studie však přinesly rozporuplné výsledky. V jedné prospektivní studii více než 47 000 mužů s duodenálními vředy nebylo kouření prokázáno jako rizikový faktor.

Kouření při infekci H. pylori však může zvyšovat riziko recidivy (opětovného výskytu) vředové choroby. Kouření škodí gastroduodenální sliznici a infiltrace H. pylori je v žaludku kuřáků četnější.

Je známo, že etanol způsobuje podráždění žaludeční sliznice a nespecifickou gastritidu. Důkazy o tom, že konzumace alkoholu je rizikovým faktorem pro vznik peptických vředů, jsou rovněž neprůkazné.

Prospektivní studie více než 47 000 mužů s duodenálními vředy nezjistila žádnou souvislost mezi konzumací alkoholu a duodenálním vředem.

Málo důkazů naznačuje, že příjem kofeinu je spojen se zvýšeným rizikem peptických vředů.

Závažný fyziologický stres

Mezi stresové stavy, které mohou způsobit vředovou chorobu žaludku, patří popáleniny, trauma centrálního nervového systému (CNS), operace a závažná zdravotní onemocnění.

Těžká systémová onemocnění, sepse, hypotenze, respirační selhání a mnohočetná traumatická poranění zvyšují riziko sekundárních (stresových) vředů.

Cushingovy vředy jsou spojeny s mozkovým nádorem nebo traumatem. Obvykle se jedná o jednotlivé hluboké vředy, které jsou náchylné k perforaci. Jsou spojeny s vysokým výdejem žaludeční kyseliny a nacházejí se v duodenu nebo žaludku.

Rozsáhlé popáleniny jsou spojeny s Cushingovými vředy.

Stresové vředy a krvácení z horní části gastrointestinálního traktu (GIT) jsou komplikace, se kterými se stále častěji setkáváme u kriticky nemocných dětí v prostředí intenzivní péče.

Těžké onemocnění a snížené žaludeční pH jsou spojeny se zvýšeným rizikem žaludečních vředů a krvácení.

Hypersekreční stavy (méně časté)

Následující stavy patří mezi hypersekreční stavy, které mohou výjimečně způsobit žaludeční vředovou chorobu:

• gastrinom (Zollinger-Ellisonův syndrom) nebo mnohočetná endokrinní neoplazie typu I (MEN-I)
• hyperplazie antrálních G-buněk
• systémová mastocytóza
• bazofilní leukemie
• cystická fibróza
• syndrom krátkého střeva
• hyperparatyreóza

Genetika

Více než 20 % pacientů má vředy v rodinné anamnéze. V kontrolních skupinách je to pouze 5-10 %. Kromě toho byla pozorována slabá asociace mezi duodenálními vředy a krevní skupinou 0.

Kromě toho mají vyšší riziko pacienti, kteří nevylučují antigeny AB0 ve slinách a žaludečních šťávách. Důvod těchto zjevných genetických asociací není jasný.

Existuje vzácná genetická souvislost mezi familiární hyperpepsinogenemií typu I (genetický fenotyp vedoucí ke zvýšené sekreci pepsinu) a duodenálními vředy.

H. pylori však může zvyšovat sekreci pepsinu. Retrospektivní analýza séra jedné rodiny zkoumané před objevením H. pylori ukázala, že jejich vysoké hladiny pepsinu souvisely spíše s infekcí H. pylori.

Další etiologické faktory

S peptickou vředovou chorobou může být spojen kterýkoli z následujících faktorů:

