Tyreotoxikóza a tyreoiditida: Co to je a jaké jsou příčiny, příznaky?

Tyreotoxikóza je označení pro soubor klinických příznaků, které jsou důsledkem působení nadměrného množství hormonů štítné žlázy (při její nadměrné funkci) na tkáně lidského těla.

Hypertyreóza je patologický stav, kdy štítná žláza produkuje příliš mnoho svých hormonů, zejména tyroxinu.

Hypertyreóza způsobuje tzv. hypermetabolický syndrom, který se vyznačuje rychlým úbytkem hmotnosti a rychlým, nepravidelným srdečním tepem.

Co je hypertyreóza a tyreotoxikóza?

Hypertyreóza je stav způsobený nadměrnou činností štítné žlázy, která produkuje hormony štítné žlázy, a to trijodtyronin (T3) a tyroxin (T4).

Hypertyreóza: Proč se vyskytuje a jaké jsou její příznaky? + Hladiny hormonů

Tyreotoxikóza je soubor klinických příznaků, které jsou důsledkem působení nadměrného množství hormonů štítné žlázy na tkáně lidského těla.

Jak je štítná žláza regulována?

Činnost štítné žlázy je regulována hypofýzou a hypotalamem, a to hormonem zvaným thyreotropní hormon (TSH).

Tento hormon je produkován v hypotalamu a ukládán v adenohypofýze. Po jeho vylučování je štítná žláza stimulována k činnosti a produkci vlastních hormonů.

Hlavním produktem štítné žlázy je...

Hlavním produktem štítné žlázy je tyroxin. Tento hormon je ale pouze prekurzorem pro produkci trijodtyroninu. Tyto hormony se v krvi vážou na bílkoviny krevní plazmy.

Do buněk se dostávají pouze volné frakce označované zkratkou fT3 a fT4.

Kde všude se tyto hormony uplatňují?

Hormony štítné žlázy mají v těle mnoho důležitých rolí. Jejich účinky ovlivňují plod již v děloze a zejména při vývoji mozku, míchy a kostry.

Další účinky hormonů štítné žlázy:

• zrychlují srdeční tep a zvyšují puls
• udržují správnou funkci plic a dýchání
• podporují pohyb střev
• mají pozitivní vliv na tvorbu červených krvinek
• ovlivňují také další hormony, např. růstový hormon, pohlavní hormony, hormony nadledvin
• urychlují metabolismus cukrů a tuků
• stimulují obrat kostí
• udržují správnou funkci kosterního svalstva

Hyperaktivita a nadprodukce hormonů štítné žlázy může mít mnoho příčin.

Mezi nejčastější příčiny patří následující stavy:

• Gravesova-Basedowova choroba (60–85 % případů)
• Multinodulární struma (10–30 %)
• Jednoramenná struma – toxický adenom (2–10 %)
• Hypertyreóza vyvolaná léky (např. amiodaron, jód)
  • Při nadměrném užívání jódu pacientem – Thyrotoxicosis factitia,
• Tyreoiditida – zánět štítné žlázy (subakutní, hašitoxikóza)
• Hypertyreóza během těhotenství a po porodu (po porodu – postpartum)
• Iatrogenní – po léčbě nebo operaci
• Nadměrná sekrece TSH (např. nádor hypofýzy, rezistence na TSH)
• Ovariální struma
• Rakovina štítné žlázy

Gravesova-Basedowova choroba

Patří mezi nejčastější příčiny hypertyreózy.

Postihuje především ženy a 4 až 5krát častěji než muže, zejména mezi druhou a čtvrtou dekádou života.

Jedná se o autoimunitní onemocnění. V těle se tvoří autoprotilátky, které aktivují tyreotropinový receptor (receptor, na který se váže TSH). Když se taková autoprotilátka naváže na receptor TSH, štítná žláza je automaticky stimulována k produkci hormonů.

Hypofýza reaguje sníženou sekrecí svého hormonu TSH. Štítná žláza ale přesto produkuje vysoké množství hormonů, protože je stimulována autoprotilátkami.

Tyto autoprotilátky se vážou i na antigeny v jiných částech těla, například za očními bulvami, v podkoží holení, na rukou a nohou. Gravesova-Basedowova choroba má proto kromě tyreotoxikózy i další charakteristické příznaky, např. endokrinní orbitopatii, pretibiální myxedém nebo akropachii.

Kromě těchto příznaků převažuje difuzní struma – tedy výrazné zvětšení štítné žlázy.

Struma nodularis (nodulární struma)

Struma je termín označující nebolestivé zvětšení štítné žlázy nad objemovou normu.

Normální objem štítné žlázy je přibližně 18–22 ml.