• cirhóza jater
• chronická obstrukční plicní nemoc
• alergická gastritida a eozinofilní gastritida
• cytomegalovirová infekce
• nemoc štěpu proti hostiteli
• uremická gastropatie
• Henoch-Schönleinova gastritida
• korozivní gastropatie
• celiakie
• gastropatie žlučníku
• autoimunitní onemocnění
• Crohnova choroba
• jiné granulomatózní gastritidy (např. sarkoidóza, histiocytóza X, tuberkulóza)
• flegmonózní gastritida a emfyzematózní gastritida
• jiné infekce včetně viru Epsteina-Barrové, HIV, Helicobacter heilmannii, herpes simplex, chřipky, syfilis, Candida albicans a histoplazmózy
• chemoterapeutika, jako je 5-fluorouracil (5-FU), metotrexát (MTX) a cyklofosfamid
• lokální ozařování, které vede k poškození sliznice, jež může vést ke vzniku dvanáctníkových vředů
• užívání kokainu způsobuje lokální vazokonstrikci (zúžení cév), což vede ke snížení průtoku krve a může vést k poškození sliznice

Historie

Pro stanovení správné diagnózy je nezbytné získat anamnézu v případě infekce H. pylori, požití nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) nebo kouření.

Žaludeční a dvanáctníkové vředy obvykle nelze rozlišit pouze na základě anamnézy. Některé nálezy ovšem mohou svědčit pro jeden nebo druhý případ.

Bolest v horní části břicha je nejčastějším příznakem žaludečních i dvanáctníkových vředů. Je charakterizována pocitem kousání nebo pálení a objevuje se po jídle. Přichází klasicky krátce po jídle u žaludečního vředu a 2–3 hodiny po něm u dvanáctníkového vředu.

Jídlo nebo antacida zmírňují bolest duodenálních vředů, ale poskytují minimální úlevu od bolesti žaludečních vředů.

Na rozdíl od žaludečního vředu bolest dvanácterníkového vředu často pacienta v noci budí. Přibližně 50–80 % pacientů s dvanácterníkovým vředem pociťuje noční bolest. Noční bolest pociťuje pouze 30–40 % pacientů se žaludečními vředy.

Bolest se obvykle řídí denním režimem specifickým pro pacienta. Bolest s vyzařováním do zad naznačuje penetrující žaludeční vřed v zadní části žaludku, komplikovaný pankreatitidou.

Pacienti, u nichž dojde k obstrukci (uzávěru) žaludečního vývodu v důsledku chronického, neléčeného žaludečního nebo dvanáctníkového vředu, obvykle uvádějí plnost a nadýmání spojené s nevolností a zvracením. Tyto příznaky se objevují několik hodin po příjmu potravy.

Není pravda, že dospělí s obstrukcí žaludečního vývodu mají nevolnost a zvracení bezprostředně po jídle.

Mezi další možné projevy patří:

• dyspepsie (potíže s trávením), včetně říhání, nadýmání a nesnášenlivosti tučných jídel
• pálení žáhy
• nepříjemné pocity na hrudi
• hemateméza (zvracení krve) nebo meléna (černá stolice) v důsledku krvácení do zažívacího traktu. Meléna může být přerušovaná v průběhu několika dnů nebo může mít několik epizod během jednoho dne
• vzácně se může rychle krvácející vřed projevit krvácením z konečníku
• mohou být přítomny příznaky odpovídající anémii (např. únava, dušnost)
• náhlý nástup příznaků (zejména bolesti) může ukazovat na perforaci (proděravění) žaludku
• gastritida (zánět žaludku) nebo vředy vyvolané protizánětlivými léky a léky proti bolesti mohou být asymptomatické, zejména u starších pacientů

Mezi alarmující příznaky, které vyžadují okamžité odeslání k vyšetření gastroenterologem, patří následující:

• krvácení nebo anémie
• předčasné nasycení
• nevysvětlitelný úbytek hmotnosti
• postupující dysfagie (potíže s polykáním) nebo odynofagie (bolestivé polykání)
• opakované zvracení
• výskyt rakoviny trávicího traktu v rodině

Stavy, které mohou napodobovat žaludeční vřed:

• akutní cholangitida (zánět žlučových cest)
• akutní cholecystitida a žlučová kolika
• akutní koronární syndrom (infarkt myokardu)
• akutní nebo chronická gastritida
• divertikulitida
• oesophagitis (zánět jícnu)
• žlučové kameny
• gastroezofageální refluxní choroba
• zánětlivé onemocnění střev (Crohnova choroba)

Testování na Helicobacter pylori

Testování na infekci H. pylori je nezbytné u všech pacientů s peptickými vředy.

Endoskopické nebo invazivní testy na H. pylori zahrnují rychlý ureázový test, histopatologii a kultivaci. Rychlé ureázové testy jsou považovány za endoskopický diagnostický test volby.

Přítomnost H. pylori ve vzorcích žaludeční slizniční biopsie se zjišťuje testováním bakteriálního produktu ureázy. Fekální antigenní testy identifikují aktivní infekci H. pylori detekcí přítomnosti antigenů H. pylori ve stolici.

Tento test je přesnější než testování protilátek. Je levnější než dechové testy na močovinu.

Pokud je rychlý ureázový test negativní a přetrvává vysoké podezření na H. pylori (přítomnost duodenálního nebo žaludečního vředu), mělo by být provedeno histopatologické vyšetření odběrem vzorku ze žaludku. Toto vyšetření je často považováno za standardní kritérium pro diagnózu infekce H. pylori.

Protilátky (imunoglobulin G - IgG) proti H. pylori lze měřit v séru, plazmě nebo plné krvi. Tento test však není vhodný pro diagnostiku aktivní infekce. Protilátky zůstávají pozitivní po dlouhou dobu po infekci.

Endoskopie

Endoskopie horní části gastrointestinálního traktu je preferovanou diagnostickou metodou pro diagnostiku pacientů s podezřením na vředovou chorobu žaludku.

Je vysoce citlivá pro diagnostiku žaludečních a dvanáctníkových vředů, umožňuje biopsii a cytologické vyšetření v případě žaludečního vředu k odlišení benigního vředu od maligní léze. Umožňuje detekci infekce H. pylori pomocí biopsie.

Při endoskopii se žaludeční vředy jeví jako samostatné slizniční léze s vyvýšenou hladkou spodinou vředu, která je často vyplněna bělavým fibrinoidním exsudátem. Vředy bývají solitární a dobře ohraničené a mají obvykle průměr 0,5–2,5 cm.

Benigní vředy mají obvykle hladký, pravidelný, zaoblený okraj s plochou hladkou bází a okolní sliznicí.

Maligní vředy mají tendenci mít nepravidelné, shlukovité nebo převislé okraje. Vředová masa často vystupuje nad povrch ostatní sliznice. Záhyby obklopující kráter vředu jsou často uzlovité a nepravidelné.

Radiografické metody

U pacientů s akutním projevem může být při podezření na perforaci užitečný rentgenový snímek hrudníku ke zjištění volného vzduchu v dutině břišní.

Dvojkontrastní rentgenové vyšetření provedené zkušeným radiologem se může přiblížit diagnostické přesnosti endoskopie horní části trávicího traktu. Byla však do značné míry nahrazena diagnostickou endoskopií, pokud je k dispozici.

Radiografie horní části trávicího traktu není tak citlivá jako endoskopie pro diagnostiku malých vředů (< 0,5 cm).

Neumožňuje získat biopsii k vyloučení malignity v případě žaludečního vředu nebo k posouzení infekce H. pylori v případě gastroduodenálního vředu.

Angiografie

Angiografie může být nezbytná u pacientů s masivním krvácením z gastrointestinálního traktu, u kterých nelze provést endoskopii.

Aby angiografie mohla přesně identifikovat zdroj krvácení, je nutná rychlost krvácení 0,5 ml/min nebo vyšší.

Angiografie může zobrazit zdroj krvácení a může pomoci zajistit potřebnou terapii v podobě přímé injekce vasokonstrikčních látek.