Příčin zvětšení štítné žlázy je opět několik. U nodulární strumy se uvnitř orgánu tvoří uzlíky nebo bulky, nejčastěji vyplněné tekutinou.

Struma ovarii

Struma ovarii patří mezi velmi vzácná onemocnění. Je způsobena tzv. ektopickou tkání štítné žlázy, která se nachází ve vaječnících.

Jedná se o formu tzv. teratomu.

Teratom je nádor, který vznikl během embryonálního vývoje. Jak se vyvíjely tkáně všech orgánů a buňky migrovaly na svá správná místa, některé se "zatoulaly" na nesprávné místo a uhnízdily se tam.

Takto se do vaječníku dostala i tkáň štítné žlázy, která má plnou funkci štítné žlázy a může produkovat všechny hormony jako pravá štítná žláza.

Výsledkem dvojí produkce hormonů je hypertyreóza.

Hypertyreóza v těhotenství a po porodu

Během těhotenství je hypertyreóza zcela běžná a v mnoha případech neškodná.

Je způsobena účinkem "těhotenského hormonu" hCG (lidský choriový gonadotropin) na tkáň štítné žlázy během prvního trimestru. Výsledkem může být tzv. neautoimunitní těhotenská hypertyreóza, která je často doprovázena nadměrným zvracením.

Tento stav má tendenci časem spontánně odeznít a nevyžaduje léčbu.

Dalším častým jevem je poporodní tyreoiditida, tj. zánět štítné žlázy. Jedná se o autoimunitní onemocnění, při kterém se tvoří protilátky, které ničí tkáň štítné žlázy. Z rozpadlých buněk se vyplavují hormony, které způsobují tyreotoxikózu.

Toto onemocnění se projeví nejčastěji do půl roku od narození.

Nejprve je přítomna tyreotoxikóza, způsobená vyplavením hormonů. Asi ve 40 % případů přechází onemocnění (po 1–2 měsících) do dalšího stadia, a to hypotyreózy.

Hypotyreóza (snížená funkce štítné žlázy) je způsobena destrukcí tkáně a její absencí.

Projevuje se bolestí svalů a depresí.

Hormony štítné žlázy mají v těle mnoho funkcí a míst působení. Z tohoto důvodu způsobí vysoké hladiny hormonů štítné žlázy (tyreotoxikóza) bohatou škálu příznaků.

Soubor příznaků tyreotoxikózy se nazývá hypermetabolický syndrom a zahrnuje:

• Nezáměrný úbytek hmotnosti, úbytek hmotnosti pokračuje i po zvýšení energetického příjmu nebo při absenci cvičení
• Rychlá srdeční frekvence zvaná tachykardie (více než 100 tepů za minutu)
• Nepravidelný srdeční rytmus – arytmie, např. fibrilace
• Pocit bušení srdce – palpitace
• Zvýšený příjem potravy
• Nervozita, úzkost a podrážděnost
• Třes rukou a prstů
• Zvýšené pocení
• Nepravidelný menstruační cyklus
• Nesnášenlivost tepla
• Častý průjem
• Zvětšená štítná žláza
• Zvýšená únava
• Svalová slabost
• Obtížné usínání a časté probouzení
• Zhoršení kvality kůže
• Jemné, lámavé vlasy
• Lámavé nehty

U starších pacientů je běžná absence některých příznaků nebo mají mírnější průběh.

Gravesova oftalmopatie

Známým příznakem při tyreotoxikóze je takzvaná Gravesova oftalmopatie, která postihuje oči.

Riziko se zvyšuje u těch pacientů, kteří kouří.

Při Gravesově oftalmopatii jsou oční bulvy výrazně zvětšené a vypouklé. To je způsobeno otokem tkání a svalů za očima.

Mezi příznaky Gravesovy oftalmopatie patří:

• velké vypoulené oči
• suchost spojivek
• zarudnutí očí
• otoky
• nadměrné slzení
• pocit cizího tělesa v očích
• lehká bledost
• rozmazané nebo dvojité vidění
• omezená pohyblivost očí

Základem každé diagnózy je anamnéza a fyzikální vyšetření pacienta.

Při objektivním vyšetření si lékař může všimnout třesu prstů při ohnutí rukou, živých šlacho-kosticových reflexů, velkých lesklých očí nebo teplé zpocené kůže.

Při palpaci štítné žlázy na krku je štítná žláza zvětšená, při polykání může "poskakovat". Někdy je štítná žláza hrbolatá nebo bolestivá.

Dalším diagnostickým vyšetřením je EKG srdce, které může ukázat nepravidelný srdeční rytmus nebo zrychlenou srdeční frekvenci.