Hladina gastrinu v séru

Při podezření na Zollingerův-Ellisonův syndrom by měla být v určitých případech stanovena hladina gastrinu v séru nalačno. Mezi takové případy patří:

• pacienti s mnohočetnými vředy
• vředy vyskytující se níže v duodenu
• silná rodinná anamnéza peptické vředové choroby
• peptický vřed spojený s průjmem, steatoreou nebo úbytkem hmotnosti
• peptický vřed nesouvisející s infekcí H. pylori nebo s užíváním nesteroidních protizánětlivých léků
• peptický vřed spojený s hyperkalcémií (zvýšená hladina vápníku v krvi) nebo ledvinovými kameny
• vřed rezistentní na léčbu
• recidivující vřed po operaci

Biopsie a histologické nálezy

Biopsie

Jediná biopsie poskytuje 70% přesnost v diagnostice karcinomu žaludku, ale 7 bioptických vzorků získaných z okrajů báze a vředu zvyšuje citlivost na 99 %.

Bylo prokázáno, že kartáčková cytologie zvyšuje výtěžnost biopsie. Tato metoda může být zvláště užitečná, pokud je u pacienta s krvácivým stavem problémem krvácení při odběru biopsie.

Histologické nálezy

Histologie žaludečního vředu závisí na jeho trvání. Povrch je pokryt hnilobnými a zánětlivými změnami. Pod touto zánětlivou infiltrací lze pozorovat aktivní zánět s bílými krvinkami a odumřelými tkáněmi.

Při hodnocení vzorků vředu jsou nejdůležitějším nálezem maligní buňky, které mohou být ve vředu přítomny.

Dieta při žaludečních vředech

Lékaři často doporučují lidem s žaludečními vředy kromě léků také změnu životního stylu a stravy, dokud nedojde k úplnému vyléčení.

Přestože v minulosti bylo pacientům doporučováno dodržovat nevýraznou dietu, současný výzkum tuto úpravu stravy jako prospěšnou nepotvrzuje.

Ačkoli kořeněná jídla některé lidi s vředy dráždí, lékaři nyní kladou větší důraz na stravu s vysokým obsahem vlákniny, bohatou na zeleninu a ovoce.

Současná dietní doporučení jsou nyní založena na výzkumu. Některé potraviny obsahovat složky, které bojují proti bakterii Helicobacter pylori, hlavní příčině vředů.

• Vláknina a vitamín A

Výzkumy ukazují, že strava s vysokým obsahem vlákniny snižuje riziko vzniku vředové choroby. Tuto souvislost vykazuje nerozpustná i rozpustná vláknina. Existuje silnější souvislost mezi stravou s vysokým obsahem rozpustné vlákniny a sníženým rizikem vzniku vředů.

Mezi potraviny s vysokým obsahem rozpustné vlákniny patří oves, psyllium, luštěniny, lněná semínka, ječmen, ořechy a některé druhy zeleniny a ovoce, jako jsou pomeranče, jablka a mrkev.

Výsledky studie, do které bylo zahrnuto 47 806 mužů, ukázaly, že strava bohatá na vitamín A ze všech zdrojů může snížit vznik vředů. Podobně působí strava s vysokým obsahem ovoce a zeleniny, pravděpodobně díky obsahu vlákniny.

Studie na zvířatech ukazují, že vitamín A zvyšuje produkci hlenu v trávicím traktu. Zhoršená obranyschopnost sliznice může umožnit vznik vředů. Proto může mít vitamín A ochranný účinek proti vzniku vředové choroby.

Mezi dobré zdroje vitamínu A patří játra, mrkev, brokolice, sladké brambory, kapusta, špenát a košťálová zelenina.

• Zelený čaj a potraviny bohaté na flavonoidy

Nový výzkum z Číny ukazuje potenciální ochranné účinky zeleného čaje a dalších potravin bohatých na flavonoidy proti chronické gastritidě, infekci H. pylori a rakovině žaludku. Tyto potraviny pravděpodobně zpomalují růst H. pylori.

Kromě toho jedna nedávná laboratorní studie zeleného, bílého, oolong a černého čaje ukázala, že tyto čaje zpomalují růst H. pylori. Zároveň nepoškozují prospěšné druhy bakterií, které se běžně vyskytují v žaludku, včetně L. acidophilus, L. plantarum a B. lungum.

Jednalo se však o studii in vitro. To znamená, že testování probíhalo přímo mezi čaji a bakteriemi v laboratoři. Nelze z něj vyvozovat přímé závěry o tom, co by se dělo mezi těmito dvěma látkami v lidském těle.

Příznivé účinky v laboratoři byly nejlepší, když se čaj louhoval celých pět minut.

Mezi potraviny bohaté na flavonoidy patří česnek, cibule a barevné ovoce a zelenina, jako jsou brusinky, jahody, borůvky, brokolice, mrkev a hrášek.

• Káva a alkohol

Káva s kofeinem i bez kofeinu může u jedinců s vředovou chorobou zvyšovat produkci kyseliny a zhoršovat příznaky. Alkoholické nápoje mohou narušit ochrannou výstelku podél trávicího traktu a vést k dalšímu zánětu a krvácení.

Aby se minimalizovaly příznaky, měli by se jedinci s vředovou chorobou vyhýbat kávě i alkoholu nebo je omezit.

• Koktejl s brusinkovou šťávou

Vypití pouhých dvou 250 ml šálků koktejlu s brusinkovou šťávou denně může snížit riziko přemnožení H. pylori v žaludku. V souvislosti s obavami z rezistence vůči antibiotikům je toto zjištění obzvláště významné. Brusinkové třísloviny blokují bakterie, aniž by je zabíjely.

Když se k likvidaci infekce používají antibiotika, bakterie mohou zmutovat a stát se vůči léčbě rezistentní. Brusinky buď nedovolí bakteriím se uchytit, nebo je odpuzují z těla, jakmile se uchytí. Zabraňují tak zánětu.

Koktejl s brusinkovou šťávou vám prospěje!

Důležitá je individuální snášenlivost potravin

Žádné důkazy nenasvědčují tomu, že by kořeněná nebo citrusová jídla měla vliv na vředovou chorobu, i když někteří jedinci uvádějí zhoršení příznaků po konzumaci těchto typů potravin.

Je důležité zjistit, co vám vyhovuje.

Můžete si všimnout, že se vaše příznaky po konzumaci určitých potravin zhoršují. Omezte tyto potraviny nebo se jim úplně vyhněte, abyste se cítili co nejlépe. Ujistěte se, že jste nevyloučili celou skupinu potravin.

Pokud trpíte vředovou chorobou, zaměřte se na stravu s vysokým obsahem vlákniny a bohatou na zeleninu, ovoce a celozrnné výrobky.

Snažte se každý den sníst minimálně sedm porcí zeleniny a ovoce a alespoň pět porcí celozrnných výrobků. Vybírejte si potraviny, které jsou dobrým zdrojem rozpustné vlákniny, vitamínu A a flavonoidů.

Zvažte zařazení čaje na seznam denních nápojů. Alkohol pijte s mírou, maximálně dva nápoje denně a maximálně devět nápojů týdně u žen (čtrnáct u mužů).

Lze peptickým vředům předcházet?

Peptickým vředům lze předcházet tím, že se vyhnete lékům a návykům, které narušují ochrannou bariéru žaludku a zvyšují sekreci žaludeční kyseliny. Patří mezi ně alkohol, kouření, aspirin, nesteroidní protizánětlivé léky a kofein.

Prevence infekce H. pylori spočívá ve vyhýbání se kontaminovaným potravinám a vodě a v dodržování přísných pravidel osobní hygieny. Důkladně si myjte ruce teplou vodou a mýdlem při každém použití toalety, výměně plenky a před a po přípravě jídla.

Pokud potřebujete úlevu od bolesti a protizánětlivý účinek aspirinu nebo NSAID, můžete snížit riziko vzniku vředů následujícími způsoby:

• vyzkoušejte jiné léky, takové, které jsou pro žaludek šetrnější (např. paracetamol)
• snížit dávku nebo počet užití léku
• poraďte se se svým lékařem o tom, jak se můžete chránit

Dodržování léčebných doporučení vašeho praktického lékaře může pomoci zabránit opakovanému výskytu vředů. To zahrnuje užívání všech léků podle předpisu, zejména pokud máte infekci H. pylori.