Krevní testy a hodnoty T3 + T4 + TSH v tabulce

Hladiny hormonů štítné žlázy se analyzují z odebraného vzorku krve.

Vysoké hladinytyroxinu (T4) a nízké hladiny TSH jsou známkou nadměrné činnosti štítné žlázy.

Hladina TSH je důležitá. Tento hormon vylučovaný z hypofýzy "vysílá" štítné žláze signál, aby produkovala více tyroxinu. Pokud je tyroxinu příliš mnoho, zpětnovazební smyčka sníží sekreci TSH.

Snížení TSH informuje štítnou žlázu, aby zpomalila produkci a sekreci tyroxinu.

Pokud je v krevních testech zjištěna vysoká hladina tyroxinu i vysoká hladina TSH, jedná se o centrální hypertyreózu.

Při centrální hypertyreóze je zpětnovazební kontrolní smyčka mezi štítnou žlázou a hypofýzou nefunkční.

Vysoké hladiny tyroxinu nezpůsobují snížení sekrece TSH, proto hypofýza produkuje velké množství TSH a štítná žláza velké množství tyroxinu.

Další krevní parametry, které podporují diagnózu hypertyreózy, jsou:

• vysoká hladina bilirubinu
• snížený počet neutrofilů
• snížený počet krevních destiček
• zvýšený kostní obrat
• zvýšené jaterní testy
• nízká hladina vápníku a parathormonu

V tabulce jsou uvedeny referenční hodnoty pro fT3 – volný trijodtyronin

V tabulce jsou uvedeny referenční hodnoty pro fT4 – volný tyroxin

V tabulce jsou uvedeny referenční hodnoty pro TSH – tyreoglobulin/tyreoidální stimulační hormon/tyreotropní hormon

Referenční hodnoty se mohou mírně lišit v závislosti na laboratoři.

Ultrazvuk štítné žlázy

Ultrazvuk je nejdostupnějším zobrazovacím vyšetřením štítné žlázy.

Výhodou je, že pacient není zatěžován radioaktivním nebo ionizujícím zářením. Používá se také k diferenciaci uzlinové strumy nebo k vyšetření lymfatických uzlin štítné žlázy, např. při podezření na onkologické onemocnění.

Vyšetření vychytávání radiojódu

Tento speciální test zjišťuje, kolik jódu je štítná žláza schopna přijmout.

Po užití malé tablety radioaktivního jódu (radiojódu) je štítná žláza sledována v intervalech čtyř, šesti nebo 24 hodin.

Vysoký příjem radioaktivního jódu je známkou hyperaktivní štítné žlázy a zvýšené produkce tyroxinu.

Pokud je zaznamenána hypertyreóza, ale test na příjem radiojódu je negativní, znamená to, že tyroxin, který je uložen ve štítné žláze, uniká do krevního oběhu. Může se tedy jednat o zánětlivé onemocnění štítné žlázy, tj. tyreoiditidu.

Průběh onemocnění závisí na vyvolávající příčině hypertyreózy a závažnosti příznaků.

Příznaky tyreotoxikózy jsou často velmi mírné a unikají oku lékaře.

V takových případech zůstává onemocnění léta nediagnostikováno. Je zjištěno až při dekompenzaci stavu, která může být i velmi akutní pod obrazem tyreotoxické krize.

Tyreotoxická krize je život ohrožující stav, který vyžaduje hospitalizaci pacienta s monitorováním životních funkcí na lůžku jednotky intenzivní péče.

Tyreotoxická krize

Tyreotoxická krize je život ohrožující stav, který nastává po vystupňování neléčené tyreotoxikózy, tj. hypertyreózy.

K dekompenzaci stavu často dochází při infekci, po náročném chirurgickém zákroku nebo úrazu. K tyreotoxické krizi může dojít také v případě, že pacient sám přestane užívat léky k léčbě hypertyreózy nebo užívá příliš mnoho přípravků obsahujících jód.

Mezi příznaky tyreotoxické krize patří:

• Vysoká horečka (> 40 °C nebo více)
• Změny psychiky a vědomí (delirium, halucinace, ospalost, křeče, kóma)
• Průjem
• Nevolnost, zvracení a bolesti břicha
• Zežloutnutí očního bělma a kůže
• Zrychlený puls
• Poruchy srdečního rytmu (fibrilace síní)
• Plicní edém

Pacient v tyreotoxické krizi musí být hospitalizován na jednotce intenzivní péče s monitorováním všech životních funkcí.

Léčbou první volby jsou tyreostatika, beta blokátory a kortikosteroidy. Důležitou součástí léčby je hydratace, podávání vitaminů nebo antibiotik.

V některých případech musí pacient podstoupit tyreoidektomii.